《肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識》解讀

肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識解讀,河南省桐柏縣人民醫(yī)院 韓禮良,概述,支氣管肺癌(簡稱肺癌)是世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數(shù)達140萬，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的18。英國著名腫瘤學家Peto教授預言：如果中國不及時控制吸煙和治理空氣污染，到2025年每年新發(fā)肺癌患者將超過100萬。,中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（4）：249-255.,概述,我國約75的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率約為15.6，這一現(xiàn)狀不但與缺乏篩查有關，更與缺乏科學鑒別肺結(jié)節(jié)的方法有關。要提高肺癌患者的長期存活率，需要制定切實可行的肺結(jié)節(jié)診治共識，并且廣泛推廣才能產(chǎn)生事半功倍的效果。,中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（4）：249-255.,背景,國際多組織2011年聯(lián)合推出了肺腺癌的多學科新分類。2012年底Fleischner學會推出了肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)的推薦處理意見。2013年中華放射學雜志第3期刊載了李瓊翻譯劉士遠審校的Fleischner學會“肺非（亞）實性結(jié)節(jié)（subsolid nodule）診斷處理指南”。注：根據(jù)2015年中華放射學雜志第4期“肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識”及第5期“低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識”，肺非實性結(jié)節(jié)(指pGGN)不等于肺亞實性結(jié)節(jié)（指pGGN與Mggn).,背景,2014：中華結(jié)核和呼吸雜志2014年第3期發(fā)表了“原發(fā)性肺癌早期診斷中國專家共識”。2015：中華放射學雜志2015年第4期刊載了中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組起草的“肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識”。2015：中華放射學雜志2015年第5期刊載了中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組編寫的“低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識”。,背景,2015：中華結(jié)核和呼吸雜志2015年第4期發(fā)表了“肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識”。2015：“中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)” 在中華腫瘤雜志2015年第1期發(fā)表。2016:“中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識要點（2016年版）”在中國肺癌雜志2016年第1期發(fā)表。,肺癌危險因素,吸煙：環(huán)境因素引起的肺癌中吸煙所致的達80以上。環(huán)境污染：室內(nèi)氡污染是誘發(fā)肺癌的一個不可忽視的因素，而建筑材料是室內(nèi)氡的最主要來源。職業(yè)暴露：如長期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油等，或大量吸人或接觸放射性物質(zhì)如鈾和鐳等。,2014：中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.原發(fā)性肺癌早期診斷中國專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014，37（3）：172-177,肺癌危險因素,惡性腫瘤既往史：肺癌家族史：慢性肺部疾?。郝宰枞苑渭膊?；肺纖維化：彌漫性肺纖維化患者發(fā)生肺癌的風險增加8.25倍；肺結(jié)核：肺內(nèi)存在陳舊性結(jié)核病灶的患者肺癌發(fā)生風險增大。,2014：中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.原發(fā)性肺癌早期診斷中國專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014，37（3）：172-177,推薦篩查人群,年齡50-75歲；至少合并以下一項危險因素：吸煙20包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足15年者；被動吸煙者；有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；有COPD或彌漫性肺纖維化病史。