大咯血的治療

1、大咯血的治療,徐翠萍,概 念,咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經口腔咯出。 大咯血：24h咯血量500ml以上或一次咯血100-500ml為大咯血（第八版診斷學）。,病因,大咯血主要見于空洞性肺結核、支氣管擴張和慢性肺膿腫，支氣管肺癌少有大咯血。 90%以上來源于支氣管動脈。,危害,大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次為失血性休克。 體健者大咯血窒息死亡率在3050，體弱者、老年、原有基礎性疾病者，窒息死亡率達70，特別是肺功能差的患者，死亡率達80以上。 健側臥位、坐位發(fā)生大咯血時死亡率明顯高于患側臥位、平臥位。,危害,咯血窒息原因常見有： 大量咯血阻塞呼吸道； 病人體弱咳嗽無

2、力或咳嗽反射功能下降，無力將血液咯出； 病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。,危害,少數(shù)患者大咯血原因為大血管破裂如肺動脈、主動脈等，破裂的血管與氣道相通，一旦發(fā)生，幾乎全部死亡，與搶救措施無關，稱為致死性大咯血。,癥狀,大咯血時血液從口、鼻涌出，肺部聽診出血側可聞及痰鳴音或大水泡音。 若病人咯血后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或張口瞠目、面色蒼白、唇甲發(fā)紺、冷汗淋漓等表現(xiàn)時需警惕發(fā)生大咯血窒息。,治療目的,制止出血； 預防氣道阻塞； 維持患者的生命體征。,一般治療,體位：平臥位或患側臥位，利于健側通氣，禁健側臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對側支氣管。 絕對臥床休息，盡可能減少一

3、些不必要的搬動，冬天遠離暖氣片、空調等。 氧療。 解除患者緊張情緒，鼓勵其盡量將血咯出，病人精神過度緊張時可少量應用鎮(zhèn)靜劑如地西泮。 對頻發(fā)或劇烈咳嗽者可用緩止咳藥，禁用嗎啡、哌替啶；對老年、體弱、COPD、肺功能中度以上減退者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導致窒息。 保持大便通暢，大便時禁用力或屏氣，必要時用潤滑劑或緩瀉劑。,止血藥物,大咯血時針對不同止血藥物的作用機制選擇聯(lián)合應用35種藥物,止血藥物垂體后葉素,機制：含縮宮素和加壓素，可收縮肺小血管，減少肺血流量、降低肺循環(huán)壓力，利于肺血管破裂處血凝塊形成。 應用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液靜推（1015min），續(xù)10

4、U于250ml液體中以2U/h維持；每日量控制在3050U以下。 注意事項：孕婦、心衰、高血壓、冠心病、肺心病者慎用或禁用；出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用，減慢給藥速度多可好轉。,止血藥物作用于血小板,酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和黏附性；每日劑量不超過3g，靜脈和肌注均可。 立止血：促進出血部位血小板聚集，有垂體后葉素禁忌癥者可選用，肌注1ku每日12次，一日劑量不超過8KU，3天為1療程。,止血藥物-改善凝血功能,氨甲環(huán)酸： 能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，抑制纖維蛋白溶解，達到止血目的。 靜脈應用，每日用量不宜超過1g。,止血藥物改善血管通透性,

5、卡絡磺鈉：能降低毛細血管的通透性，增加毛細血管斷裂端的回縮作用，常用于毛細血管通透性增加而產生的出血。 安絡血、維生素C等：降低毛細血管通透性，增加毛細血管抵抗力,止血藥物血管擴張劑,原理：通過擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓；同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內血液分流到四肢及內臟循環(huán)當中，使肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達到止血目的。 適應癥：對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。,止血藥物-血管擴張劑,酚妥拉明：受體阻滯劑，一般用量為1020mg+5%葡萄糖液250500ml，ivgtt，qd，連用57 d，有效率在80%左右，副作用少，用藥期間應臥床休

6、息，防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生。血容量不足者，在補足血容量的基礎上應用。,止血藥物-血管擴張劑,普魯卡因：50mg+25%葡萄糖液2040m1，靜脈注射，46h；或300500mg+5%葡萄糖液500ml，ivgtt，qd。首次應用者應皮試。 阿托品、山莨菪堿：阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對大咯血病人亦有較好的止血效果。,內鏡止血,適應癥：對藥物治療效果不佳的頑固性大咯血者，應及時進行支氣管鏡檢查。 目的：明確出血部位；清除氣道內的陳血；配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進行有效地止血。 注意事項：操作時給予高流量吸氧；自鼻進入，咽喉部不用局麻；先吸凈氣道、健側支

7、氣管積血后進入出血的支氣管。,內鏡止血,局部用藥：凝血酶200或500，涂于出血灶；0.1腎上腺素0.30.5ml對準出血灶滴入。 氣囊導管止血：大咯血的出血灶多位于支氣管管壁，用支氣管鏡將Fogarty氣囊導管送入出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引，同時可防止因出血過多導致的血液溢入健肺，有效保護了健肺的氣體交換功能。,內鏡止血,冷鹽水灌洗：4冷鹽水500ml或加腎上腺素mg，一次注入50100ml，保留分鐘后抽回，應用時注意給氧，勿使血氧飽和度過低。,選擇性支氣管動脈栓塞術,理論基礎：肺受支氣管動脈和肺動脈雙重供血，兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道，,當支氣管動脈栓塞

8、后，一般不會引起支氣管與肺組織的壞死。 適應癥：病變范圍廣泛或心肺功能不能耐受手術者;肺切除術后又有大咯血者;診斷不明確需及時止血者;無條件實施急癥手術的大咯血患者 方法：多由股動脈穿刺介入，出血的支氣管動脈注入造影劑后可見“冒煙征”，使用明膠海綿或聚乙烯醇等栓塞。,肺切除術,內科保守治療無效，仍有危及生命的大咯血患者可考慮手術，徹底消除出血源。 適應癥：病灶位于一側或一葉，余肺功能可以代償者；反復大咯血有窒息或休克可能者。 禁忌癥：病灶范圍廣泛或肺癌已轉移；全身情況差，不能耐受手術者；雙側廣泛出血或不能明確出血部位者；非肺源性原因出血者。 手術時機：咯血間歇期為好。,抗休克,盡快補充血容量為最主要的措施。 立即配血，有輸血指征(脈搏110次/min，紅細胞31012/L,血紅蛋白70g/L,收縮壓90mmHg)時可以輸血。 輸血之前可先輸入生理鹽水、右旋糖酐或其它血漿代用品。,窒息的搶救,迅速將病人抱起，頭朝下，上身與床沿成4590角。助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道彎曲。拍擊病人背部，盡可能