《膽道外科護(hù)理》PPT課件.ppt

1、膽道外科護(hù)理,2,膽道解剖生理,3,膽管系統(tǒng),左右肝管:左肝管長1.5cm，右肝管長1cm，直徑均為0.3cm。 肝總管:長約35cm ,直徑約為0.40.6cm，來自肝葉(段)的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，即副肝管。術(shù)中注意識(shí)別。 膽總管:長約79cm，直徑約為0.60.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動(dòng)脈右側(cè)下行，70與胰管匯合成膨大的Vater壺腹，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有括約肌圍繞(稱Oddi括約肌)可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。,4,膽囊,膽囊呈梨形長79cm，寬2.53.5cm，容積3050ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右

2、肝分界點(diǎn)，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。 膽囊管長24cm，直徑0.3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。 膽囊動(dòng)脈來自右肝動(dòng)脈，靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門V。 膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成 (Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。,5,膽囊管開口變異,6,膽囊的生理,濃縮功能:濃縮膽汁510倍。 排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)收縮 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護(hù)潤

3、滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時(shí)呈白膽汁、膽囊積液。 膽囊排空 與進(jìn)食的種類和量有關(guān) 小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮 刺激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道 刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮,7,膽管生理功能,輸送膽汁: 膽管有蠕動(dòng)作用4次/min 貯存與濃縮膽汁: 易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收， 主動(dòng)分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸 易受利膽劑刺激(利膽) 尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償 分泌粘液 保護(hù)膽管粘膜免受膽汁侵蝕。,8,膽汁,成分: 水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH 6.08.8

4、 膽汁的分泌: 肝臟分泌8001200ml/d 迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進(jìn)膽汁分泌。 膽汁的作用: 乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收 刺激腸蠕動(dòng)和肝細(xì)胞分泌膽汁 抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成 中和胃酸,9,膽汁代謝,膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進(jìn)食時(shí)隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環(huán)。 正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。 大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。,10,膽道

5、疾病特殊檢查:B超,B超型超聲波檢查:首選 適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。 檢查前需空腹8小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食。 檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體。 光團(tuán)和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。 B超對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為9298%。 術(shù)中B超引導(dǎo)手術(shù)取石。,12,X線檢查,腹部平片: 口服法膽囊造影: 靜脈法膽道造影: 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 術(shù)中膽道造影 CT和MRI 核素掃描檢查 術(shù)中膽道鏡檢,13,口服法膽囊造影,口服碘番酸片，藥物經(jīng)肝隨膽汁排出，進(jìn)入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰

6、影。脂肪餐后可觀察膽囊的收縮情況。 適應(yīng)癥:慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、息肉、腫瘤 檢查前3天少食產(chǎn)氣食物，檢查前日午餐高脂、晚餐無脂。檢查前晚8時(shí)起服碘番酸1片(0.5g)，以后每5分鐘服1片，共6片。服藥后禁食12h攝第1張，14h攝第2張，吃兩個(gè)油煎蛋(脂肪餐)后30-60分鐘攝攝3片。 急性膽囊炎禁忌此項(xiàng)檢查。檢查中禁服瀉劑。,14,靜脈法膽道造影,適應(yīng)癥: 膽管疾病、口服膽囊造影失敗、膽囊已切除者 檢查前少食產(chǎn)氣食物，檢查前日午餐高脂。檢查前晚服緩瀉劑、檢查日晨禁食。檢查前作碘過敏試驗(yàn)。 30膽影葡胺20ml于10分鐘內(nèi)靜脈均勻、緩慢注入，注入后20、40、60、120分鐘分別拍片。顯影后

7、進(jìn)食脂肪餐，餐后30-60分鐘拍片。 碘過敏、急性膽囊炎、嚴(yán)重肝功能損害、甲狀腺功能亢進(jìn)者禁忌。,15,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解膽道梗阻及病變部位，必要時(shí)PTCD。 適應(yīng)癥:梗阻性黃疸ERCP失敗、術(shù)后黃疸疑殘石或膽管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 準(zhǔn)備:查出凝血時(shí)間、血小板、凝血酶原時(shí)間；出血傾向者注射維K1；碘過敏及普卡皮試；檢查前3天抗生素、檢查前晚緩瀉、日晨禁食。 注意:仰臥肋間穿刺、俯臥腹膜外肝穿刺；穿刺時(shí)平穩(wěn)呼吸；術(shù)后平臥，觀察生命體征及腹部情況。 并發(fā)癥:膽汁漏、出血、膽道感染。 禁

