一例一型呼衰合并心功能不全患者護.ppt

,呼吸二科 2018.12,1例型呼衰合并心功能不全患者的護理查房,目 錄,A,病例介紹,B,治療經(jīng)過,C,護理措施,D,護理體會,病例簡介,一般資料, 患者楊潤生，男性，83歲，住院號：1110159616, 于2018-10-29 16:32 因“反復(fù)咳、痰、喘10余年 ，加重2天”入院,病例介紹,現(xiàn)病史,10余年前,患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少量黃 白痰，伴活動后氣喘，伴發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，在當?shù)蒯t(yī)院給予抗炎治療，后病情好轉(zhuǎn),10余年來,患者上述癥狀反復(fù)加重，每次予抗炎、平喘等治療后好轉(zhuǎn),無明顯誘因下患者出現(xiàn)氣喘較前加重，靜息狀態(tài)下即感氣喘，活動后加劇，夜間不能平臥，咳黃痰，痰量較平時增多，伴發(fā)熱，體溫未測，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴左側(cè)呼吸時胸痛,2018年10月29日 門診收入我科,2天前,病例介紹,既往史,家族史,個人史,1.高血壓（4余年）,無特殊,無特殊,無過敏史,2.室性早搏,3.腎囊腫，甲狀腺結(jié)節(jié)，白內(nèi)障手術(shù)病史,病例簡介,1.型呼衰,2.中度肺動脈高壓,5.高血壓,4.室性早搏,3.心功能不全,入院診斷,病歷簡介-護理查體, T：38.4,P：68次/分 R：20次/分,BP：144/76mmHg,神清，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈未見怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，胸廓對稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及少許喘鳴音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，四肢肌力及肌張力正常。 評分： Morse評分 35分 Braden評分 18分 Barthel評分 40分 Autar評分 9分,病例介紹,陽性檢驗檢查結(jié)果,雙肺紋理增多模糊，左下肺炎癥改變,胸部CT,中度肺動脈高壓，左室舒張功能減低,心臟彩超,頻發(fā)室性早搏,心電圖,肝臟多發(fā)囊腫，最大32*30mm，左腎囊腫15*14mm,腹部彩超,病例介紹,陽性檢驗檢查結(jié)果,根據(jù)血氣分析，患者發(fā)生了什么病情變化？ 如何區(qū)分兩種呼吸衰竭？,調(diào)整高流量呼吸濕化治療儀參數(shù)，氧流量60L/min，氧濃度65%,調(diào)整高流量呼吸濕化治療儀參數(shù)，氧流量60L/min，氧濃度60%,按動脈血氣分析分類,I型呼吸衰竭： 又稱缺氧性呼吸衰竭，無CO2潴留 血氣分析特點： PaO2小于60mmhg PaC02降低或正常,II型呼吸衰竭 又稱高碳酸型呼吸衰竭，既有缺氧，又有CO2潴留 血氣分析特點： PaO2小于60mmhg PaC02大于50mmhg,治療經(jīng)過,治療經(jīng)過,11-09 11:08 患者咳嗽，咳白痰，氣喘血氧飽和度91%，予以調(diào)整高流量呼吸濕化治療儀參數(shù)，氧流量60L/min，氧濃度60%，溫度37，患者雙下肢水腫，尿量較少，遵醫(yī)囑予以利尿藥物應(yīng)用,治療經(jīng)過,護理措施,康復(fù)訓練情況,循環(huán)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),A,C,B,觀察重點,呼吸系統(tǒng)的觀察,1.觀察患者的體溫、生命體征、SPO2、咳嗽、咳痰、氣喘及呼吸頻率情況 2.觀察患者痰液的顏色，量及性狀 3.觀察患者的氧合情況 4.密切觀察高流量治療儀的運行狀態(tài) 5.觀察患者應(yīng)用高流量治療儀是否耐受等情況,護理措施,病情監(jiān)測 監(jiān)測體溫變化 咳嗽、咳痰、氣喘 氧合情況,應(yīng)對措施 1.給氧：遵醫(yī)囑應(yīng)用高流量氧氣濕化治療儀 2.休息：囑患者臥床休息，抬高床頭，協(xié)助取舒適的體位 3.呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測患者的呼吸，血氧飽和度和血氣分析情況 4.用藥護理：遵醫(yī)囑予以應(yīng)用退熱藥、抗生素，祛痰及止喘藥等，并觀察患者用藥效果 5.給予翻身、指導(dǎo)有效咳嗽、小振幅排痰儀排痰，2次/日 效果評價 11-10，患者體溫正常、咳嗽、咳少量白痰、氣喘癥狀較前減輕，SPO2維持在95%左右,性質(zhì),用,強度,如何進行有效咳嗽咳痰？,？,患者取坐位，頭略前傾。深呼吸56次，后深吸氣,屏氣35秒?？s唇,緩慢呼氣,再深吸一口氣后屏氣35秒。