prp治療難愈性創(chuàng)面

1、富血小板血漿（PRP）在慢性難愈合創(chuàng)面中的應用,2,血漿,PRP,紅細胞,PRP是通過離心的方法從全血中提取出來的血小板濃縮液，含高濃度的血小板，白細胞和纖維蛋白。PRP中含有大量的生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF），轉化生長因子-(TGF-)，類胰島素生長因子（IGF），表皮生長因子（EGF），血管內皮生長因子（VEGF）等 。,什么是富血小板血漿（ Platelet rich plasma , PRP）？,-,4,PRP發(fā)展歷史,最早在1982年Matras將FG應用于頜面外科取得了良好的臨床療效。,1997年Whitman和1998年Marx 將PRP應用于口腔頜面外科，取得了

2、良好的臨床療效。,近十幾年來，PRP發(fā)展迅速，已應用到骨和軟組織修復，肌腱韌帶，慢性難愈合傷口等方面在臨床應用中取得良好的臨床治療效果。,現在PRP的臨床應用越來越廣，國際上的大型學術會議都有大量的PRP報道，特別是在各個領域的基礎機制研究和臨床應用研究目前正處在白熱化的全球競爭狀態(tài)之中。,纖維蛋白膠（FG）,PRP應用于臨床上修復骨組織,隨后PRP用于骨組織、軟組織創(chuàng)面，肌腱韌帶等,PRP的臨床應用越來越廣,同種異體,自體,？,5,這也是組織修復的前沿技術！,PRP的作用機理,PRP的作用是通過各種生長因子的相互作用和相互調節(jié)下完成的, 生長因子分泌后立即黏附至靶細胞膜表面，激活細胞膜受體。

3、這些膜受體再誘導出內在的信號蛋白，激發(fā)細胞正常的基因序列表達。僅使正常愈合過程加快。,7,PRP治療術,8,PRP是自源性的，無疾病傳播、免疫排斥反應，以及異種基因產品可能改變人類遺傳結構的擔憂；,PRP優(yōu)勢一,9,PRP中含有多種高濃度的生長因子，各種生長因子的比例與體內正常比例相符，使各生長因子有最佳的協同作用；,PRP優(yōu)勢二,10,PRP優(yōu)勢三,PRP可凝固成凝膠狀，粘合組織缺損處，防止血小板流失，使血小板在局部長時間分泌生長因子；,11,PRP優(yōu)勢四,PRP中含有大量的白細胞和單核細胞，可清除局部病原體和局部壞死組織，大大增強局部抗感染能力；,12,PRP優(yōu)勢五,PRP含有大量纖維蛋白

4、，為修復細胞提供良好支架，還可收縮創(chuàng)面，促進凝血，刺激組織再生，促進傷口閉合。,內容,PRP是安全的，因為血小板來自患者自體,所以沒有免疫排斥或疾病傳染的風險。,有效,PRP已逐漸應用于口腔、整形、骨科、耳鼻喉科、神經外科等領域的組織修復中,PRP的應用,PRP骨科適應癥,15,16,PRP替代療法對糖尿病足潰瘍患者的經濟效益分析,Dougherty EJ. Adv Skin Wound Care.2008 Dec;21(12):568-75,5年內，平均總成本投入,17,5年內平均每種療法的傷口護理成本和QALYs數據,Dougherty EJ. Adv Skin Wound Care.20

5、08 Dec;21(12):568-75,慢性難愈合創(chuàng)面的常見類型,創(chuàng)傷性潰瘍 67.5% 壓力性潰瘍 9.2% 糖尿病性潰瘍 4.9% 靜脈性潰瘍 6.5% 其他原因 11.9% 付小兵進一步重視體表難愈合創(chuàng)面的發(fā)生機制及研究,慢性難愈合創(chuàng)面的年齡分布,創(chuàng)傷性潰瘍以20-50歲的年輕人為主 糖尿病足、壓迫性和靜脈性潰瘍則以60歲以上老人為主 其中：糖尿病足患者中，血管性占20.5%，神經性占19.1%，混合型占60.4%。有15%的糖尿病病患者一生可能發(fā)生糖尿病足，同時其截肢風險高10-15倍。,導致創(chuàng)面經久不愈合的因素,營養(yǎng)不良 組織灌流量不足及缺血再灌注 細菌負荷及感染 異物及壞死組織存