8、忌癥:碘過敏、出凝血異常、心功不全、急性膽道感染,16,內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP 目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。 適應(yīng)癥:膽道疾病伴黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰癌、膽胰先天異常、可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽胰疾病，如oddi括約肌切開。 準(zhǔn)備:檢查前常規(guī)注射安定、東莨菪堿。 注意:造影后2小時(shí)可進(jìn)食、造影后1-3小時(shí)及第2日晨測血淀粉酶。 并發(fā)癥:急性胰腺炎、膽道炎。 禁忌癥:急性胰腺炎、碘過敏者。,17,術(shù)中膽道鏡,Intraoperative choledochoscop

9、y,IOC 適用于: 術(shù)前疾病診斷不明 術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符 膽囊造瘺取石術(shù)后 腹腔鏡取石術(shù)后,18,術(shù)后膽道鏡,Postoperative choledochoscopy,POC 適用于: 膽道術(shù)后殘余結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤 膽道出血 單純檢查于術(shù)后4周、取石于術(shù)后6周進(jìn)行 并發(fā)癥: 發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等 嚴(yán)重膽道感染、有出血傾向者禁忌,膽石病cholelithiasis,20,流行病學(xué),女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石 自然人群發(fā)病率10% 膽石沒有

10、癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。,21,膽石病因,膽道感染: 大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，后者再與鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。 感染與梗阻互為因果，相互促進(jìn)。 菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結(jié)石的核心。 代謝因素: 膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。,22,膽石的類型,膽固醇結(jié)石: 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯

11、影。 膽色素結(jié)石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。 混合性結(jié)石: 60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。,23,24,、混合結(jié)石 膽色素結(jié)石 膽固醇結(jié)石,膽囊結(jié)石cholecystolithiasis急性膽囊炎acute cholecystitis,急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。 膽囊炎與膽石癥常合并存在。 90以上膽囊炎屬結(jié)石性的。,26,膽囊結(jié)石病因,膽汁成分和理化性質(zhì)改變 促成核因子，分泌粘液糖蛋白 膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯,27,膽囊炎的病因,梗阻因素:

12、膽囊管或膽囊頸機(jī)械性阻塞，膽汁淤積，高濃度的膽鹽致化學(xué)性炎癥，繼發(fā)細(xì)菌感染成化膿性。以結(jié)石梗阻居多?；紫x鉆膽，帶入細(xì)菌。 感染因素:主要為大腸桿菌。 化學(xué)性因素: 高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)入膽囊。 其他因素: 如膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔； 創(chuàng)傷、手術(shù)等。,28,急性膽囊炎病理,單純性膽囊炎: 膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤。 膽囊與周圍無粘連?？晌杖?。 化膿性膽囊炎: 膽囊明顯充血腫大、水腫、肥厚，炎癥波及漿膜層，表面附纖維素膿性分泌物，粒細(xì)胞浸潤。 腔內(nèi)充滿膿液，隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。 周圍粘連嚴(yán)重，解剖不清，手術(shù)難度較

13、大，出血多。,29,急性膽囊炎病理,壞疽性膽囊炎 膽囊腫大，膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁缺血壞疽、小膿腫形成。 膽囊穿孔 膽囊底或頸部穿孔，常在發(fā)病后三天 穿孔形成膽汁性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)外膽瘺、肝膿腫等，大多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫。 此時(shí)手術(shù)困難，解剖不清，不得不行膽囊造瘺術(shù)。,30,急性膽囊炎(鏡下),31,臨床表現(xiàn),膽絞痛: 脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射 胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸 膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌 感染中毒癥狀: 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。 T、P、WBC 膽囊壞疽、穿孔，WBC

