早期消化道腫瘤的內鏡下診斷及治療PPT幻燈片.ppt

1、早期胃癌的內鏡下診斷及治療,陜西省人民醫(yī)院 消化內二科,1,三個E,ERCP EUS ESD,2,3,4,5,中國早期結直腸癌及癌前病變的篩查及診治共識，中國實用內科雜志，2015-3,6,檢查前準備,消泡劑：西甲硅油、二甲硅油 粘液消除劑：鏈酶蛋白酶 染色劑：靛胭脂、美蘭、龍膽紫、盧戈氏碘液 止血：腎上腺素噴灑液的配置 腸鏡檢查前：藥物的選擇、服用的時間,7,腸鏡檢查前準備,8,背景,胃癌一直是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一。 其起病隱匿，癥狀不典型。 檢查率低（中國日本比較：1：10）。 診斷率低。,9,早期胃癌診斷率,背景,VS,2005年：15% 1990：10 % 1975：

2、5%,2005年70.0% 1990：43.4% 1975：20.9%,VS,VS,2005年55.0% 1990：43.0% 1975：28.1%,我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，應當加強早期診斷、治療,10,我們面臨的困境,如何提高胃癌的早期診斷,？,11,早期胃癌的定義和分型,病變局限于胃壁的粘膜層及粘膜下層，不論其浸潤范圍大小，單發(fā)或多發(fā)及有無淋巴結轉移。 粘膜內癌：僅限于粘膜層。 粘膜下層癌：已侵及粘膜下層。 多發(fā)癌：有二個以上癌灶。 小胃癌：直徑小于1.0cm。 微小胃癌：直徑小于0.5cm。,12,中晚期胃癌,進展期胃癌，是指病變深度已超越粘膜下層者。,13,形態(tài)與病理診斷分型

3、,2002年巴黎會議，巴黎共識將所有胃癌分為六型。,14,胃癌Borrmann分型,在傳統(tǒng)的Borrmann型的基礎上，增加O型胃癌即早期胃癌和5型胃癌。“O”，指屬淺表型胃癌。V型胃癌則為無法分類的胃癌。,15,胃早癌內鏡下分型,16,分型,隆起型：（0-）:病變直徑多在2cm以上，呈不規(guī)則狀或息肉狀隆起，寬基無蒂息肉，隆起的高度超過5mm,表面不平呈結節(jié)狀，邊界清楚可見。該型少見，約占15%。,17,分型, 平坦型：（0-）：病變較平坦，可稍隆起或凹陷，常為較平坦的斑塊或糜爛，色澤變化不大，邊界常不清楚。此型最常見，約占75%，可分為三個亞型， 即a型（淺表隆起型）：病變粘膜稍高出粘膜，隆

4、起高度不超過5mm，面積小，表面平整； b型（淺表平坦型）：病變與粘膜等平，但表面粗糙呈細顆粒狀： c型（淺表凹陷型）：為最常見的亞型，淺洼病變底面粗糙不平，可見聚合粘膜皺襞的中斷或融合。,18,分型, 凹陷型（0-）：有明顯粘膜潰爛，凹陷比c型深，但不超過粘膜下層，病變不規(guī)則，表面常有出血和污穢滲出物覆蓋，邊緣?？梢娬衬ぐ欞胖袛?、融合或變性成杵狀。此型約占10%。,19,分型,相互并存，形成各種混合型。,20,早期胃癌內鏡下的診斷方法,21,常規(guī)要求,良好的祛泡和必要的沖洗。二甲基硅油、西甲硅油。 正確位置描述。 尤其注意容易遺漏病變的位置：胃體皺襞、賁門小彎側、胃底粘液湖、胃角體側。 粘膜

5、表面病變、粘膜下腫瘤、腔外壓迫病變。 “皮革胃”，在全胃未明顯攣縮時常容易漏診。,22,胃鏡取圖要求,23,Lessor curvature,Posterior wall,Anterior wall,Greater curvature,24,染色內鏡,診斷方法（一）,25,染色內鏡,指應用特殊的染色劑對消化道粘膜染色觀察病變的一種內鏡下診斷方法。 如能結合新型放大電子胃鏡，可進一步觀察消化道粘膜的隱窩、腺管開口的形態(tài)、粘膜下血管的分布，對早期粘膜病變的診斷效果優(yōu)于普通胃鏡，從而提高早期癌及癌前病變的診斷準確率。,26,主要染色劑：靛胭脂、亞甲藍（美蘭）、醋酸、腎上腺素，必要時混合使用,胃角：靛

