健康評估胸部評估

1、,第四節(jié)胸壁和胸廓評估,一、胸部的體表標志 二、胸壁、胸廓 三、乳房,一、胸部的體表標志,（一）骨骼標志 （二）自然陷窩 （三）人工劃定的垂直線,（一）骨骼標志 胸骨 :胸骨柄、胸骨角 、劍突 腹上角 肋骨和肋間隙 脊柱棘突:第七頸椎 肩胛骨 ：肩胛下角,胸部的體表標志,胸部分區(qū)及前骨性標志,胸部后骨性標志,（二）自然陷窩,1.胸骨上窩 2.鎖骨上窩 3.鎖骨下窩 4.肩胛上區(qū) 5.肩胛間區(qū) 6.肩胛下區(qū),胸部的體表標志,（三）垂直線標志,胸部的體表標志,前壁： 1.前正中線 2.胸骨線 3.胸骨旁線 4.鎖骨中線,側壁： 1.腋前線 2.腋后線 3.腋中線,后壁： 1.肩胛下角線 2.后正中

2、線,體表標志,胸部分區(qū)及前骨性標志,胸部后骨性標志,（一）胸壁 1、胸壁靜脈 2、皮下氣腫 ：捻發(fā)、握雪感。 3、胸壁壓痛 ：胸骨下端明顯壓痛、叩痛見于白血病人。 4、肋間隙,二、胸壁、胸廓,上腔靜脈阻塞時，自上而下； 下腔靜脈阻塞時，自下而上。,正常胸廓外形 ：,（二）胸廓,異常胸廓： 1、扁平胸 ：瘦長體型、肺結核 2、桶狀胸：支氣管哮喘、肺氣腫 3、佝僂病胸：串珠胸，肋膈溝，漏斗胸，雞胸 4、胸廓局部隆起：心包積液、主動脈瘤、心臟明顯增大 5、脊柱畸形引起的胸廓改變：脊柱的前后凸、側凸 6、胸廓變形：一側膨隆或凹陷,(三)乳房檢查,檢查前準備： 光線充足 坐位或仰臥位 充分暴露胸部 評估

3、內(nèi)容：,視診,觸診,胸壁、胸廓和乳房,對稱性 乳房皮膚 乳頭:注意位置,大小,對 稱性,有無內(nèi)翻等,(三)乳房檢查,胸壁、胸廓和乳房,視診,體位 乳房的四個象限 順序: 先健后患、由淺至深 外上 外下 內(nèi)上 內(nèi)下 觸診內(nèi)容:質(zhì)地與彈性,壓痛,包塊,觸診,(三)乳房檢查,胸壁、胸廓和乳房,右側乳房觸診順序,檢查要領：,第五節(jié)肺臟評估,評估方法： （一）視診 （二）觸診 （三）叩診 （四）聽診,注意事項:,1.環(huán)境:安靜,溫暖,光線充足 2.體位:坐位或臥位,暴露胸壁 3.順序:自上而下,從前到后,左右對比 4.物品準備:聽診器,筆,尺,肺,視診,1呼吸運動 2呼吸頻率、深度 3呼吸節(jié)律,通過膈肌

4、及肋間肌完成。 (1)呼吸運動類型 胸式呼吸 腹式呼吸 (2)呼吸困難 吸氣性呼吸困難(三凹征) 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 (3)膈反常運動 吸氣時腹上角內(nèi)陷，呼氣時外凸。,吸氣性呼吸困難 三凹征,觸診,叩診,聽診,（一）呼吸運動：,視診,正常：1620次/分 異常 增快：大于24次/分 發(fā)熱、貧血、甲亢等 減慢：小于12次/分顱內(nèi)高壓、鎮(zhèn)靜劑過量,（二）呼吸頻率,視診,正常：適中 異常： 呼吸淺快：見于肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹 深大呼吸(Kussmaul)：見于糖尿病酮癥酸中毒、代謝性酸中毒等,呼吸深度,視診,正常：靜息狀態(tài)整齊而均勻 異常： 潮式呼吸(Cheyne-Stokes)：

