事故調(diào)查處理方法.ppt

1、事故調(diào)查處理方法,2015.9.7,2,主要內(nèi)容,事故調(diào)查處理方法 四不放過原則 事故分析法之魚刺圖法 基本概念 繪制方法 應(yīng)用舉例,3,事故調(diào)查與處理,4,事故調(diào)查與處理的意義,一切事故都可以預(yù)防!,5,事故調(diào)查與處理,那么問題來了,如何對一起事故進(jìn)行充分調(diào)查，以便：,表明管理層對安全的重視 體現(xiàn)安全優(yōu)先原則 找到事故的根本原因 最重要的是，吸取事故教訓(xùn)，積極采取糾正和預(yù)防措施，防止類似事故再次發(fā)生,6,事故調(diào)查與處理,依據(jù)的法律法規(guī)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 國務(wù)院493號令 無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理暫行辦法 市政府93號令 企業(yè)職工傷亡事

2、故調(diào)查分析規(guī)則 GB6442-86 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn) GB6441-86 企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn) GB672186 事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn) GB/T154991995,7,事故調(diào)查與處理,傷亡事故分類 事故分成20個類別，包括物體打擊、高處墜落、機械傷害、起重傷害、車輛傷害、觸電、火災(zāi)、爆炸、中毒和窒息等等。 輕傷：是指105個損失工作日以下的失能傷害。 重傷：是指105到6000個工作日以下的失能傷害。 死亡：統(tǒng)計為6000個損失工作日。 損失工作日的計算按事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算。,8,事故調(diào)查與處理,事故分級 特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上

3、重傷，或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； 較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故； 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。 企業(yè)可以根據(jù)自身情況，還可以往下細(xì)分成輕度事故/事件、未遂事故/事件、可記錄事件、險肇事件、異常事件等。,9,事故調(diào)查與處理,事故調(diào)查處理權(quán)限 特別重大事故，由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行

4、調(diào)查 重大事故，由事故發(fā)生地省級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查 較大事故，由設(shè)區(qū)的市級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查 一般事故，由縣級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查 未造成人員死亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。,10,事故調(diào)查與處理,事故調(diào)查組人員組成 政府：事故調(diào)查組一般由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)、檢察院以及工會派人組成。 企業(yè)：與“人、機、料、法、環(huán)”相關(guān)的人員均可以被邀請參加調(diào)查組，比如安全管理部門、生產(chǎn)管理部門、設(shè)備工藝技術(shù)人員、HR等。如有人員受傷的事故應(yīng)有工會參與。,11,事故調(diào)查與處理,事故調(diào)查分析規(guī)則 事故的直接原因一般是指人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)。 事故的

5、間接原因是指技術(shù)和設(shè)計缺陷、教育培訓(xùn)不夠、生產(chǎn)組織不合理、制度及作業(yè)指導(dǎo)書有缺失等管理缺陷。 在分析事故時，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。 然后進(jìn)行責(zé)任分析，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定主要責(zé)任者，根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見。,12,事故調(diào)查與處理,事故調(diào)查處理流程,13,事故調(diào)查與處理,事故調(diào)查處理流程,14,事故調(diào)查與處理,事故調(diào)查處理“四不放過”原則： 事故原因未查清不放過 職工和群眾未受到教育不放過 有關(guān)責(zé)任者未受到處理不放過 防范措施未落實不放過,15,魚刺圖法,基本概念 繪制方法 應(yīng)用舉例

6、,16,基本概念,來源： 魚刺圖（Fishbone chart）又稱為魚骨圖、因果圖或樹枝圖，1953年由日本武城工業(yè)大學(xué)校長石川馨發(fā)明，因此也稱為“石川圖”。該法主要應(yīng)用于全面質(zhì)量管理，其后移植到安全分析中，成為一種重要的事故分析方法。,17,含義 魚刺圖是把系統(tǒng)中產(chǎn)生事故的原因及造成的后果所構(gòu)成錯綜復(fù)雜的因果關(guān)系，采用簡明的文字和線條加以全面表示的方法。,基本概念,18,頭腦風(fēng)暴法的應(yīng)用,魚刺圖分析法倡導(dǎo)應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，通過集思廣益，發(fā)揮團(tuán)隊智慧，從各種不同角度找出造成事故的所有原因。 讓所有與會人員盡情表達(dá)，盡可能多而全地找出所有可能原因，對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析。 目

7、標(biāo)集中，想法越多越好。 獨立思考，各抒己見。 鼓勵巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。 禁止批評和評論，提倡自由思考發(fā)言。 與會人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。 不強調(diào)個人成績，以小組的集體利益為重，創(chuàng)造民主氣氛。 不阻礙個人新觀點的產(chǎn)生，激發(fā)個人追求更多更好的主意。 四大原則：嚴(yán)禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車,19,事故分析魚刺圖的要因通常采用以下6M。,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Management,Mother-nature,魚刺圖分析方法,20, 確定所要分析的事故/事件，寫在右端，用四方框圈起來。 畫出主骨。主骨是帶箭頭的粗線，箭頭指

8、向事故/事件。,魚刺圖繪圖步驟:,事故/事件,主 骨,21, 畫出大骨和要因，要因用四方框圈起來。 畫出中骨、小骨，列出中原因，小原因。,魚刺圖繪圖步驟:,繪圖時，大骨與主骨成60度夾角,中骨與主骨平行，小骨與大骨平行,4,22,6M魚刺圖：,事故/事件,人,管,環(huán),法,機,料,中間原因,魚刺圖分析方法,23,魚刺圖分析方法,24,示意圖,層層深入分析，不斷追問WHY，直到找到問題所在，并標(biāo)記出來,25,分析步驟,具體步驟： 首先確定要分析的某個事故/事件，寫在圖的右邊，畫出主骨，箭頭指向事故/事件 把6M作為要因，畫出大骨 將上述項目深入發(fā)展，中骨表示對應(yīng)項目造成事故的原因，一個原因畫出一個中骨，文字記錄在中骨的上下方 將上述原因?qū)訉诱归_，追問為什么？一直到不能再分為止 當(dāng)深入到認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時，列出這些小原因，而后列出解決辦法 給魚刺圖起個名稱,26,應(yīng)用舉例（一）,翻車事故 道路交通安全與否是人、車、路、管理、環(huán)境等多方面因素綜合作用的結(jié)果，這些因素與交通安全的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，它