6、留 創(chuàng)口液及金屬蛋白酶 糖尿病 細胞衰老 上皮內翻生長,糖尿病性創(chuàng)面難以愈合的機制,糖尿病患者由于糖基化終末產物AGEs與bFGF形成。 AGEs-bFGF復合物是造成糖尿病性創(chuàng)面難愈合的重要因素。,應對方案（一）全身性處理,白蛋白 血紅蛋白 紅細胞 白細胞 血小板 甲狀腺素 血糖 電解質及微量元素、維生素。,應對方案（二）局部處理,改善組織灌注 感染的控制 壞死組織清除及引流 負壓治療 生長因子治療 轉基因治療 生物工程治療 干細胞治療 中醫(yī)藥膏治療,適合采用PRP解決的難愈合創(chuàng)面,所有類型的難愈合創(chuàng)面均可在充分病因治療的前提下采用PRP。,PRP的應用時機,分析病因,病因的處理,傳統(tǒng)治療無

7、效,PRP 治 療,全身性,局部因素,風險去除,PRP的應用流程,全身疾病的處理： 1、糾正白蛋白降低 30g/L. 2、血紅蛋白60g/L. 3、白細胞300X109/L 4、血糖11mmol/L 5、糾正低氧血癥 6、維持正常的甲狀腺素水平 7、糾正電解質及酸堿平衡失調,PRP的應用流程,局部病因的祛除： 1、壞死組織的祛除 2、組織低灌注的修復（ 0.9肱踝指數1.3 ， 血管腔狹窄超過75%的PRP治療無效） 3、感染控制： 慢性難愈合創(chuàng)面中常見致病菌中 PRP有抑菌能力的是：金葡菌 表葡菌大腸桿菌 PRP導致細菌增值的是：綠膿桿菌、厭氧菌、真菌 而其他致病菌缺乏相關PRP抑菌能力的相

8、關研究 因此在應用PRP前應最大程度的保證創(chuàng)面的無感染狀態(tài)！ 同時導致創(chuàng)面感染為PRP在體表治療中的最大風險！,慢性難愈合創(chuàng)面的常見致病菌,G+ 金黃色葡萄球菌 糞腸球菌 尿腸球菌 溶血葡萄球菌 表皮葡萄球菌,G- 銅綠假單胞 大腸埃希 鮑曼不動桿菌 奇異變形桿菌 肺炎克雷伯 陰溝桿菌 摩根摩根菌 醋酸鈣不動桿菌 弗勞第枸櫞酸桿菌 不活躍大腸埃希 產酸克雷伯菌,真菌 近平滑念珠球菌 熱帶念珠球菌 白色念珠球菌 克柔念珠球菌,1金葡菌 2大腸埃希 3銅綠假單胞 結論：激活成凝膠狀后，應用于體表感染的創(chuàng)面時，抑菌能力更加。 拮抗了白細胞后，對于銅鋁假單胞的抑制作用明顯減弱。說明血小板中的成分對于它

9、的抑菌能力弱。,川大華西醫(yī)院-楊閻峙、劉衡川、劉關鍵、冉興無。,PRP應用的感染風險控制,1、創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)。 手術、超聲刀、負壓吸引。 2、避免感染壞死創(chuàng)面清創(chuàng)后立即應用PRP。 任何醫(yī)生不一定能保證清創(chuàng)后留下一個絕對清潔 的創(chuàng)面，同時新鮮創(chuàng)面的抗感染能力低下。同時 清創(chuàng)早期滲液多，PRP易被滲液所影響。而且急性炎癥期，PRP中的白細胞有可能導致局部炎癥增加。 一類手術創(chuàng)面除外。,PRP應用的感染風險控制,3、建議每個患者常規(guī)進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，最好保證創(chuàng)面2次培養(yǎng)無細菌生長。 4、應用時的無菌操作控制。 操作環(huán)境、皮膚準備、創(chuàng)面沖洗消毒、干燥、嚴格的無菌制備及應用、選用合適的覆蓋材料。,PR