,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,CT掃描方案,基線LDCT（baseline LDCT）：第1次行LDCT篩查肺癌。年度復查（年度篩查）LDCT（annual repeat LDCT）：基線CT掃描以后，每年1次的LDCT肺癌篩查。隨診LDCT（follow-up LDCT）：檢出的肺內(nèi)結(jié)節(jié)需在12個月內(nèi)進行LDCT復查。,CT掃描方案,掃描范圍：肺尖至肋膈角尖端水平?；颊哐雠P，雙手上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描；螺旋掃描模式，螺距1，機架旋轉(zhuǎn)時間1.0s，掃描矩陣不低于512X512，并采用大視野（FOV=L）；沒有迭代重建技術的可使用120kVp、3050mAs的掃描參數(shù)，有新一代迭代重建技術的可使用100120kVp、低于30mAs作為掃描參數(shù)；若重建層厚0.625mm可以無間隔重建，若重建層厚介于0.6251.250mm之間，則重建間隔層厚的80%；采用標準算法，或者肺算法和標準算法同時進行重建。,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,LDCT圖像的分析與記錄,閱片：（1）建議在工作站或PACS進行閱片，最好能使用專業(yè)顯示器；（2）采用縱隔窗（窗寬350-380HU、窗位25-40HU）及肺窗（窗寬15001600HU，窗位650600HU）分別進行閱片；（3）建議采用多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）閱片，MPR多方位顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學特征。結(jié)節(jié)分析：結(jié)節(jié)按照密度分為實性、部分實性及純磨玻璃密度。,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,LDCT圖像的分析與記錄,要求標注結(jié)節(jié)所在圖層編號；完整報告肺結(jié)節(jié)部位、密度、大小、形態(tài)等，并給出隨診建議。有隨診CT 時需要比較結(jié)節(jié)變化，同時記錄其它異常，如肺氣腫、肺纖維化等肺部其他疾病、冠狀動脈鈣化，掃描范圍內(nèi)其他異常發(fā)現(xiàn)。特別注意：結(jié)節(jié)的細微變化，應該在軟閱讀條件下，連續(xù)閱讀薄層CT 上的圖像，并與前后進行仔細地比較；磨玻璃密度是否增高、實性部分是否增多對于診斷尤為重要。,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,有肺癌危險因素肺結(jié)節(jié)患者的低劑量CT隨訪流程,基線CT檢出的實性結(jié)節(jié)隨診方案圖,A.是否抗炎治療，應請呼吸科專家會診后決定，為避免抗生素濫用，如病灶無明顯炎癥征象，建議首選直接觀察，并于1月后復查CT； B.陽性指攝取值高于肺本底，陰性支代謝無增高； C.推薦活檢，但也可根據(jù)高年資臨床醫(yī)師經(jīng)驗直接進行臨床干預。,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,年度復查CT檢出的實性結(jié)節(jié)隨診方案圖,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識.中華放射學雜志，2015，49（5）：328-335,LDCT肺癌篩查的價值,1.檢出更多更早的肺癌，降低肺癌病死率。LDCT 篩查檢出的肺癌多為8mm，如果沒有變化，則采用傳統(tǒng)的隨訪頻率，即3、6、12和24個月各隨訪1次，以后每年隨訪1次。,2014：中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.原發(fā)性肺癌早期診斷中國專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014，37（3）：172-177,肺結(jié)節(jié)的影像學評估,惡性可能性小的結(jié)節(jié)：(1)年齡20 mm； (3)吸煙20包年，有肺癌家族史和慢性肺部疾病史；(4)邊緣毛刺、分葉，實性結(jié)節(jié)或混雜性結(jié)節(jié)。,2014：中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.原發(fā)性肺癌早期診斷中國專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014，37（3）：172-177,2015:中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（4）：249-255.,2015:中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組 中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（4）：249-255.,肺結(jié)節(jié)定義,肺結(jié)節(jié)：最大徑3.0cm的、局灶性、類圓形、影像學表現(xiàn)密度增高的陰影?