支氣管鏡診療新技術進展.ppt

1、支氣管鏡診療新技術進展,第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內科 金發(fā)光,一、概論,早在1897年Killian發(fā)明了硬直支氣管鏡成功取出右主支氣管異物。 1904年Jackson將硬直支氣管鏡應用于臨床。 缺點：可視范圍小，被檢查者痛苦，目前僅用于耳鼻喉科,1964年日本池田茂研制光導纖維支氣管鏡,（可曲性纖維光束支氣管鏡）。 優(yōu)點： 1、可視野范圍大，纖細柔軟，可彎曲。進入全部段支氣管； 2、亮度大，視野清晰； 3、操作簡單，容易掌握； 4、被檢查者痛苦小，易于接受； 5、細胞學和組織學陽性率高。,近年來，出現(xiàn)了第三代支氣管鏡系統(tǒng)電子支氣管鏡。 目前在檢查、診斷以及鏡下治療都得到廣泛應用。 為呼吸系統(tǒng)

2、疾病治療增加了一種新的手段。,二、支氣管鏡的發(fā)展簡介,（一）可曲性纖維光束支氣管鏡 （以奧林巴斯支氣管鏡為例） 1BF30型 外徑6.0 內徑2.2 60年代產品 BF40型 外徑5.9 內徑2.2 70年代產品 2BFP40型 外徑5.3 內徑2.2 目前常用 主要用于檢查，治療有困難，不便于吸引,3BFT40型 外徑6.0 內徑2.8mm BFXT40型 外徑6.2 內徑3.2mm 用于檢查和治療，主要用于鏡下各種治療，吸引極為方便。 4BF3C40型 較細型 外徑3.6mm 內徑1.2mm BFXP40型 極細型 外徑2.8mm 內徑1.2mm BFN20型 特細型 外徑2.2mm 無內

3、管道 嬰幼兒、支氣管末梢狹窄處，主要用于診斷。 5BF2T10型 外徑6.0mm，2.0與1.5mm雙管道 集治療、吸引、活檢于一體，但都不理想，臨床不常使用。,（二）支氣管電子內鏡系統(tǒng)BF240系列 特點： 高圖像質量使微細的構造變化明亮真實地再現(xiàn)； 易插入 插入部細型化，尖端硬質部大幅度縮短24mm；插入部采用了樹脂材料，操作可塑性提高； 易操作，操作部設計精良、小型化、重量輕、防滑設計，左手單獨操作； 鏡下實現(xiàn)了高頻電燒治療。,BF240支氣管電子內鏡系統(tǒng)型號 BF240 尖端部外徑5.9 內徑2.0 檢查治療；萬能規(guī)格支氣管電子內鏡； BFP240 尖端外徑5.3mm 內徑2.0 高超

4、插入性能的細型電子支氣管鏡； BF1T240 外徑6.0mm，內徑2.6mm；可以使用包括高頻電燒在內的廣泛的治療附件。,（三）熒光支氣管鏡 原理：利用正常組織和異常組織自動熒光來判斷病變的一種方法主要用于肺癌早期診斷。 1900年Wood 發(fā)現(xiàn)在100瓦水銀燈下組織可發(fā)生自身熒光 1933年Sutro觀察到水銀燈照射下乳癌發(fā)生粉紅色熒光、正常乳腺發(fā)生綠色熒光 1989年加拿大哥美哥倫比亞郡腫瘤研究所研制了熒光支氣管鏡、其原理：正常組織經(jīng)綠光支氣管鏡照射后，可見明亮熒光反應，而異常或有惡性細胞則產生較弱的自動熒光反應。,熒光技術利用正常組織、癌前病變、腫瘤三者自身熒光的差異，提供了一個發(fā)現(xiàn)早期

5、腫瘤的新方法，可以提高肺臟的癌前病變及原位癌的早期診斷。且在診斷第二位原發(fā)腫瘤、肺癌切除后邊緣腫瘤殘余、肺癌術后復發(fā)上也有優(yōu)勢。 熒光支氣管鏡可用于： 已診斷肺癌患者 可疑肺癌患者 肺癌術后復查 頸部鎖骨上淋巴結腫大 高危人群的普查,熒光支氣管鏡的局限性 只能檢查較大的支氣管，對中央型肺癌較為合適，而不適用于周圍型肺癌 靈敏度比普通支氣管鏡高，但有一定假陽性，特異性為3060% 只能診斷中、重度不典型增生和癌變，而對增生和化生無特異性,（四）超聲支氣管鏡研究階段，臨床未推廣 原理：常規(guī)超聲探頭不能插入氣道，而微型探頭可通過纖維支氣管鏡的活檢通道插入，通過超聲可觀察氣道外結構。 初步研究表明能觀