14、20000/mm3,32,體征,Murphy征陽性: 在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時(shí)，病人因疼痛而停止呼吸。 腹膜刺激征。 可捫及腫大膽囊。 黃疸。,33,B超,B超:光團(tuán)和聲影。 準(zhǔn)確率9298%。 術(shù)中B超,膽囊造影,34,慢性膽囊炎chronic cholecystitis,繼發(fā)于急性膽囊炎。 多次發(fā)作、長期慢性炎癥 膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連 膽囊管長期梗阻膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液白膽汁膽囊積液 B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影 慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù),35,膽石膽囊炎治 療,手

15、術(shù)治療: 開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣 腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎 急診手術(shù)宜在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)施行。 非手術(shù)治療: 已逾48小時(shí)者宜非手術(shù)治療。 禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。 震波碎石已不用。,36,膽囊切除術(shù),膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。 膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大，對(duì)生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。 手術(shù)方法: 由膽囊底開始的逆行法切除，可避免膽管誤傷 自膽囊頸開始的順行法切除，出血少。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,37,膽

16、囊切除術(shù),laparoscopic cholecystectomy,LC,39,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC),鈦夾膽囊動(dòng)脈,提起膽囊,游離膽囊,鈦夾夾閉膽囊管,40,膽囊造瘺術(shù),僅適用于膽囊周圍炎性水腫、粘連嚴(yán)重；病情危重不能耐受膽囊切除術(shù)者。 目的:切開減壓引流、取出結(jié)石，3月后再酌情行膽囊切除術(shù)。,41,膽總管探查,指征: 術(shù)前有梗阻黃疸病史 膽總管直徑超過1cm 膽管穿刺抽出膿液 捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石或腫塊 術(shù)后T管引流至少2周。,42,膽總管探查,膽管結(jié)石choledocholithiasis急性膽管炎acute cholangitis,原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道

17、蛔蟲有關(guān)，膽色素結(jié)石為主。 繼發(fā)性膽管結(jié)石:來于膽囊，膽固醇結(jié)石為主。 肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石,44,肝外膽管結(jié)石,原發(fā)性、繼發(fā)性 病理: 膽管梗阻:不完全，近端擴(kuò)張。 繼發(fā)感染:膿毒癥。感染與梗阻互為因果。并發(fā)膽道出血。 肝細(xì)胞損害:肝細(xì)胞壞死、肝膿腫形成。終致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。 膽源性胰腺炎:,45,肝內(nèi)膽管結(jié)石,我國農(nóng)村仍然較常見 左側(cè)右側(cè) 常合并肝外肛管結(jié)石 病理改變: 具有肝外膽管結(jié)石的病理外，還有 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎 肝膽管癌,46,急性膽管炎病理,病因:膽管梗阻、細(xì)菌感染、胰液、胃液、濃縮膽汁刺激 病理:粘膜充血水腫、炎癥侵及全層、漿膜出現(xiàn)膿性物、壞疽穿孔或萎縮 結(jié)

18、石、狹窄膽管梗阻急性膽管炎，膽汁滯留、內(nèi)壓膽管擴(kuò)張膿性膽汁自毛細(xì)膽管溢出返流入血，形成阻塞性黃疸。 膽管粘膜充血、水腫、管腔積膿粘膜壞死脫落管壁多處潰瘍膽道出血。 大量膿性膽汁返流，大量細(xì)菌、內(nèi)毒素經(jīng)肝竇入血致膿毒癥、休克、MODS。,47,慢性膽管炎病理,急性期過后，膽管壁潰瘍瘢痕修復(fù)，纖維增生膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄近端膽管擴(kuò)張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿結(jié)石。 管壁缺乏平滑肌，擴(kuò)張后難以恢復(fù)正常管徑。 肝內(nèi)膽管也擴(kuò)張，相應(yīng)肝臟破壞、萎縮。 長期梗阻黃疸腸道缺乏膽鹽，影響脂溶維生素K吸收凝血酶原合成減少出血傾向。,48,肝臟的病理變化,急性膽管炎，高壓膿性膽汁逆流肝內(nèi)毛細(xì)膽管:細(xì)菌、內(nèi)毒素滯留肝內(nèi)，部分