10、P應用的感染風險控制,5、及時的創(chuàng)面觀察與處理。、 正常的PRP早期是紅色、逐漸由于血紅蛋白中鐵的氧化而呈黑色，當發(fā)現PRP顏色為黃、綠、白色改變，及滲液非常多時，應打開覆膜。懷疑感染應做細菌培養(yǎng)分析，創(chuàng)面由醫(yī)生憑常規(guī)創(chuàng)面處理經驗進行處置。,PRP的應用方案,最佳應用時機： 經過清創(chuàng)后、感染得到有效控制，滲液不多，沒有大面積骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽生長的創(chuàng)面。 應用的間隔： 目前的研究發(fā)現PRP作用于創(chuàng)面后，組織中頭3天生長因子水平及組織敏感程度最高，同時測定的生長因子濃度有效增高時間能維持2周。 早期是PDGF發(fā)揮主要作用，后期是TGF-發(fā)揮作用。 而組織修復最快也是在應用后的1-3，9

11、-15天！ 1-2周應用一次都可以！,數據來自華西醫(yī)院冉興無教授的文章,組織內注射PRP的作用時間,PRP直接釋放的生長因子：天。 誘導巨噬細胞到局部釋放大量的生長因子天。 高濃度的生長因子對于組織細胞的刺激可增加自分泌及旁分泌周。,療效的判斷,是否有效的判斷應該是在應用后的2周-3周！,需要多中心數據支持,禁忌癥,絕對禁忌 血小板減少或形態(tài)功能異常 嚴重貧血 血源性感染 凝血酶過敏 已知的PRP無抑菌能力的感染創(chuàng)面 創(chuàng)面有異物或者壞死組織未被清除 大面積的骨骼及肌腱外露創(chuàng)面 惡性腫瘤種植創(chuàng)面 相對禁忌 無法有效恢復組織灌注的創(chuàng)面 嚴重的全身性性疾病沒有得到很好的控制,新的研究,有的研究發(fā)現，

12、去除白細胞的PRP，同時保持一定的 抑菌能力，有的學者認為血小板中有的成分有直接的 抑菌或殺菌能力，并有文獻報道，采用PRP治療創(chuàng)面的 多重耐藥菌取得很好的療效，從而提出血小板中存在 生物抗生素的概念，但尚未分離且證明其成分的存在， 故在臨床應用中，仍然不建議采用PRP去治療感染的創(chuàng)面！,38,三類醫(yī)療器械，內部含 制作包和噴槍包。,離心機操作簡單,無需醫(yī)務人員設置參數，只需兩次按鍵即可完成離心過程，便于醫(yī)務人員使用。,兩個產品的最佳配合使PRP的制作更加簡單安全。能為患者提供高質量PRP，最大限度發(fā)揮其療效。,威高PRP制備產品,富血小板血漿 （PRP） 制備用套裝,39,技術優(yōu)勢,產品優(yōu)勢

13、,患者男，50歲，因車禍致左脛腓骨骨折。完善術前檢查后，行脛骨髓內釘和腓骨鋼板切開復位內固定術，術后1年X線示脛骨與腓骨均骨不連。收入院后手術，去除脛骨髓內釘，切開骨不連處，清除骨折斷端纖維組織，可見骨缺損較大。用鉆頭打磨斷端至滲血。取周圍骨痂打碎與PRP混合后植入脛骨骨折端，多余的PRP噴入頸骨折端周圍和脛骨骨不連處。術后10個月，X片顯示脛腓骨愈合。,40,Fig 1脛腓骨骨折,Fig 2骨折術后1年，脛骨和腓骨骨不連,Fig3手術去除脛骨骨髓內釘，骨折端不健康組織后骨缺損,Fig 4PRP注射入骨折端,Fig 5. PRP骨折術后X片,Fig 6. 術后10個月，脛腓骨完全愈合,臨床案例 一,骨折,患者，女，68歲，因“骶尾部脊索瘤” 于某醫(yī)院行手術治療，將腫瘤