5、間停呼吸(Biots) 嘆息樣呼吸,（三）呼吸節(jié)律,視診,1、胸廓擴張度 2、語音震顫（觸覺語顫） 3、胸膜摩擦感,觸診,（一）胸廓擴張度,異常： 單側擴張度降低： 一側胸腔積液、氣胸、肺不張等 雙側擴張度降低： 肺氣腫、雙側胸膜炎或呼吸肌麻痹 雙側胸廓擴張度增強： 發(fā)熱、代酸、大量腹水等,注意對稱,方法,觸診,評估方法 影響語顫的因素,（二）語音震顫,觸診,1、形成機制： 被檢查者發(fā)出的語音聲波，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動，用手掌可觸及，稱為觸覺語顫（或語音震顫）,觸診,兩手掌或尺側量緣 被檢查者用同等強度“一”或“啊”，兩手交替對比 前壁側壁后背 注意有無單側、雙側或局

6、部的增強減弱或消失,2、檢查方法：,觸診,發(fā)音的強弱與語調(diào)高低 胸壁的厚薄等 氣管及支氣管通暢與否 鄰近臟器、組織密度,3、影響語顫的因素:,觸診,4、病理性語顫增強 凡能增強聲波傳至胸壁的病理情況下，皆可出現(xiàn)語顫增強，主要見于： 肺組織實變：如大葉肺炎、肺梗死 壓迫性肺不張： 肺空洞：如靠近胸壁的大空洞（與支氣管相 通）或周圍有炎性浸潤（肺膿腫）,影響語顫的因素,5、病理性語顫減弱 凡任何阻礙聲波傳至胸壁者，均可引起語顫減弱或消失。主要見于： 聲波傳導阻塞：如阻塞性肺不張 肺泡內(nèi)含氣過多：如肺氣腫 聲波傳出障礙：胸腔積液、氣胸、胸膜 增厚粘連,正常：無胸膜摩擦感 異常: 胸膜有炎癥或腫瘤浸潤

7、時，可在胸壁上觸到 兩層皮革相互摩擦的感覺 觸到胸膜摩擦感時，也可聽到胸膜摩擦音,（三）胸膜摩擦感,觸診,叩診,肺的叩診,正常肺部叩診音 異常肺部叩診音 肺界的叩診,體位：坐位或仰臥位 叩診順序： 前胸、側胸、背部 從上而下、由外向內(nèi)、 兩側對比 逐個肋間進行,（一）叩診的方法與順序,叩診,（二）正常的肺部叩診音,1.肺部叩診音清音 2.肺組織覆蓋心臟，肝臟 等實質(zhì)臟器部位濁音 3.左下胸部鼓音 4.心臟、肝臟實音,叩診,（三）肺部定界叩診,肺上界叩診,肺下界移動范圍,叩診,肺下界叩診,1、肺上界叩診,肺上界叩診方法： 肺上界異常： 上界變窄、叩濁音 肺結核所致的肺尖浸潤、肺纖維化、肺萎縮 雙

8、側上界增寬、過清音 阻塞型肺氣腫,叩診,正常肺下界： 鎖骨中線第6肋間隙 腋中線第8肋間隙 肩胛下角線第10肋間隙,2、肺下界叩診,肺下界叩診方法,叩診,肺下界異常,生理情況：體型、妊娠。 病理情況： 兩側肺下界下降：見于肺氣腫、腹腔臟器下垂 兩側肺下界上升：見于肺不張、肺纖維化、 氣腹、腹水、腹腔巨大腫塊、肝脾腫大等,叩診,正常范圍：約為68厘米 意義： 一側移動度減少：一側胸腔積液、氣胸、肺不張、肺纖維化、胸膜粘連、肺炎 雙側移動度減少：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫,叩診方法：,3、肺下界移動度叩診,叩診,1病理性濁音： 肺組織含氣量減少或肺組織致密度增高，如：肺炎、肺結核、肺不張、未