6、察到支氣管的解剖結構及縱膈結構，包括淋巴結、大血管和食管 識別淋巴結和縱隔，氣道的關系有助于經(jīng)氣管壁進行針吸活檢技術和胸部腫瘤的分期。,臨床用途 檢查支氣管管腔內較小腫瘤，其超聲圖像與組織學發(fā)現(xiàn)幾乎有100的相關性。 指導切除支氣管腔內較小的腫瘤 測定腫瘤侵犯的深度，累及周圍組織情況，尤其是能測定小于3mm大小淋巴結，大大提高經(jīng)支氣管穿刺活檢的準確性 支氣管內超聲將會成為重要的診斷工具和導航工具。,三、支氣管鏡新技術和臨床應用,（一）在診斷方面的應用 適應證 不明原因咯血、聲音嘶啞 不明原因的慢性咳嗽（結核、良惡性腫瘤、異物等） 不明原因的局限性哮鳴音 痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞,X胸片或CT

7、檢查異常者 診斷為肺癌、術后及化療后復查 胸部外傷，疑有氣管損傷者 疑有食管氣管瘺者 纖支鏡引導下選擇性支氣管造影,診斷方面的應用,對肺癌的診斷 中心型肺癌診斷：陽性率8595%，多次反復可達100 。對外周型肺癌的診斷，陽性率可達7085%，應是目前最保險和陽性率最高的檢查手段。 具體方法： 鏡下盲檢刷檢灌洗 用超細支氣管鏡盲檢刷檢灌洗 X光機透視下盲檢刷檢灌洗,診斷方面的應用,對彌漫性肺部疾病的診斷 病因復雜，病種廣泛，多達150余種，難以診斷，鏡下活檢，陽性率可高達50-80%，取材以右下肺基底段為首選部位，37塊為宜。,診斷方面的應用,對肺結核的診斷 肺部陰影經(jīng)各種檢查不能確診結核，但

8、又高度懷疑結核者，進行活檢刷檢灌洗,診斷方面的應用,（二）在治療方面的應用 第一 引導氣管插管 臨床上各種原因導致呼吸衰竭患者，搶救的關鍵在于快速建立人工氣道，保持呼吸道通暢，建立人工機械呼吸，喉鏡插管，損傷大，對抗性強，病人難以耐受，另外易致心跳呼吸驟停，采用纖支鏡引導氣管插管。,優(yōu)點： 纖支鏡曲度大，易彎曲，直視下進行，損傷小，速度快，35分鐘可完成； 可迅速清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止分泌物堵塞氣道； 可確定氣管插入的深度，防止單側通氣； 病人耐受性好。,引導氣管插管,具體的方法是： 昏迷患者直接插管，神志清晰者，咽喉部噴入1地卡因或2利多卡因麻醉，減少刺激和對抗。 選擇插管成

9、人為7.5-8.0mm，經(jīng)口插入。送入氣管，隆突上2-4cm處，氣囊充氣固定，同時盡快清除分泌物，退出氣管鏡，進行人工機械通氣。 近幾年來，我科成功為150余例病人進行了插管，無一例并發(fā)癥和呼吸心跳驟停。,引導氣管插管,第二 鉗取氣管和支氣管內異物 纖支鏡鉗取氣管、支氣管內異物是最好方法，病人易耐受并可到達左右支氣管及其分枝。 方法同纖支鏡檢，經(jīng)口進入為好，尋找異物清理異物周圍分泌物及肉芽腫收縮氣管粘膜、止血選擇合適異物鉗鉗出。,第三 鏡下對咯血的處理 以往咯血患者為纖支鏡檢的禁忌證 但現(xiàn)觀點認為應積極鏡檢和鏡下止血 有利于診斷 直視下尋找出血部位 出血原因 有助于治療，鏡下直接采取措施，局部

10、給藥或局部氣囊壓迫止血，?？墒盏捷^好的效果。,具體方法 局部注入04冰鹽水5ml，反復灌入，連續(xù)數(shù)次 局部注入1:2000腎上腺素12ml，或去甲腎上腺素24mg加生理鹽水510 ml。 注入5002000u的凝血酶 Kinoshita方法 先給凝血酶5001000u24ml液體溶解，再注入凝血酶原50100u/510ml溶解；,咯血的處理,注入生物蛋白膠（A溶液高濃度的纖維蛋白原和 因子，B溶液，凝血酶和鈣離子）二者混合時，產生類似外凝血過程的最后階段。 氣囊套管壓迫法 經(jīng)纖支鏡置Forgarty氣囊套管，（外徑1mm，頂端直徑414mm，充氣0.5-5ml），充氣堵塞壓迫出血部位，24h放