6、胭脂染色,胃竇：亞甲藍染色,色素染色內鏡,27,電子染色內鏡,診斷方法（二）,28,電子染色內鏡,FICE,NBI,29,放大內鏡,診斷方法（三）,30,放大內鏡（ME）,胃早癌 （放大結合NBI）,正常胃,異常1,異常2,異常3,A.普通胃鏡 B.NBI C.NBI放大40倍 D.病理：早期粘膜腺癌,31,NBI放大內鏡的意義,靶向活檢，提高活檢陽性率。 NBI放大下直接診斷，部分可取代病理診斷,32,NBI+ME簡介,33,NBI：Narrow Band Imaging,34,NBI原理,可提高內鏡成像對比度，清晰顯示黏膜表淺的微血管形態(tài)和微細表面結構，其原因有四點： 黏膜內吸收可見光的主

7、要物質是血紅蛋白，其對波長415nm藍光和540nm綠光的吸收最為明顯，因此，NBI下血管呈現深色，對比度強。 這兩種光的波長較短，對黏膜穿透力弱，在黏膜表面和淺層被反射，可顯示淺層微血管結構。 光線在黏膜上皮表面被強反射，能夠更好地顯示黏膜的表面形態(tài)。 窄譜光源有助于提高圖像對比度。,35,NBI+ME,由于NBI是采用窄譜光源，故視野很暗。 將NBI和ME結合，才能顯示胃黏膜的表面形態(tài)結構和微血管形態(tài)，有助于發(fā)現異常黏膜病變。 單純應用NBI優(yōu)勢不大。,36,NBI+ME下的胃黏膜結構,上皮下微血管結構（MV）：上皮下毛細血管網、集合小靜脈和病理微血管 黏膜表面微形態(tài)結構（MS）：腺管邊緣

8、上皮、腺管開口、中間部分，此外還有亮藍嵴（LBC）和白色不透光物質（ WOS ）。,37,NBI+ME下正常胃黏膜形態(tài)結構,胃體型黏膜,胃竇型黏膜,38,WOS：腺瘤、高級別瘤變的鑒別,腺瘤,早癌,39,LBC的意義,40,41,42,43,實例：胃底后壁近小彎早癌,44,超聲內鏡,診斷方法（四）,45,超聲內鏡的意義,進一步診斷手段。 判斷腫瘤侵犯深度，鑒別是早期癌還是進展期癌。 決定治療手段（ESD、EMR、外科切除）,46,超聲內鏡,EUS可以清楚地顯示消化道管壁的五層回聲結構，可以鑒別病變來源于粘膜層、粘膜下層，還是壁外壓迫，以及有無淋巴結浸潤，準確率可達95%以上。,47,超聲內鏡探

9、頭,超聲微探頭,直接貼近病灶進行超聲檢查,通過鉗道對病灶進行超聲檢查,超聲內鏡按形式分類,48,超聲內鏡下胃壁的五層結構,m: mucosa粘膜 mm: muscularis mucosae 粘膜肌層 sm: submucosa粘膜下層 mp: muscularis propria固有肌層 s: serosa漿膜層（食道時是外膜層）,49,更簡便地利用超聲波檢查 從內鏡鉗道口進入，好比使用診療附件的感覚 通過注水三通能邊操作邊注水,小探頭超聲內鏡,50,EUS掃描,診斷為局限于粘膜層的早期胃癌，粘膜下層完整，行ESD切除。術后病理同術前診斷,51,自發(fā)熒光成像,診斷方法（五）,52,共聚焦激光

10、顯微內鏡,診斷方法（六）,53,早期胃癌的治療方法,54,早期胃癌的治療方法（一）,EMR（胃鏡下粘膜切除術）,55,胃早癌EMR適應癥,高分化或中分化腺癌，、a、b、型病變，直徑2cm; c型病變，直徑1cm并且無潰瘍或疤痕。 胃部病變推薦的EMR相對適應癥： 高分化粘膜癌，直徑3cm，無潰瘍或疤痕形成； 高分化癌，直徑2cm，伴潰瘍或潰瘍疤痕； 低分化癌，直徑1cm； 粘膜下層癌，直徑2cm,沒有潰瘍或潰瘍疤痕。 EMR方法：透明帽法、套扎器法，分片切除法。,56,57,早期胃癌的治療方法（二）,ESD（胃鏡下粘膜剝離術）,58,ESD適應癥,現在ESD主要應用于以下消化道病變的治療: 消化 道巨大平坦息肉。直徑2 cm息肉一般采用內鏡私膜切除術(EMR)切除;直徑)2 cm息肉推薦ESD治療，1次完整切除病變。 早期癌。根據術者經驗，結合染色內鏡、放大內鏡、超聲內鏡檢查，確定早期癌的浸潤范圍和深度，局限于勃膜層和沒有淋巴結轉移的薪膜下層早期癌， EsD治療可以達到外科手術同樣的根治效果。 粘膜下腫瘤。超聲內鏡檢查確定來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤，通過ESD治療可以完整剝離病變;對于來源于固有肌層的腫瘤。,59