9、破潰的 肺膿腫等 2病理性實音： 胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫等 3病理性鼓音 （1）肺內(nèi)較大空洞，如肺結核、肺膿腫空洞，肺內(nèi)腫瘤或囊腫破潰后所形成的空腔 （2）氣胸 4過清音：見于肺氣腫者,4、異常的肺部叩診音,叩診,聽診的方法及注意事項,聽診,肺,聽診的內(nèi)容,聽診內(nèi)容,正常呼吸音,異常呼吸音,啰 音,語音共振,胸膜摩擦音,肺泡呼吸音,支氣管呼吸音,支氣管肺泡呼吸音,聽診,聽診,氣管呼吸音,聽診的方法及注意事項,順序：與叩診同，肺尖腋下均須聽及。,注意事項： 1體位：采取坐位、體弱病人可側位，并 應轉換體位檢查。,2讓被檢查者作均勻的深呼吸,3注意區(qū)別外來雜音的干擾,聽診,正常呼吸音,氣流通

10、過聲門及氣管、支氣管形成渦流。,空氣通過肺泡，使其緊張和松弛交替,大支氣管和肺組織混雜,呼氣音長，類似“喝”音,吸氣音長，類似“ 呋”,介于二者之間,聲響強、音調(diào)高、呼氣音長于吸氣音,聲響弱、音調(diào)低，吸氣音長于呼氣音,聲響較強、音調(diào)較高， 吸氣與呼氣時間近似,胸骨上窩，6、7頸椎，1、2胸椎,除其它兩種呼吸音之外,胸骨角附近，3、4胸椎兩旁,氣流通過聲門及氣管、支氣管形成渦流。,空氣通過肺泡，使其緊張和松弛交替,大支氣管和肺組織混雜,吸氣音長，類似“ 呋”,聽診,吸氣 呼氣,三,氣管呼吸音,異常支氣管呼吸音,異常肺泡呼吸音,異常支氣管肺泡呼吸音,異常呼吸音,聽診,（1）肺泡呼吸音減弱或消失 （

11、2）肺泡呼吸音增強 （3）肺泡呼吸音性質(zhì)的改變 （4）呼氣音延長:支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫 （5）呼吸音粗糙,異常肺泡呼吸音,異常呼吸音,在肺泡或支氣管肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)支氣管性呼吸音 其產(chǎn)生原因有： （1）肺組織實變大葉肺炎實變期，結核性干酪 性肺炎、肺梗塞、肺癌 （2）肺組織受壓如胸腔積液或腫瘤 （3）肺內(nèi)有較大空洞如肺結核或肺膿腫空洞,異常支氣管呼吸音,異常呼吸音,正常情況下為肺泡呼吸音的區(qū)域，出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音 常見于： （1）小范圍的肺組織實變與正常肺組織參雜存在，如支氣管肺炎，大葉性肺炎早期 （2）深部的實變病灶被正常組織遮蓋，如浸潤肺結核早期,異常支氣管肺泡呼吸音,異常

12、呼吸音,啰音（rales）：伴隨呼吸音的一種附加音，按其性質(zhì)及發(fā)生原理可分為：,干啰音,濕羅音,啰音,聽診,濕啰音,（1）產(chǎn)生機理 （2）分類 （按性質(zhì)分） （3）特點 （4）臨床意義,聽診,濕性啰音 (水泡音),（1）產(chǎn)生機理,含有稀薄分泌物的支氣管,濕啰音,氣流,液體形成水泡 并立即破裂,（2）分類,濕啰音,（3）特點,多出現(xiàn)于吸氣時，以吸氣末最為清晰，有時也出現(xiàn)在呼氣早期 易變性小?？人院罂沙霈F(xiàn)或消失，部位較為恒定,濕啰音,（4）臨床意義 局限于某一部位的濕羅音 局限性病灶（炎癥、出血）如肺炎、肺結核、支氣管 擴張等 局限于兩側下野的濕羅音 常見于心力衰竭時肺瘀血、支氣管肺炎、支氣管擴張