11、松，觀察、無出血拔管。,咯血的處理,鏡下止血注意事項 術前充分麻醉 術中操作要輕巧，以免引起咳嗽，出血加重 吸引負壓要達到700mmHg，以便迅速有效清理呼吸道內積血，防止窒息死亡。 要求用治療鏡，如BF1T40（內徑2.8mm）或BFXT40（內徑3.2mm）,咯血的處理,第四 清除呼吸道分泌物搶救危重病人 適應證 各種原因的昏迷病人，呼吸道分泌物不能排出，引起呼吸道梗阻，呼吸衰竭病人 氣管插管和氣管切開病人 呼吸道重癥感染和重癥肺膿腫病人 原理：進行分泌物沖洗，使通氣換氣功能得到明顯改善，低氧血癥和高碳酸血癥得到改善，同時，有利于引流通暢，有利于感染的控制。,第五 纖支鏡下局部給藥治療 適

12、應證 各種肺部感染、 如肺膿腫、支氣管擴張、慢支、肺炎等，全身用藥效果不佳時，可局部給藥，按藥物敏感性使用。 肺結核、尤其是支氣管內膜結核，全身抗結核效果不佳者，可考慮局部給藥 氣管、支氣管內腫瘤患者，可局部注入抗腫瘤藥物,第六 經(jīng)纖支鏡放置支架治療氣管、支氣管狹窄 適應證 晚期肺癌所致的氣管狹窄 縱隔及食管腫瘤造成管腔外壓性狹窄 支氣管內膜結核瘢痕造成的左、右主支氣管狹窄（左側多見） 氣管內轉移癌（以食道癌轉移最多見）。,氣管支架的特點 氣管支架為鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架、支架由鎳鈦合金屬絲編織成網(wǎng)狀，呈圓柱形。該支架具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性，同時具有記憶性和超彈性，在010(或冰水)環(huán)境

13、中支架為軟化狀態(tài)，在一定范圍內可改變形狀，易于放入6mm的置入器中。在環(huán)境溫度33以上將支架放出，可立即恢復到原來形狀，產生持續(xù)柔和的徑向擴張力，作用在氣管壁上，使狹窄部位通暢。,經(jīng)纖支鏡放置支架,支架在體溫下具有良好的超彈性，能隨正常的氣管蠕動而變形，使氣管既保持通暢又無不適感。 支架兩端圓滑，無尖角或毛刺，顯著減少對氣管壁的損傷。,經(jīng)纖支鏡放置支架,使用方法： 根據(jù)氣管、支氣管不同部位解剖特點和病變情況，選擇適當型號支架裝入置入器。注意長度、直徑和覆膜。 支架放置 常規(guī)纖支鏡檢并吸氧，經(jīng)口進入，有條件可接高頻呼吸機，觀察狹窄部位、形狀、長短、管道大小，置入導絲，導絲通過狹窄部位后留置導絲退

14、出纖支鏡，在導絲引導下插入置入器，到達氣管狹窄部位時，在X線監(jiān)視下將支架中部對準狹窄部位中段，然后快速后退外鞘管釋放支架，退出置入器和導絲。再經(jīng)纖支鏡檢查支架安裝部位是否準確、合適。 應注意釋放技巧，支架遠端只要稍超出狹窄部位，即迅速退出外鞘管，使整個支架同時撐開，可防止支架滑向遠端。,經(jīng)纖支鏡放置支架,典型病歷 患者，男，56歲，漢中人，食管癌術后半年逐漸出現(xiàn)進行性呼吸困難，胸部CT示氣管中段明顯狹窄，氣管鏡下所見隆突上3cm處有3.0cm長的外壓性狹窄，內徑約0.6cm。立即選用南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司的氣管支架NiTi記憶合金自擴張式氣管支架，規(guī)格1440mm，氣管鏡引導下置入，置入后患

