護(hù)理診斷和措施

1、護(hù)理診斷和措施及效果評(píng)價(jià),一、護(hù)理診斷：心出量減少與心泵功能降低有關(guān) 護(hù)理措施：24h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、瞳孔、意識(shí)、皮膚溫度、有無(wú)出血 傾向。記錄24h生命體征及出入量。 效果評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，尿量正常，但仍有心衰的可能。 二、護(hù)理診斷：組織灌注量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān) 護(hù)理措施：1.連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、尿量等的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量。 2.遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確使用各種藥物，并注意觀察療效及不良反應(yīng)，控制輸 液速度。應(yīng)用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從低容度，慢速度的開(kāi)始，并防止藥 液 外滲。 效果評(píng)價(jià)：體液平衡，各循環(huán)逐漸改善。,三、護(hù)理診斷:不能維持自主呼吸與鎮(zhèn)靜藥使用有關(guān) 護(hù)理措施：1. 密切觀察患

2、者呼吸潮氣量、分鐘通氣量。定時(shí)監(jiān)測(cè)氧分壓與二氧化碳分壓。 2.長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜期間實(shí)施喚醒計(jì)劃 觀察患者的意識(shí) 3.保持呼吸道通暢，按需吸痰 效果評(píng)價(jià) ：鎮(zhèn)靜劑使用中 持續(xù)機(jī)械通氣 四、護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)與各種導(dǎo)管留置有關(guān) 護(hù)理措施: 1.做好各種導(dǎo)管的標(biāo)示清晰，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 2.注意導(dǎo)管各連接處有無(wú)松動(dòng)、脫開(kāi)及血液返流等情況出現(xiàn)。 各接口緊密銜接。妥善固定有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管并保持其通暢。 效果評(píng)價(jià)：各導(dǎo)管在位通暢 暫無(wú)感染的發(fā)生,五、護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與臥床，IABP治療移動(dòng)減少有關(guān) 護(hù)理措施 ：做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。保持皮膚的完整性，定時(shí)翻身。但要注意右側(cè)下肢制動(dòng) 效果評(píng)價(jià) ： 患者右側(cè)臀部近臀裂處形成33cm二度壓瘡 現(xiàn)予銀離子應(yīng)用泡沫貼減壓 六、護(hù)理診斷 ：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與不能進(jìn)食胃出血有關(guān) 護(hù)理措施 ：1.嚴(yán)格記錄出入量，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 2.按醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 效果評(píng)價(jià) ：可以提供機(jī)體所需的能量供應(yīng),七、護(hù)理診斷 ：潛在并發(fā)癥心跳呼吸驟停出血墜積性肺炎心律失常血栓動(dòng) 脈破裂 護(hù)理措施：1. 做好床邊交接班。班班調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)等的報(bào)警線 2.