帶狀皰疹病歷模板

1、.姓 名：* 性 別：女年 齡：70歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1947.04證件號(hào)碼： *工作單位：暫無(wú)職 業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：本人入院日期：2017.4.6病歷完成日期：2017.4.6病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（）入 院 記 錄主訴：右肋部起水皰伴疼痛三天現(xiàn)病史：患者于三天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無(wú)力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺(jué)右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅

2、暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“帶狀皰疹”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神志清，表情痛苦，神情焦慮煩躁，飲食正常，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有食物藥物過(guò)敏史。否認(rèn)肝炎傳染性病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)不良嗜好。精品.婚育史：適齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)家族傳染性及遺傳性疾病史。體 格 檢 查 t 36.8 p 80次/分 r 20次/分 bp 120/75mmhg

3、發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚（見(jiàn)專科檢查），未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，

4、心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。 輔 助 檢 查血常規(guī)：rbc:4.411012/l, wbc:7.3109/l, hb:135g/l, plt：249109/l。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：

5、肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。精品. 初步診斷：帶狀皰疹 醫(yī)師：2017-4-6 09：20 首次病程記錄 患者*，女，70歲。以“右肋部起水皰伴疼痛三天?！睘橹髟V入院。 患者于兩天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無(wú)力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺(jué)右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以精品.“帶狀皰疹”收入我科。入院查：t 36.8 p 80次

6、/分 r 20次/分 bp 120/75mmhg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚（見(jiàn)專科檢查），未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩

7、擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔 助 檢 查：血常規(guī)：rbc:4.411012/l, wbc:7.3109/l, hb:135g/l, plt：249109/l。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹。診斷依據(jù) 1. 右肋部起水皰伴疼痛三天。2.皰成簇而不融合，皰液澄清，皰壁

8、緊張，皮損沿外周神經(jīng)分布，排列成帶狀；鑒別診斷：肋間神經(jīng)痛、水痘。治療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查；2、抗病毒治療；3、活血藥物運(yùn)用，改善患處血循環(huán)；4、微波治療；5、對(duì)癥治療。 醫(yī)師：2017-04-7 8:23精品.今日查房，患者訴,患處皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，全身不適，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，皰液清亮透明，皰疹周?chē)つw發(fā)紅，皰間不相融合，水皰部分糜爛，潰瘍可見(jiàn)膿液，群集簇水皰沿單側(cè)周?chē)窠?jīng)支配的皮膚呈帶狀分布，各群相鄰近融合成大片。皮疹未超過(guò)正中線，腋下淋巴結(jié)稍有腫大。考慮患者皮膚存在感染現(xiàn)象.局部給予封閉藥物解除末梢神經(jīng)痛。觀察病情發(fā)展，繼續(xù)按原方案治療。

9、醫(yī)師：2017-04-9 8:30 今日查房，患者訴：局部皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，皮膚感覺(jué)閃電樣神經(jīng)痛有明顯減輕，前胸自覺(jué)悶脹不舒。查體：神清精神欠佳，t 36.5，bp 120/65mmhg患區(qū)皮膚沒(méi)有新生的皰疹出現(xiàn)，原皰疹可見(jiàn)皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周紅暈，皰間不相融合，個(gè)別水皰破潰結(jié)痂，眠差，飲食及二便正常，吩咐患者皰疹禁忌用手撓抓，潰破皰疹用碘伏溶液消毒清洗，余不變按原方案繼續(xù)觀察治療。 醫(yī)師：2017-04-11 08:40今日查房,患者訴：皮損處疼痛明顯減輕，瘙癢、刺痛、灼熱均有好轉(zhuǎn)，查體：神清，精神佳，皰疹面積未再增生，部分包漿潰破，膿液已經(jīng)吸收，無(wú)感染壞死現(xiàn)象，心肺聽(tīng)診正常，

10、肝脾肋下未觸及，飲食、睡眠及二便正常?；颊卟∏榈玫娇刂?，繼續(xù)按原方案治療。 醫(yī)師：2017-04-12 8:25今日查房，患者神清精神佳，訴,未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時(shí)有瘙癢，皮損顏色變淡 ，皰疹干癟結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了，遺留末梢神經(jīng)疼尚有，繼續(xù)治療。 醫(yī)師：精品.2017-04-13 08:40 今日查房，患者神清精神佳，訴,未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時(shí)有瘙癢，皮損顏色變淡 ，皰疹干癟結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皰疹基本消失，患者今日出院，院外繼續(xù)鞏固治療，準(zhǔn)其住院，已給予辦理。 醫(yī)師：出院小結(jié)姓名:* 入院日期：2017-04-06精品.性別：女 出院日期

11、：2017-04-13年齡：70歲 住院天數(shù)： 7天入院時(shí)情況：患者以“右肋部起水皰伴疼痛三天。”為主訴入院查體：神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無(wú)異常。右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔 助 檢 查：血常規(guī)：rbc:4.411012/l, wbc:7.3109/l, hb:135g/l, plt：249109/l。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。 入院診斷：