15、者呼吸困難、喘憋、嗆咳癥狀立即緩解，自行下床，步入病房，觀察2日出院，術后3個月隨訪，無呼吸困難。,經(jīng)纖支鏡放置支架,第七 支氣管癌的冷凍療法 不能手術的中央型晚期肺癌，可經(jīng)纖維支氣管鏡進行冷凍治療。通過纖支鏡導入長70cm外徑2mm的可曲性冷凍探頭（其頂端溫度80），將冷凍探頭置于腫瘤表面或插入腫瘤，以液氮或氧化亞氮作為致冷源，將腫瘤冷卻至3070。在同一或鄰近區(qū)域作13次冷凍，持續(xù)1 min，整個過程1015 min，一般治療2次，間隔12周。,第八 經(jīng)纖支鏡微波治療 原理：微波為波長1mm-1m、頻率為300 MH2300 GH2的電磁波，作用于人體局部時，人體組織中的水等帶有極性分子在

16、微波作用下，發(fā)生劇烈的摩擦而產生熱量，按使用的功率和作用時間不同，可產生高達60120甚至更高的局部高溫，能使組織發(fā)生變性、凝固和壞死。天線由金屬材料制成，柔軟易彎曲，在纖支鏡直視下，利用微波的局部高溫作用，能充分發(fā)揮纖支鏡與微波兩者的特性，可用于呼吸系統(tǒng)各種疾病的治療。,適應證 腔內生長的支氣管肺癌、支氣管良性腫瘤、各種炎性肉芽腫病變及支氣管內膜結核等。 禁忌證 同纖支鏡檢，因時間長、心功不全、高血壓，心律失常及全身情況較差，明顯的 低氧血癥，PaO250mmHg者，凝血機制障礙者。,經(jīng)纖支鏡微波治療,方法： 麻醉同纖支鏡檢，用BF 1T 40型治療鏡，內徑2.8mm ，2利多卡因氣管內麻醉

17、，清理分泌物及血跡，尋找病灶，病灶局部麻醉并噴灑1:2000付腎素2ml，再插入微波天線，功率2075W微波頭接觸病灶表面進行輻射，每次68s，局部溫度可達120250之間，使腫瘤組織發(fā)生變性、凝固、壞死，甚至汽化，操作時應注意掌握微波頭，防止接觸正常的氣管粘膜，損害正常組織。另外防止壞死脫落，引起窒息，應及時清理。,經(jīng)纖支鏡微波治療,并發(fā)癥及預防： 出血 常見并發(fā)癥，治療前噴灑1:2000付腎素，壞死組織脫落，數(shù)天后防止咯血?？蛇M行鏡下止血，或必要時行介入栓塞止血。 支氣管壁穿孔 管壁浸潤腫瘤組織壞死脫落而引起，穿孔后支氣管可以與食管、縱隔、鄰近肺組織、支氣管等相通，形成氣管食管瘺、縱隔感染

18、等并發(fā)癥。 周圍正常組織損傷，功率大、時間長，輻射時未良好固定，輻射頭移動等引起，可以導致燒灼部位周圍和深部組織神經(jīng)、血管病變和不可逆的組織變性、壞死萎縮。,經(jīng)纖支鏡微波治療,第九 經(jīng)纖支鏡激光治療 激光應用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療始于20世紀80年代初期，由于其損傷小、治療效果好，在某些呼吸系統(tǒng)疾病治療中有突出的優(yōu)勢而成為現(xiàn)代呼吸病治療學中不可缺少的方法和手段。目前用于呼吸系統(tǒng)疾病的激光分為強激光和光動力學療法。其中以強激光經(jīng)纖支鏡治療常用。,原理： 強激光生物學效應主要包括熱作用、壓強作用、光化學作用和電磁場作用四種。其中，熱作用和壓強作用最為主要。當能量密度極高的激光照射生物組織時，生物組織

19、吸收光能轉變?yōu)闊崮埽稍趲缀撩肷踔粮痰臅r間內使局部組織溫度達2001000，造成生物組織收縮、脫水和凝固性壞死，甚至碳化或汽化。激光可在臨床上用于切割、分離、汽化、燒灼止血、凝固和封閉等。,經(jīng)纖支鏡激光治療,適應證 無統(tǒng)一的適應證，原則上支氣管鏡能到達，光纖容易對準，便于操作的氣道阻塞性病變均可采用激光治療，尤其是氣管隆突，兩側總支氣管、上葉和中葉開口處，右側中間支氣管，兩側較大的下葉支氣管等部位的病變，易于操作，適宜激光治療。肺癌、低度惡性腫瘤（類癌及腺樣囊癌等）、良性腫瘤、肉芽腫病變（結核性肉芽腫、異物性肉芽腫）、支氣管淀粉樣變等。,經(jīng)纖支鏡激光治療,方法： 目前用于纖支鏡治療的主要為N

