膽道疾病介入治療.ppt

1、介入治療惡性梗阻性黃疸,廣東省中醫(yī)院血管介入科 常鋼,概況：,惡性梗阻性黃疸是由各種惡性腫瘤引起的不同部位的膽管狹窄或閉塞，常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌和肝原發(fā)、轉移癌等,大部分惡性梗阻性黃疸在確診時已為不能切除的晚期腫瘤，手術切除率較低。有20左右患者只能做姑息手術，而且有一定的并發(fā)癥及死亡率。,惡性梗阻性黃疸如不及時治療將短期內出現(xiàn)肝功衰竭或肝腎綜合征而死亡。,膽道引流,PTC 和PTCD,PTC Percutaneous transhepatic cholaniography PTCD percutaneous transhepatic cholangio drainage,

2、歷史,簡單的PTC 1921年Burkhardt和Muller用細針直接穿刺造影 簡單的PTCD 1966年Seldinger用細的套管針穿刺造影和外引流減壓 成熟的PTCD 70年代，開始用外引流管 80年代，開始內引流和支架,PTCD作用,術前減壓 膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術 如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎,PTCD作用,永久性姑息性引流 膽道梗阻不能手術，用PTCD作永久性引流以達到減輕癥狀延長生命效果 如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄,PTCD適應癥,膽道狹窄和梗阻 膽汁不能

3、排出，引起黃疸 膽道感染，必須及時引出 以上不能立即手術或不能承受手術者,PTCD方式,外引流 內外聯(lián)合引流 內引流 內涵管 金屬內支架,膽道外引流,1、梗阻嚴重 導管不能通過狹窄段 2、膽汁全部引出體外,內外聯(lián)合引流,導管通過狹窄段 膽汁部分引出體外 部分引入十二指腸,引流袋,外引流和內外引流都需要接引流袋,PTCD操作過程,PTCD操作過程1,1、穿刺2、確認穿刺到膽道,PTCD操作過程2,3、通過穿刺針進導絲4、導絲通過狹窄段到十二指腸,PTCD操作過程3,5、用擴張管通過導絲逐級擴張6、通過導絲引入引流管7、固定引流管8、取出導絲,引流管,內涵管,膽道外引流及內外引流過程,PTCD操作

4、幾點體會,PTCD操作體會選用合適的膽道微穿刺套裝“定點”穿刺法,由于攜帶外引流管、引流袋，以及引流管易脫落、易造成膽道感染等缺點，目前膽道引流術多用于膽道支架置入術前膽道減壓及患者經(jīng)濟條件所限時的姑息治療。,目前解除惡性梗阻性黃疸最常用的非手術治療手段為膽道引流術及膽道支架置入術。,膽總管梗阻：直形支架 肝門梗阻：雙支架，T型支架或再造膽道 肝內膽管梗阻：直形支架或再造膽道 膽總管下端梗阻：防返流支架,膽道支架置入優(yōu)點：,成功率高 內引流膽汁進入腸道不引起電解質紊亂 減黃效果肯定 創(chuàng)傷小 膽道引流通暢不易造成肝及膽道感染 支架對膽道壁的持續(xù)壓力，不易出現(xiàn)支架移位及脫落 不影響膽管分支的引流，

5、接近生理結構的膽道。,支架置入后再狹窄：,膽道支架對腫瘤本身的發(fā)展無任何治療作用，對于不同的惡性梗阻性黃疸患者介入術后一般放置幾個月后開始出現(xiàn)支架再狹窄。,病因學上研究表明造成支架再狹窄的原因有腫瘤生長、組織反應增生和膽泥形成等因素，其中大多數(shù)由腫瘤生長通過支架網(wǎng)眼或超過支架邊緣引起，,由此可見腫瘤生長是造成支架堵塞、黃疸復發(fā)的主要原因。因此在支架置放的同時如何積極控制腫瘤生長成為提高療效的關鍵問題。,延長通暢時間方法： 覆膜支架,膽道腔內放射治療概況：,1981年Flether等首先報道了3例接受PTCD術的惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)引流管置入192Ir的方法，控制腫瘤向膽管腔內生長。,膽道碘

6、125粒子置入,碘125粒子概況：,碘125是近年來研制出的新的微型低劑量率粒子源。 碘125粒子呈圓柱狀，長4.5 mm、圓柱直徑0.8 mm。 有效照射半徑為1520 mm之間、其半衰期為5943 d，能量為27.4KeV X 射線及355 KeVr射線.,碘125粒子生物學特性：,低劑量率、持續(xù)性照射。 對常規(guī)外照射不能殺傷的腫瘤干細胞，經(jīng)過足夠的劑量和足夠的半衰期，能使腫瘤細胞全部失去繁殖能力，對腫瘤產(chǎn)生持續(xù)，強大的殺滅作用從而達到較徹底的治療效果。 延長照射時間以及減少劑量率，可使正常組織的損傷明顯減少，而對腫瘤細胞殺傷沒有影響。,靶區(qū)內劑量很高，而周圍正常組織由于射線迅速衰減而很低。 低劑量率照射時，同時釋放低能軟X射線，具有增加相對生物效應的作用。 射線具有破壞腫瘤細胞核DNA雙鏈，使腫瘤失去增殖能力。,臨床觀察：,我科已對計10例惡性梗阻性黃疸患者行膽道支架置入碘125粒子置入術。 隨訪近3個月，除2例患者因腫瘤晚期呼吸循環(huán)衰竭死亡外，余均未出現(xiàn)明顯與粒子有關的并發(fā)癥，復查膽紅素未見增高，粒子及支架未見移位。,膽道造影引流