13、等 布滿全肺的濕羅音 表示病變廣泛，如支氣管肺炎、急性肺水腫 痰鳴音：為氣管內(nèi)的大水泡音，不用聽診器可聽到 見于昏迷,濕啰音,干啰音,（1）產(chǎn)生機理 （2）分類 （按性質(zhì)分） （3）特點 （4）臨床意義,聽診,（1）產(chǎn)生機理 由于氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸 入或呼出時發(fā)生湍流而產(chǎn)生的音響,支氣管壁粘膜 腫脹、充血,管內(nèi)粘膜分泌物增多,小支氣管痙攣 腔內(nèi)有異物或管壁被腫瘤壓迫,干羅音,（2）分類 （按性質(zhì)分）： 1)鼾音:音調(diào)低而短，多發(fā)生于氣管或較大支氣管 2)哨笛音:音調(diào)高而尖，多發(fā)生于較細的支氣管 3)哮鳴音:高調(diào)而尖，吸氣時間正?；蛏远?，而呼氣時間明顯延長，同時布滿兩肺野,干啰音

14、,（3）特點,吸氣、呼氣均可聽到，呼氣時更明顯 易變性,（4）臨床意義,全肺布滿干啰音廣泛性支氣管狹窄如支氣 管哮喘 局部局限病變伴有支氣管狹窄，如支氣管 內(nèi)膜結核、支氣管擴張、肺癌等,干啰音,心臟檢查前注意,1.檢查環(huán)境應隱秘、安靜； 2.光線亮度須充足，室溫適宜； 3.病人取平臥位或坐位，坐位端正。,評估方法： （一）視診 （二）觸診 （三）叩診 （四）聽診,心臟,視診,1、心前區(qū)隆起 2、心尖搏動,正常心尖搏動,異常心尖搏動,心臟,心前區(qū)隆起,正常：對稱 心前區(qū)隆起： 先天性心臟病、風濕性心臟病、佝僂病 雞胸。 成人有大量心包積液時，心前區(qū)可顯飽滿。,視診,位置： 第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)

15、0.51.0cm 范圍： 相當于一個鐘式聽診器胸件的面積 （直徑約2025cm）,視診,正常心尖博動,位置的改變 強弱及范圍的變化,視診,異常心尖博動,位置的改變 生理：體形、年齡、體位、呼吸等因素的影響 病理： （1）左心室增大：向左下方移位 右心室增大：向左移位 （2）胸部疾病凡能使縱膈及氣管移位的疾病均可引起心臟及心尖搏動移位 （3）腹部疾病向左上方移位,視診,異常心尖博動,強弱及范圍的變化 1.生理改變 2.病理： 心尖搏動增強 心尖搏動減弱 負性心尖搏動,視診,異常心尖博動,1、心尖搏動及心前區(qū)隆起 2、震顫 3、心包摩擦感,觸診內(nèi)容,心臟,觸診方法,心尖搏動和心前區(qū)搏動,觸診,了解

16、心率和心律 判斷抬舉性心尖搏動 確定第一心音 鑒別劍突下搏動 左心室肥大時,呈抬舉樣搏動(無心衰時)，為左心室肥大的可靠體征。,震顫（thril）,定義： 臨床意義： 為器質(zhì)性心血管疾病的特性體征之一 見于心臟瓣膜狹窄/先天性心臟病 影響因素：血流速度、狹窄程度及兩室腔 間的壓力差大小有關,觸診,心包摩擦感,部位：胸骨左緣第三、四肋間 時期：收縮期、舒張期均可觸及，收縮期 較明顯 臨床意義：急性心包炎,觸診,1、叩診方法 2、正常心臟濁音界 3、心濁音界改變及其臨床意義,叩診,心臟,叩診的方法和順序,心臟,被評估者取坐位時, 評估者板指與肋間垂直。 被評估者仰臥位時, 評估者板指與肋間平行。