20、d-YAG激光和鈥激光，其組織穿透性強，能直接汽化或凝固病變組織，有效率可達80。插鏡后，首先觀察腫瘤大小、位置及表面情況，吸出分泌物及表面壞死組織，然后經(jīng)活檢孔插入光導纖維，頭伸出1cm，對準照射部位，一般距離25mm，腳踏起動激光源開光，每次13s，激光輸出功率2540W，根據(jù)腫瘤大小，每次照射時間430min.一次未徹底完成者，57d再重新照射。,經(jīng)纖支鏡激光治療,并發(fā)癥及預防 穿孔出血擊穿管壁或一次照射時間過長導致大量周圍組織壞死，穿孔出血，死亡率為0.42.5%。為最嚴重并發(fā)癥，治療中應避免大功率（80W），較大病灶，分次進行，光纖只準接近病灶、不準接近管壁。 氣道阻塞加重，局部水腫

21、，壞死脫落阻塞，出血等均可造成狹窄加重。 感染，引流不暢，插入纖支鏡易導致感染，抗生素預防。 光纖折斷，損傷氣管鏡，操作時吸O2，防止氣管鏡內燃燒。,經(jīng)纖支鏡激光治療,第十 經(jīng)纖支鏡行高頻電刀治療 纖支鏡下采取高頻電燒改變了支氣管內鏡的醫(yī)療領域，用大內徑的纖支鏡，如BF 1T40和電子鏡1T240，其適應證同激光治療，對于支氣管部位發(fā)病率較高的惡性腫瘤就可發(fā)揮高頻電燒顯著的凝固能力，實現(xiàn)安全的電燒治療，并且同激光相比產生煙霧少，減少咳嗽的優(yōu)點。 目前常用Olympus生產的PSD20型高頻電刀，主要輸出方式 割切 疑固，還配有4種混合方式，有較好的止血效果。,方法： 同常規(guī)支氣管鏡，在右側肩岬

22、下或右小腿下放置用生理鹽水浸泡沙布包裹的電極板。插鏡后，吸出分泌物，完全暴露腫瘤，插入電刀，伸出0.51cm，根據(jù)腫瘤形態(tài)不同，選擇不同的電燒附件。按需要踩踏“電刀”或“電凝”開關，兩者選擇其一。功率選用3050W，直視下對腫瘤進行燒灼、切割，再用活檢鉗或異物鉗取出碎塊或切割下的瘤塊。 其并發(fā)癥有縱隔氣腫、氣胸、氣管食管瘺、出血等。,高頻電刀治療,第十一 經(jīng)纖支鏡進行氬等離子器（APC）治療 原理：APC探頭內的電極被氬氣所包圍，通電后的電壓可使氬氣發(fā)生電離，從而在高頻電極與組織表面之間產生等離子束。等離子束可傳導高頻電流使組織表面發(fā)生凝固。根據(jù)物理學原理，等離子束可以自動從已凝固組織流向尚未

23、充分凝固或正在出血的組織。因此可自動限制可凝深度，產生效果均一的凝固。,氬等離子器（APC）治療,目前使用的器械 APC300與ICC350配套使用可以滿足纖支鏡下的使用 ICC 350噴射電凝3060瓦 當電極插入APC 300后，氬氣流量會自動調節(jié)至最佳值，也可視情況進行單獨調整。如果使用1.5mm直徑電極時，一般用氬氣流量為0.30.5L/min，使用2.3mm直徑電極時，氬氣流量用1.02.0L/min.,適應證 良性腫瘤 乳頭狀瘤、氣管肉芽腫、 息肉、脂肪瘤、血管瘤等。 解除惡性腫瘤所致的呼吸道狹窄 放置支架后向內或向外生長的肉芽組織 瘢痕狹窄，支氣管內膜結核,氬等離子器（APC）治療,特點 即使大面積病變也可進行快速有效凝固 自動限制穿透深度，不會損傷軟骨組織 穿孔的可能性極小 無碳化和汽化現(xiàn)象，無吸入污染物的危險 極少產生煙霧，確保視野清晰 非接觸性電凝技術 無電極粘附現(xiàn)象 不損傷支架 操作方便自如 手術時間短，并發(fā)癥少。,氬等離子器（APC）治療,第十二 經(jīng)纖支鏡進行支氣管肺泡灌洗治療 支氣管肺泡灌洗（BAL）可用于治療肺泡蛋白沉積癥、肺含鐵血