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。,肺結(jié)節(jié)分類,按密度分：實性，非實性（部分實性，單純磨玻璃灶）。盡管多數(shù)惡性腫瘤是實性的，但部分實性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。GGO約34是惡性；如果其直徑15mm或呈圓形，則惡性可能性增加。部分實性更可能是肺癌，15mm中40-50是肺癌；隨直徑增加，肺癌可能性增加，尤其其中的實性成分，常常包含了侵襲性腺癌部分。,肺結(jié)節(jié)分類,根據(jù)病理性質(zhì)： 1.非腫瘤性病變：局灶性炎癥，局灶性水腫、出血等。 2.腫瘤性病變：不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤性腺癌等。,Fleischner 肺實性結(jié)節(jié)處理指南2005,非篩查(偶然)發(fā)現(xiàn)的不定性SPN簡單處置方式,分類： 類(10mm以上)進入詳細評價； 類(5-10mm)每3-6個月隨訪； 類(5mm以下)每年隨訪共2年。下述情況不適用上述指南：有或疑診惡性腫瘤的患者。年輕人，35歲以下罕有肺癌(占不到1%) 。這種情況下，單次6-12個月的隨訪可以考慮。發(fā)熱不能解釋的患者，可以短期復查。,吸煙者肺結(jié)節(jié),研究顯示約71%的吸煙者薄層CT都會顯示有非鈣化肺結(jié)節(jié)，通常直徑7mm以下，大多數(shù)是良性的。資料顯示，不到1%的5mm以下微小結(jié)節(jié)(無腫瘤病史者)可能顯示惡性表現(xiàn)(如隨訪2年顯示增長或轉(zhuǎn)移)。 2005年以前的指南提示CT發(fā)現(xiàn)的每一個未定性或不確定的非鈣化結(jié)節(jié)都需要至少2年的系列CT隨訪。,非實性結(jié)節(jié)的良惡性,毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應為原位腺癌或不典型腺樣增生。部分毛玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管充氣征或微結(jié)節(jié)，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。5mm的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預后良好的伏壁生長型。GGN的惡性進展可表現(xiàn)為邊緣由光滑逐漸進展為分葉、毛刺和不規(guī)則樣。,GGN的倍增時間,純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）的平均倍增時間為813天；混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）的平均倍增時間為457天；實質(zhì)性肺結(jié)節(jié)（SD）的平均倍增時間為149天。對于實質(zhì)性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時間超過2年未見生長，通?？紤]良性可能大。但是對于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時間長，故隨訪時間應大于2年。,動態(tài)觀察GGN的變化,直徑：用肺窗測量，測最大病灶層面的最大長徑。密度：用縱膈窗測定，應取多點的平均值。體積：最大橫徑*最大矢狀徑*重建層數(shù)。質(zhì)量：結(jié)節(jié)質(zhì)量=結(jié)節(jié)體積*結(jié)節(jié)密度。注：1.圖像重建層厚和層隔1.0-1.25mm；2.pGGN內(nèi)實性成分的含量與其CT密度正相關，故通過測量CT值可以反映病灶的生長變化，即pGGN的CT值每增加100HU，則腫瘤體積增大10%。,Zhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlationJ. Radiology,2012,263(1):279-286.,2013年Fleischner學會對GGN的隨訪建議,注：病灶的大小應在肺窗圖像上測量，而病灶內(nèi)的實性成分應在縱膈窗圖像上測量。采用雙坐標測定實性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應使用相同的低劑量標準，尤其對年青患者。每次檢查都應與第一次檢查的資料比較，評估病灶是否生長。,2013年Fleischner學會對GGN的隨訪建議,注：病灶的大小應在肺窗圖像上測量，而病灶內(nèi)的實性成分應在縱膈窗圖像上測量。采用雙坐標測定實性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應使用相同的低劑量標準，尤其對年青患者。每次檢查都應與第一次檢查的資料比較，評估病灶是否生長。,內(nèi)容,一、GGN定義；二、GGN影像檢查方法；三、GGN的影像學診斷與鑒別診斷；四、GGN的臨床處理。,一、GGO定義,磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）：指CT上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走形的血管和支氣管影。