19、入血肝臟感染:充血水腫、壞死肝膿腫(膽源性)。 肝功能衰竭。 慢性反復(fù)感染膽管炎性狹窄、近端擴(kuò)張、結(jié)石形成，肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維增生 膽汁性肝硬化、門脈高壓，肝昏迷。,49,臨床表現(xiàn)與診斷,肝外: Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸(波動(dòng)性、梗阻性黃疸)等膽管炎癥狀。右上腹和劍突下深壓痛。 肝內(nèi): 肝區(qū)脹痛、發(fā)熱 、黃疸。并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、門脈高壓、肝膽管癌。肝區(qū)叩痛。 診斷檢查: WBC、膽紅素、ALT、AST、AKP和GGT尿膽原、糞膽原 超、PTC、ERCP、MRCP、CT診斷癌變,50,慢性膽管炎與膽管結(jié)石,反復(fù)發(fā)作史，有吐蟲史、多次膽道手術(shù)史。 膽總管嚴(yán)重梗阻則黃

20、疸持續(xù)，感染不重可無高熱，如梗阻不完全，可無黃疸。 慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可能僅表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。,51,手術(shù)治療,原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。 肝外:膽總管切開取石加管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)(EST)。 肝內(nèi):肝葉切除、膽管切開取石、整形、膽腸引流術(shù)、膽道鏡取石術(shù)。,52,膽總管探查引流術(shù),原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。 目的:探查膽道，取出結(jié)石，沖洗膽道，T管引流。 指征:有梗阻性黃疸病史慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1.0cm 以上、或膽管壁增厚膽(肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔

21、蟲、腫瘤等膽道感染、膽管穿刺抽出混濁、膿性、有絮狀物或殘?jiān)哪懼饶懩覂?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，可能下降至膽總管者肝膽管結(jié)石膽囊與膽總管內(nèi)雖無結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”等。 注意:仔細(xì)探查，防止遺漏，配合術(shù)中膽道造影、膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊。,53,膽管空腸Roux-en-y吻合,優(yōu)點(diǎn):將食糜轉(zhuǎn)流、失功空腸袢長，減少了上行感染，手術(shù)機(jī)動(dòng)性大，吻合口無張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。 適應(yīng)證:膽總管明顯擴(kuò)大2.5cm 膽道下端梗阻難以手術(shù)解除，但上端通暢。 吻合方式:端側(cè)、側(cè)

22、側(cè)和端側(cè)側(cè)吻合。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術(shù)后早期膽汁漏、促進(jìn)吻合口愈合；常規(guī)放置腹腔引流，避免膈下膽汁積聚與感染。,54,膽總管空腸吻合,55,膽腸內(nèi)引流術(shù),膽總管十二指腸吻合術(shù): 分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合。 指征:縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1.52.0cm以上者；慢性胰腺炎所致膽總管下端狹窄與梗阻。 要求:吻合口近端不能有梗阻因素存在，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應(yīng)2.0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。 Oddi括約肌切開成形術(shù): 膽總管直徑在1.52.0cm以內(nèi)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者、合并胰管開口狹窄、不適于膽腸吻合者，應(yīng)選本術(shù)。,56,膽總管

23、十二指腸吻合術(shù),57,十二指腸乳頭切開成形術(shù),58,肝葉切除術(shù),適用: 肝內(nèi)膽管結(jié)石多 局限于一側(cè)肝葉(段)內(nèi) 肝組織有萎縮,59,非手術(shù)治療,臥床休息、禁食輸液抗休克、胃腸減壓 解痙止痛:同時(shí)用杜冷丁和阿托品，由于嗎啡引起Oddi括約肌痙攣，應(yīng)禁忌。 加強(qiáng)抗生素，使用激素。 急性期后46周，再行膽道確定性手術(shù)。 術(shù)后殘石:經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T管注藥溶石。 中醫(yī)藥消炎利膽: “總攻”排石。,60,膽道鏡,61,非手術(shù)治療,利膽劑:去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTC

24、D)對(duì)膽管嚴(yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術(shù)。 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EPT)適應(yīng)于直徑3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴(kuò)張、淤膽等。,急性梗阻性化膿性膽管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC,AOSC，1961年由Glenn命名，也稱急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。 Charcot三聯(lián)征血壓下降神志改變雷諾(Reynolds)氏五聯(lián)征。,63,病因病理,病因:結(jié)石、蛔蟲、膽管狹窄、腫瘤、其他(硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等)。 病理:膽道梗阻