17、先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而內(nèi)。,心臟濁音界,絕對濁音（實音）界 相對濁音（濁音）界： 反映心臟的實際大小和形狀,叩診,叩診,心濁音界的改變及其意義,心臟本身改變,左心室增大：靴形心,右心室增大,左心房及肺動脈擴大：梨形心,左、右心室增大：普大型,心包積液：燒瓶心,心外因素,胸部疾病,腹部疾病,叩診,4,心包積液： 心濁音界并隨體位改變而變化 坐位時，心濁音區(qū)呈三角燒瓶形 仰臥時，心底濁音區(qū)明顯增寬,叩診,叩診,心外因素 大量胸腔積液和氣胸：心界叩不出，心濁音移向健側 肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結腫大：如與心濁音界重疊，心濁音界叩不出。 肺氣腫：心濁音界縮小或叩不出。 腹腔大量積液或巨大

18、腫瘤：使膈肌上移， 心臟呈橫位，心界擴大,心臟瓣膜聽診區(qū),方法與順序,聽診內(nèi)容,心臟聽診,心率,心律,心音,心包摩擦感,額外心音,雜音,心臟解剖,心臟瓣膜聽診區(qū),心 率,正常成人：60100次/分 竇性心動過緩：100次/分,聽診,正常心律,心律失常,慢而規(guī)則的心律,快而規(guī)則的心律,不規(guī)則心律,心律,聽診,典型的心律失常：期前收縮、房顫,期前收縮,心音提前出現(xiàn) 其后有一較長的間隙（代償間隙） 期前收縮的第一心音增強，第二心音減弱，可伴有脈搏短絀,最常見,聽診特點：,心律失常,定義 聽診特點： （1）心律完全不規(guī)則； （2）心音強弱不等； （3）脈率少于心率,房顫,心律失常,心 音,心音改變,心

19、音強度改變,心音性質(zhì)改變,心音分裂,心音,聽診,聽診,心音產(chǎn)生機制 第一心音:標志著心室收縮期的開始，主要由二、三尖瓣關閉。 第二心音：標志著心室舒張期的開始，主要由主、肺動脈瓣關閉。,第一心音與第二心音聽診特點,心音,心音強度改變,S1強度改變: 與心肌收縮力的強弱，心室充盈程度及瓣膜的彈性與位置有關 S1 二狹、。AVB、心室收縮力增強 S1 二閉、心室收縮力減弱 S1強弱不等 房顫、室速,S2強度改變： 與主、肺動脈的壓力高低及半月瓣的狀況有關 肺動脈瓣區(qū)S2：肺動脈壓力增高 主動脈瓣區(qū)S2：主動脈壓力增高,鐘擺律（Pendularrhythm） 胎心律（embryocardia） 常見

20、于重癥心肌炎、急性心梗,心音分裂,心音分裂：聽診時出現(xiàn)一個心音分裂成性質(zhì)相同的2 個成分的現(xiàn)象 S1分裂：三尖瓣關閉明顯遲于二尖瓣 S2分裂：肺動脈瓣關閉明顯遲于主動脈瓣,額外心音,在S1、S2之外，額外出現(xiàn)病理性附加音，與雜音不同。 包括舒張期額外心音（奔馬律、開瓣音、心包叩擊音） 收縮期額外心音 醫(yī)源性額外心音 最常見:舒張早期額外心音，它出現(xiàn)在S2之后，與原有的Sl、S2組成三音律，當心率100次min時，聽診似馬奔跑的蹄聲，故又稱舒張早期奔馬律。 聽診特點：S2之后，音調(diào)較低，強度弱，以心尖部及呼氣末聽診最明顯。,心臟雜音,心臟雜音(cardiac murmurs)是指除心音和額外心音以外, 在心臟收縮和舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、