如果病變局限，則稱為局灶性磨玻璃影（focal ground-glass opacity, fGGO）。GGO根據(jù)內(nèi)部密度分為兩類，如果病灶內(nèi)不含有實性成分，成為純磨玻璃影（pure ground-glass opacity, pGGO）；如果含有實性成分，則稱為混雜性磨玻璃影（mixed ground-glass opacity, mGGO）。,一、GGN定義,磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）：如果磨玻璃影（GGO）邊界清楚，呈圓形或類圓形，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，則成為磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN），又稱亞實性肺結(jié)節(jié)（subsolid nodule，SSN）。GGN根據(jù)有無實性成分分為純GGN (pure ground-glass nodule, pGGN) 和混雜性GGN (mixed ground-glass nodule, mGGN) 。 pGGN又稱非實性結(jié)節(jié)（nonsolid nodule）， mGGN又稱部分實性結(jié)節(jié) (part solid nodule) 。,肺癌？,線樣或二維顯示紙片樣陰影不是結(jié)節(jié)，也無需隨訪，即便8mm以上。,男，42歲。外地CT橫斷面顯示混合密度小結(jié)節(jié)，超高分辨率掃描橫斷面顯示結(jié)節(jié)分葉狀、多結(jié)節(jié)狀、混合密度。,MPR矢狀面和冠狀面顯示病變呈線樣，VR顯示呈盤狀。排除肺癌。,一、GGN分類,大片狀GGO,大片狀GGO,GGO與GGN,4549：zfq，女，76歲。雙肺多發(fā)GGN。與20天前對比變化不明顯。2015-12-03,二、 GGN影像檢查方法,1.X線：不是GGN病變的有效檢查方法。2.CT：顯示GGN的首選方法。強調(diào)HRCT、靶掃描、靶重建。3.MRI:目前不推薦使用MRI檢查診斷GGN。4.PET-CT：對GGN病變的診斷價值有限。標準攝取值（standard uptake value,SUV)診斷良惡性的特異度較低。但最大SUV(SUVmax）對腫瘤預后有一定預測價值，高攝取的提示預后較差。,影像檢查方法：PET-CT,.不推薦： pGGN；實性成分5mm的mGGN.可推薦： 實性成分5mm，且直徑10mm的mGGN；實性成分5mm，高度懷疑惡性的mGGN，行術前分期。.建議： 伴有肺內(nèi)其它實性結(jié)節(jié)的GGN；有肺外惡性腫瘤病史的GGN.,影像檢查方法：CT,1.CT掃描劑量控制；2.掃描方法；3.后處理；4.病灶數(shù)量及分類；5.病灶的量化方法；6.病灶隨訪；7.mGGN實性成分比例的測量。,1.CT掃描劑量控制,劑量：推薦采用低劑量胸部CT掃描，沒有迭代重建技術的可用120kV及30-50mAs的掃描劑量；有新一代迭代重建技術的可使用100kV及30mAs以下作為最低掃描劑量。根據(jù)不同個體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）還需要做一定的調(diào)整，尤其為定性診斷，需要顯示GGN的細微征象時，應提高掃描劑量以保證圖像質(zhì)量。,2.CT掃描方法,掃描方法：靶掃描的FOV可縮小至180mm180mm，建議1mm薄層重建。掃描厚層1mm者，可以無間隔連續(xù)重建；如掃描層厚1mm者，重建間隔選擇準直層厚的50%80%。濾過函數(shù)采用肺算法和標準算法分別進行重建，圖像矩陣512512，有條件的醫(yī)院可以選擇10241024。連續(xù)薄層CT（1mm層厚）掃描以確認病灶是否為真實的GGN，盡可能避免僅在厚圖像（通常是5mm以上）上讀片，以免漏診較小的GGN，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)（solid nodule）誤判為亞實性結(jié)節(jié)。,技術條件：薄層1mm,1mm層厚上的GGO才能保證是真正的GGO,厚層與薄層掃描：A：5mm層厚示左肺上葉胸膜下pure GGN；B/C:同層面1mm層厚肺窗及縱膈窗顯示結(jié)節(jié)呈實性，似鈣化性肉芽腫。,5mm層厚,1mm層厚,技術條件：薄層1mm,靶成像,靶掃描：小視野，最小層厚。靶重建：更小視野，低通濾過，最小層厚，重疊。靶重建略改善圖像質(zhì)量。靶成像。,單純放大及靶掃描、靶重建區(qū)別,掃描層厚必須為1mm，薄層靶重建是選擇方法的共識。,技術條件：薄層靶重建,mIP, 1mm,F56，體檢,7mm常規(guī)CT平掃顯示右上葉前段小片狀影。,1mm層厚中心層面顯示病灶呈混合磨玻璃密度，邊界清楚，略見分葉。,MIP 3mm,3.圖像后處理,后處理：建議采用多平面重組（multy-planner reformation, MPR）、最大密度投影（maximum intensity-projection, MIP）處理日常胸部CT薄層圖像，能更好的發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學特征。