25、、膽壓升高 膽壓20cmH2O，膽血返流、細(xì)菌毒素滲入腹腔。 膽壓40cmH2O，血培養(yǎng)陽性，放射標(biāo)記外周血測出細(xì)菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。 膽管充血、潰瘍、肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積 毛細(xì)膽管破裂、門靜脈膽瘺膽道出血 細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)(肺膽沙樣血栓)，引起膿毒癥、MODS。,64,診斷治療,臨床表現(xiàn): Reynolds五聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱39-40、黃疸、休克P120、神志改變。 WBC2萬、血小板凝血酶原時(shí)間延長。 治療: 原則:緊急手術(shù)、解除膽道、減壓引流。 準(zhǔn)備:抗炎、抗休克、糾酸、調(diào)管、激素、維K、吸氧、降溫 手術(shù):膽總管切開減壓取石、管引流 非手術(shù):膽囊

26、穿刺置管、PTCD或ENAD,65,其他膽道疾病,其他膽道疾病: 膽道蛔蟲病 膽道腫瘤: 膽囊腫瘤:膽囊息肉、膽囊癌 膽管癌 膽道疾病的常見并發(fā)癥: 膽囊穿孔 膽道出血 膽管炎性狹窄 膽源性肝膿腫,膽道蛔蟲病biliary ascariasis,占膽道疾病的812 兒童青年多見、農(nóng)村較為多見。 處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥。,67,病因病理,人體全身及消化道功能紊亂:如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲體異常活動(dòng)，上竄膽道。 蛔蟲喜堿厭酸、鉆孔習(xí)性。 蛔蟲鉆膽的機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，癥狀更頻發(fā)，完全進(jìn)入膽道或自行退出，

27、癥狀可緩解或消失。 進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心。 蛔蟲鉆膽所致膽管梗阻不完全，甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。,68,膽道蛔蟲病所致并發(fā)癥,69,臨床表現(xiàn),劇烈腹痛與體征不成比例。 腹痛:突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時(shí)可向右肩背部放散。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，疼痛過后，可安靜如常人，精神萎糜。 惡心嘔吐:吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。,70,腹痛與體征成比例,出現(xiàn)膽道感染時(shí)，則腹痛持續(xù)。

28、 當(dāng)合并肝膿腫時(shí)，可有肝區(qū)、腰背部脹痛。 合并急性胰腺炎時(shí)，腹痛可擴(kuò)展到上腹中部、左上腹及腰背部。 蛔蟲致膽道穿孔，可全腹持續(xù)劇烈腹痛及腹膜刺激征。 當(dāng)蛔蟲引起膽道出血時(shí)，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。 膽道感染嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)膿毒癥等。,71,體征,腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。 晚期可有腹膜刺激征。 可觸及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊。 由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。,72,化驗(yàn),早期WBC輕度升高，嗜酸白細(xì)胞多增高。 嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。 合并胰腺炎時(shí)，血、尿液粉酶可升高。 膿毒癥時(shí)，血培養(yǎng)可為陽性

29、。 后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。,73,診斷,診斷: 有不良驅(qū)蟲史，嘔吐物中有蛔蟲。 上腹陣發(fā)性絞痛而體征輕微。 嗜酸白細(xì)胞多增高。 檢查:B超典型的等號(hào)征。 鑒別:膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等。,74,非手術(shù)治療,解痙止痛:阿托品、654-2等。絞痛劇烈，診斷明確時(shí)可配合阿托品應(yīng)用杜冷丁。 利膽驅(qū)蛔:烏梅湯加減。阿斯匹林、食醋、硫酸鎂、經(jīng)胃管注氧氣。緩解期用左旋咪唑、驅(qū)蛔靈等驅(qū)凈蛔蟲，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。驅(qū)蛔后繼續(xù)消炎利膽。 控制感染:抗生素、消炎利膽片等。 維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡。,經(jīng)驗(yàn)方:烏梅15黃連6黃柏9檳榔15使君子15苦