聯(lián)合使用窗技術的變化來觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。,附：MPR顯示MIA血管相關切跡,附：CPR顯示MIA迂曲擴張肺靜脈,附：MIP,附：VR顯示MIA血管集束征,4.病灶數(shù)量及分類,病灶數(shù)量及分類：首先確認病灶單發(fā)還是多發(fā)，其次確定病灶大小，第三步確定GGN是pGGN還是mGGN。pGGN以5mm大小為界進行分類觀察；mGGN除病灶大小外，其內(nèi)部實性成分的大小更加重要，實性成分5mm或5mm要單獨分類觀察和處理。,5.病灶量化的方法,病灶量化的方法：推薦使用平均直徑（選病灶最大層面，取最大徑和垂直徑之和除以2）；有肺結(jié)節(jié)分析軟件的建議結(jié)合手動進行結(jié)節(jié)容積測量；病變密度也很重要，建議隨訪中觀察病變密度的變化，以測量整個病灶平均CT值或結(jié)節(jié)質(zhì)量最為準確。結(jié)節(jié)質(zhì)量測量（nodule mass measurement）是用結(jié)節(jié)體積乘以結(jié)節(jié)平均密度。結(jié)節(jié)質(zhì)量的增長即可代表體積的增大，也可代表密度的增高，比單純測量體積和密度能更早地發(fā)現(xiàn)GGN的增長。,附：mGGN直徑測量,附：mGGN面積測量,附：mGGN密度測量,附：mGGN容積測量,6.病灶隨訪,病灶隨訪：隨訪過程中每次檢查使用相近的掃描參數(shù)、顯示視野、重建方法，使用平均直徑及結(jié)節(jié)質(zhì)量隨訪結(jié)節(jié)大小、密度的變化。最好是相同的醫(yī)師進行閱片評估，從而使誤差控制在盡可能小的范圍。,附：mGGN直徑測量,附：mGGN密度測量,7.mGGN實性成分比例的測量,mGGN實性成分比例的測量：實性成分大小的測量、實性成分和磨玻璃密度含量百分比的測量尤為重要，因為它和結(jié)節(jié)是否有浸潤性以及結(jié)節(jié)的預后有關。實性成分的量化主要有兩種方法：徑線法：分別測量實行部分和整個病灶橫斷面的最大長徑、最大短徑以及上下徑，三者成積的二分之一即為所求體積。用求得的實性部分體積除以整個病灶的體積即所得實行部分比例。但這種方法手工測量操作繁瑣，主觀誤差較大。,附：mGGN直徑測量,7.mGGN實性成分比例的測量,容積測量：在容積再現(xiàn)（volume render, VR）圖像重組中，選定CT閾值范圍進行實性成分分離，利用容積測定軟件測量體積。但是ROI的劃定、CT閾值的設置和結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的關系都會影響其測量的可重復性和準確性。因此，還要結(jié)合其他處理方法綜合應用。,附：mGGN容積測量,肺結(jié)節(jié)體積2117.5cub.mm,附：mGGN實性成分容積測量,肺結(jié)節(jié)體積2117.5cub.mm；實行部分體積168.0cub.mm,三、GGN的影像學診斷,1.結(jié)節(jié)的大??； 2.形態(tài)； 3.邊緣及瘤-肺界面； 4.內(nèi)部密度特征； 5.內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征； 6.瘤周結(jié)構(gòu)； 7.關于增強； 8.PET的定性價值； 9.病灶隨訪的定性價值。,1.結(jié)節(jié)的大小,隨著體積的增大GGN的惡性或浸潤性概率增加；10mm的pGGN，大多數(shù)為非浸潤性病變，但是大小對GGN的定性診斷價值有限，需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變。,2.形態(tài),大多數(shù)惡性GGN整體形態(tài)為圓型、類圓形。不規(guī)則形、多角形或出現(xiàn)扁平平直的邊緣常常提示病變良性可能性大。但惡性亞實性結(jié)節(jié)（subsolid nodule，SSN）與惡性實性結(jié)節(jié)（solid nodule）相比，出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例更高。,附：MIA呈圓形、類圓形,附：MIA呈圓形、類圓形,3.邊緣及瘤-肺界面,惡性GGN多呈分葉狀，或有棘狀突起征象；良性GGN多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角、纖維條索等。惡性GGN多邊緣清楚但不整齊，炎性GGN多邊緣模糊，良性非炎性類GGN多邊緣清楚整齊甚至光整。惡性病變瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺。由于表現(xiàn)為GGN的病變即使是惡性，其浸潤性與實性結(jié)節(jié)相比也比較小，所以毛刺的出現(xiàn)率相對較低。,附：分葉征,附：毛刺征,附：邊界清晰、毛糙,4.內(nèi)部密度特征,GGN密度均勻提示良性；密度較高，密度不均勻提示惡性可能性大；但也有報道微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）或浸潤性腺癌可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)是惡性的，或有向惡性發(fā)展的潛能。GGN的平均CT值對診斷有重要參考價值，密度較高惡性概率大，密度低惡性概率降低，當然需結(jié)合大小及其他形態(tài)變化綜合判斷。