30、楝皮15細(xì)辛3木香9川椒9大黃912 烏梅20黃連6地丁30檳榔15使君子15苦楝皮15連翹20竹茹9細(xì)辛3木香9川椒15大黃1215,75,手術(shù)治療,手術(shù)指征: 合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎； 合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者； 合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結(jié)石并存者； 非手術(shù)治療無效并加重。 基本術(shù)式: 膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲或結(jié)石、T管引流膽管。,76,病案分析,女性，42歲，3小時(shí)前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重，并向右肩背部放射。惡心，吐胃內(nèi)容物一次，量約50ml。大小便正常。 查體:急性痛苦病容，神志清楚，T39，P100次/分，Bp110/70

31、mmHg。鞏膜輕度黃染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹壓痛，輕度肌緊張，Murphy征陽性，肝脾不大；肝濁音界存在；腸鳴音正常。 請(qǐng)回答:臨床診斷首先考慮什么?為確診還要檢查哪項(xiàng)特殊檢查?若手術(shù)，請(qǐng)列出術(shù)前一般準(zhǔn)備項(xiàng)目？,77,病案思考1,患者，男，46歲。主訴:右上腹疼痛14天加重伴黃疸4天。病史:于14天前，患者無明顯原因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈劇烈絞痛，陣發(fā)性加劇，放射到右肩背部，伴有惡心嘔吐。嘔出胃內(nèi)容物，無蛔蟲。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院3天疼痛緩解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，發(fā)燒，體溫39.5，皮膚鞏膜發(fā)黃，大便秘結(jié)，小便如茶，在當(dāng)?shù)刂委煙o緩解來院就診。既往有多年心窩部疼痛史。檢查:T39.1

32、,P132次/分,R32次/分，BP10/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠，明顯脫水，皮膚、鞏膜明顯黃疸，腹部略膨滿，右上腹部及劍突下有壓痛、反跳痛，肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞18.3109/L，N0.90，L0.10。 1.診斷及依據(jù) 2.治療原則，手術(shù)方式及術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。,78,病案思考2,患者，男性54歲，主訴:右上腹疼痛4年，加重伴畏寒，發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史:4年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈脹痛，疼痛向右腰背部放射，無發(fā)熱，黃疸，在當(dāng)?shù)匕础拔覆　?給予對(duì)癥治療，病情緩解，以后曾多次類似發(fā)作。2天前，進(jìn)高脂飲食，感到上腹不適，4小時(shí)前，右上腹劇痛，為持續(xù)性“針刺

33、樣”疼痛，陣發(fā)性加劇，并向右肩部放射，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，伴畏寒，發(fā)熱， 小便呈濃茶。在當(dāng)?shù)鼐驮\，測體溫39，經(jīng)抗感染治療無效急來我院，既往史無特殊。檢查:T39.5,P110次/分, R24次/分，BP11/7kPa，急性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮膚與鞏膜明顯黃染，全腹均有壓痛，反跳痛和腹肌緊張，以右中上腹為明顯，腸鳴音減弱，腹穿陰性。化驗(yàn):WBC24109/L N0.92 L0.08血小板:120109/L B超:左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,多條強(qiáng)回聲影,膽總管直徑約18mm, 其內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)回聲影。 1.診斷及依據(jù)? 2.應(yīng)如何治療?請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn).,79,病案思考3,患者，女，16歲，主訴:陣發(fā)性上腹絞痛伴嘔吐2天。 現(xiàn)病史:2天前無明顯誘因突然感到上腹部絞痛，疼痛為陣發(fā)性，每次持續(xù)1-2小時(shí)不等，疼痛呈間隙性，不痛時(shí)如正常人，進(jìn)食后嘔吐，無發(fā)熱，大便正常，既往史無特殊。 檢查:T37.1,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa。急性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，查體合作，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，劍突下及右上腹有輕微的深壓痛，無肌緊張及反跳痛余為陰性。 化驗(yàn):WBC9109/L中粒細(xì)胞0.72，嗜酸性粒細(xì)胞0.025，淋巴細(xì)胞0.255。 1.本病的診斷及診斷依據(jù)是什么? 2.應(yīng)如何治療?,80,護(hù)理診斷,疼痛:膽結(jié)石梗阻、 Od