Eguchi等以病灶11mm和CT值-680mmHU為閾值判斷病灶惡性的敏感度和特異性分別為91.7%和71.4%。,附：mGGN密度測量,附：mGGN密度測量,5.內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征,pGGN惡性概率低，mGGN惡性概率高；GGN內(nèi)部空泡征、結(jié)節(jié)征、支氣管充氣征等征象的出現(xiàn)提示惡性概率大。如果小支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。,附：空泡征,附：細支氣管征,附：細支氣管征,6.瘤周結(jié)構(gòu),瘤周結(jié)構(gòu)：胸膜凹陷征及血管集束征的出現(xiàn)提示惡性可能，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象提示良性。,附：胸膜凹陷征,附：胸膜凹陷征,附：胸膜凹陷相關切跡,附：血管集束征（肺靜脈）,肺靜脈,附：血管集束征（肺動脈）,肺動脈,附：血管連接相關切跡,附：血管集束征及胸膜凹陷征,附：充氣支氣管,7.關于增強,關于增強：對于mGGN、病灶與肺血管關系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可以行胸部CT增強掃描。惡性mGGN中的實性成分與實性結(jié)節(jié)的強化規(guī)律相似，GGN中磨玻璃部分強化后同樣會密度升高，部分可見結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀強化；借助MPR可觀察結(jié)節(jié)與血管的關系：良性病變多不影響鄰近血管，可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶；惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內(nèi)腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。,8.PET的定性價值,以往多以SUV2.5作為判斷良惡性的閾值。由于pGGN的攝取很低或無攝取；mGGN大多數(shù)呈低攝取（隨著實性成分比例增加，攝取值會相應升高）。另外，SUVmax受到患者狀態(tài)、藥物衰減、機器矯正等多種因素的影響，本身就不穩(wěn)定。因此，對亞實性結(jié)節(jié)，PET-CT定性價值有限，更多的用途是進行腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumor node metastases, TNM）分期。GGN，尤其是含實性成分較少的GGN，如果SUVmax相對較高，往往提示為炎性病變。,9.病灶隨訪的定性價值,不確定結(jié)節(jié)可以通過隨訪觀察幫助定性，隨訪中注意對結(jié)節(jié)的直徑、體積、內(nèi)部實性成分及結(jié)節(jié)的質(zhì)量進行量化分析。尤其要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測量方法等保持前后一致，同時建議在軟閱讀的條件下觀察。隨訪觀察的內(nèi)容包括GGN大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度變化等。,9.病灶隨訪的定性價值,有以下變化提示惡性GGN：GGN增大；穩(wěn)定并密度增高；穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；縮小但病灶內(nèi)實性成分增大；結(jié)節(jié)具備其他形態(tài)學的惡性征象。有以下變化提示良性GGN：病灶形態(tài)短期內(nèi)變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；密度均勻，密度變淡；隨訪中病灶縮小（密度沒有增高）或消失；隨訪中病灶迅速變大（倍增時間15d）；,9.病灶隨訪的定性價值,病灶長期穩(wěn)定，但實性結(jié)節(jié)2年無變化提示良性并不適用于GGN，因處于原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）和MIA階段的GGN可以長期穩(wěn)定，所以這里的長期需要更長的時間，但究竟多長時間提示良性，還需要進一步更加深入的研究。,附：一例浸潤性肺腺癌十年的變化,“反暈征”，即局灶性類圓形磨玻璃影，周圍包繞完整的實性組織。來自意大利的vittoria教授等人報道了一例初始影像學表現(xiàn)為反暈征的肺腺癌，文章發(fā)表在JTO雜志上?；颊吲?3歲，有肺類癌病史，術后CT隨訪發(fā)現(xiàn)右下肺磨玻璃影（圖A）。隨后10年，CT隨訪發(fā)現(xiàn)病灶穩(wěn)定在23mm，但病灶中央的衰減逐漸增加：由反暈征變?yōu)闀炚鳎▓DB，C）。最終病理組織學診斷為浸潤性腺癌。,來自丁香園,上圖分別為10年前，4年后和10年后結(jié)節(jié)的CT影像學表現(xiàn),一例浸潤性肺腺癌十年的變化,來自丁香園,“反暈征”,“反暈征”，又稱“環(huán)礁跡象”，首先在相對特異的隱源性機化性肺炎中描述，后來發(fā)現(xiàn)在其它也存在類似現(xiàn)象，其中包括少數(shù)肺腺癌。通常，肺部結(jié)節(jié)尺寸增長與衰減增加有關。該肺腺癌患者在10年隨訪中病灶尺寸無明顯變化，然而，病灶中央衰減緩慢增加，由“反暈征”轉(zhuǎn)為“暈征”。,來自丁香園,四、GGN的臨床處理,采用何種方法來處理，必須建立在對其惡性概率估算的基礎上，而概率大小因患者年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積以及CT征象的差異而有所不同。當惡性可能較小時，應使用低劑量CT對結(jié)節(jié)隨訪觀察。當惡性可能較大時，應在風險可以接受的前提下行手術切除。1.考慮惡性的GGN的臨床處理；2.考慮良性的GGN的臨床處理；3.對于難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理。,1.考慮惡性的GGN,考慮惡性的GGN，如影像科醫(yī)師把握度較大應及早手術切除。如果把握度不大但傾向惡性，可首先隨訪3個月。持續(xù)存在的pGGN呈分葉狀、邊緣毛糙、內(nèi)部密度不均勻或有空泡征等，mGGN隨訪沒有變化或增大增濃，均建議手術切除。,2.考慮良性的GGN,考慮良性的GGN，建議3個月后復查；如患者焦慮嚴重，可在臨床醫(yī)師指導下抗炎治療1個月后復查；之后按照Fleischner學會推薦意見的隨訪方案隨訪。,3.難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理,難以定性的肺結(jié)節(jié)，推薦的臨床處理意見如下：孤立的肺結(jié)節(jié)：直徑5mm的pGGN；直徑5mm的pGGN；孤立的mGGN；多發(fā)的肺結(jié)節(jié)：多發(fā)pGGN，直徑5mm、邊界清楚；多發(fā)pGGN，至少1個病變直徑5mm，沒有特別突出的病灶；有突出病灶的多發(fā)GGN。,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識.中華放射學雜志，2015，49（4）：254-258,3.難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理,孤立的、直徑5mm的pGGN：2年后低劑量CT隨訪，沒有變化則4年后隨訪。如患者情緒過于焦慮，可適當縮短隨訪周期（首次6-12個月后復查，以后每2年隨訪1次，病灶變大、變濃則縮短隨訪周期或手術切除；變小、吸收則保持2年隨訪或終止隨訪）。,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識.中華放射學雜志，2015，49（4）：254-258,附：2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南,1、孤立的、直徑5mm的純GGO不需要隨診。尤其是年老者，因為其在病理上可能是AAH，少數(shù)為原位腺癌。掃描層厚必須為1mm以確定其是否為真正的GGO。薄層靶重建是選擇方法的共識。純GGNs平均倍增時間超過3-5年，而且常常沒有任何表現(xiàn)。,連續(xù)1mm圖像是監(jiān)測微小無癥狀結(jié)節(jié)增長的最佳選擇，尤其對純GGNs。避免在層厚圖像（通常是5mm）上將實性結(jié)節(jié)誤以為非實性結(jié)節(jié)。任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因為有數(shù)據(jù)表明，純GGNs罕見轉(zhuǎn)移灶。,附：2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南,技術條件：薄層1mm,1mm層厚上的GGO才能保證是真正的GGO,厚層與薄層掃描：A：5mm層厚示左肺上葉胸膜下pure GGN；B/C:同層面1mm層厚肺窗及縱膈窗顯示結(jié)節(jié)呈實性，似鈣化性肉芽腫。,5mm層厚,1mm層厚,技術條件：薄層1mm,靶成像,靶掃描：小視野，最小層厚。靶重建：更小視野，最小層厚，重疊。靶重建略改善圖像質(zhì)量。靶成像。,單純放大及靶掃描、靶重建區(qū)別,掃描層厚必須為1mm，薄層靶重建是選擇方法的共識。,技術條件：薄層靶重建,mIP, 1mm,F56，體檢,7mm常規(guī)CT平掃顯示右上葉前段小片狀影。,1mm層厚中心層面顯示病灶呈混合磨玻璃密度，邊界清楚，略見分葉。,MIP 3mm,窗寬，窗位對鈣化診斷的影響。,孤立性pGGN(5mm),8號光盤：CT7292:xxz，女，60歲。左肺GGN，9.0mm.,11.77mm,光盤號4：1575：xch，氣道三維，胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)。2015-07-30,孤立性pGGN(10mm),隨訪病灶消失：非特異性感染,隨訪在良性病變的價值：A/B：分別為5mm及1mm靶重建示右肺上葉局灶性磨玻璃病灶，可見擴張的細支氣管（小泡征）及胸膜牽曳征，這種征象強烈提示周圍型腺癌（但本例例外）。A圖中下箭頭處示正常肺組織。,非特異性感染,C、D：3月后同一水平5mm及1mm層厚CT掃描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特異性炎癥，C中下箭頭新出現(xiàn)淡淡的磨玻璃密度影，與非特異性炎癥再次一致。,隨訪病灶消失,體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN，3個月后復查CT病灶吸收消散（未經(jīng)抗炎治療）。,隨訪病灶擴大：AIS,CT連續(xù)1mm圖像掃描： 3年的隨訪病灶逐漸增大。,2004年,2005年,2006年,2007年,A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;B:20個月后復查示病灶略有增大。術后病理“侵襲性腺癌”。,隨訪病灶擴大：侵襲性腺癌,隨訪純GGNpsGGN：混合型腺癌,一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶范圍無增大，內(nèi)見實性結(jié)節(jié),隨訪病灶擴大：粘液性腺癌,通過右下葉同一解剖水平間隔3月1mm層厚連續(xù)CT掃描顯示病灶由pGGN進展為部分實性結(jié)節(jié)（psGGN).隨后病理證實為粘液性腺癌。,炎性假瘤,F45，手術：炎性假瘤,手術：BAC,2005年上海長征醫(yī)院?，F(xiàn)在病理分類已無此類型,3.難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理,孤立的mGGN：3個月后復查，病變變淡、變小，則2個月后復查至病變消失；病變沒有變化或增大時，考慮為惡性可能，建議手術切除。對于直徑10mm以上，實行部分5mm的mGGN，可考慮F-FDG PET-CT進一步檢查，有利于更準確地定性、預后評估以及優(yōu)化術前分期和治療方案的選擇。,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識.中華放射學雜志，2015，49（4）：254-258,3、孤立的部分實性GGNs，特別是實性成分5mm的病變，3個月后復查。發(fā)現(xiàn)病變增大或沒有變化時，應該考慮其為惡性可能。雖然GGNs病變內(nèi)實性成分的增多強烈提示病變?yōu)榻櫺韵侔珒?nèi)部實性成分5mm的病變常被證實是AIS或MIA，提示保守處理。如果根治性切除，其生存率100%。大量研究證明，不管結(jié)節(jié)大小，部分實性GGNs較純GGNs及實性結(jié)節(jié)惡性可能性大，因而需要更加積極的診斷。,附：2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南,隨訪中體積縮小、密度增加的病變也可能是惡性。不推薦CT引導穿刺。對于直徑8-10mm的部分實性GGNs，建議F-FDG PET-CT進一步分析，有利于更準確地評估預后以及優(yōu)化術前分期。術式推薦胸腔鏡楔形手術或肺段切除，不推薦肺葉切除。此類結(jié)節(jié)強調(diào)采用連續(xù)薄層低劑量CT掃描。,附：2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南,三月后復查,隨訪病灶體積減小,隨訪病灶體積減?。ㄍ侠?連續(xù)1mm層厚CT掃描，顯示右上葉部分實性密度結(jié)節(jié)psGGN（或混合密度結(jié)節(jié)mGGN），實性部分小于5mm，影像學提示MIA，隨訪兩年無變化。,mGGN隨訪兩年無變化：MIA,6個月后復查，GGN中實性結(jié)節(jié)增大。,隨訪psGGN實性成分增多：MIA,3.難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理,多發(fā)的、直徑5mm、邊界清楚的pGGN：應采取比較保守的方案。建議首先6個月復查，病灶持續(xù)存在則1年后復查，如1年后依然存在且沒有變化則2年后隨訪，之后每2年隨訪1次。病灶增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性的對變化明顯的病灶局部切除；病灶減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。,中華醫(yī)學會放射學分會心胸學組.肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識.中華放射學雜志，2015，49（4）：254-258,4、多發(fā)散在小于5mm的邊緣清晰的GGO，盡管其中任何一個病灶都可能進展為侵襲性腺癌，但其總的可能性不及一個孤立的病灶。應采取比較保守的方案，建議2年及4年后隨診。補充說明：多發(fā)微小的GGO病變還應考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細支氣管炎。,附：2013 Fleischner學會肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理指南,多發(fā)GGN（5mm）,4713：czx，男，53歲。兩年前胃癌手術，胸部復查示右上肺多發(fā)GGN.,最大直徑小于5mm的多發(fā)散在的GGNs，推薦2年和4年CT復查。,3.難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理,多發(fā)pGGN，至少1個病變直徑5mm，但沒有特別突出的病灶：推薦首次檢查后3個月CT隨訪，如無變化，之后每年1次CT檢查，至少3年。之后仍應長期隨訪，間隔期可以適當放寬。發(fā)現(xiàn)病灶變化調(diào)整隨訪周期（增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