身體前傾，進行23次短促有力的咳嗽，同時收縮腹肌,高流量呼吸濕化治療儀的護理,鼻塞導(dǎo)管,濕化罐,濕化罐、濕化管路,主機,高流量呼吸濕化治療儀,主屏幕,進氣罩、過濾器、進氣口,氧氣入口,氧氣接頭,流程圖,啟停鍵,靜音鍵,菜單鍵,旋鈕,高流量呼吸濕化治療儀的護理,高流量濕化治療儀優(yōu)點,傳統(tǒng)吸氧方式（conditional oxygen therapy，COT）有鼻導(dǎo)管和面罩吸氧，但其應(yīng)用有一定局限性，如普通鼻導(dǎo)管吸入氧濃度低，溫濕化不足1.;面罩吸氧患者耐受性差，實際吸入氧流量低于傳輸氧流量等2 經(jīng)鼻高流量濕化氧療（heated humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）采用高流量裝置和加溫加濕裝置，通過空氧混合器提供21%100%的恒定氧濃度，37左右溫度以及100%相對濕度的高流量氣體，兼顧了普通鼻導(dǎo)管和面罩的優(yōu)點。且其輸出流量可達60 L/min，能夠產(chǎn)生一定正壓，提高功能殘氣量，使其在重癥患者中應(yīng)用效果較好3,1 Brotfain E, Zlotnik A, Schwartz A, et al. Comparison of the effectiveness of high flow nasal oxygen cannula vs. standard nonrebreather oxygen face mask in post-extubation intensive care unit patientsJ. Isr Med Assoc J, 2014,16(11):718-722 2 Kallstrom TJ. AARC Clinical Practice Guideline: oxygen therapy for adults in the acute care facility- 2002 revision & updateJ.Respir Care, 2002,47(6):717-720 3 Wagstaff TA, Soni N. Performance of six types of oxygen deliverydevices at varying respiratory ratesJ. Anaesthesia, 2007, 62(5):492-503.,HFNC的適應(yīng)證適應(yīng)癥 主要包括： （1）急性低氧性呼吸衰竭，PaO2/FiO2 300 mmHg （2）機械通氣拔管后的氧療 （3）心臟術(shù)后患者的氧療 （4）免疫功能缺陷合并呼吸衰竭的患者 （5）氣管插管前及插管過程中預(yù)充氧的輔助治療 （6）纖維支氣管鏡治療中的氧療4,4 莊金強,潘純,楊毅, 高流量氧療：臨床值得關(guān)注的問題J中華重癥醫(yī)學電子雜志，2016，2(4)：240-243,目前尚未明確HFNC應(yīng)用的禁忌范圍，但作為部分替代無創(chuàng)通氣的治療措施，HFNC具有類似的禁忌范圍 例如無自主呼吸及內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂等，但不同于無創(chuàng)通氣，對于伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭患者(型呼吸衰竭)，HFNC需慎重選擇4,HFNC的適應(yīng)證適應(yīng)癥 主要包括：,4 莊金強,潘純,楊毅, 高流量氧療：臨床值得關(guān)注的問題J中華重癥醫(yī)學電子雜志，2016，2(4)：240-243,1.充分解釋：向患者解釋使用高流量呼吸濕化治療儀的目的和 注意事項，取得配合 2.床邊物品準備：吸痰用物、吸氧裝置等 3.患者管理：半坐或半臥位、參數(shù)調(diào)節(jié)根據(jù)血氣分析值調(diào)整，以病人耐受主，教會呼吸技巧 5.注意用氧安全：防火、防爆等 6.管路護理：保持管道通暢，防止扭曲、折疊、管道有無冷凝水 7.皮膚護理：觀察有無壓傷，在鼻唇部預(yù)防性應(yīng)用透明貼 8.儀器管理：屏幕保持清潔干燥，合理調(diào)節(jié)濕度，濕化水及時添加，定期清潔消毒，檢查維修等,11-16效果評價：患者濕化適度，痰液易咳出，氧飽維持在95%以上,高流量呼吸濕化治療儀的護理,有研究表明，氧氣溫度過高可減弱氣道黏膜上的纖毛運動，導(dǎo)致呼吸道燙傷、喉痙攣等情況；干冷氣體可刺激呼吸道膜，導(dǎo)致病人不適5,5江方正持續(xù)加溫濕化氧療在氣管切開患者脫機中的應(yīng)用J中華護理雜志，2011，46(2)：128130,血氣分析變化圖,SO2,PaO2,PCO2,PH,LAC,PaO2,SO2,PCO2,LAC,PH,護理措施,康復(fù)鍛煉,循環(huán)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),A,C,B,觀察重點,護理措施,病情監(jiān)測 生命體征監(jiān)測心率、心律、血壓等 呼吸困難、出入量、末梢循環(huán)、咳嗽咳痰、有無咯血等 用藥效果、血生化指標監(jiān)測,應(yīng)對措施 1.休息：囑患者臥床休息，抬高床頭，協(xié)助取舒適體位，評估患者活動耐力 2.病情觀察：嚴密監(jiān)測患者神志、生命體征，評估患者心功能情況 3.出入量監(jiān)測：準確監(jiān)測患者出入量，尤其是尿量監(jiān)測 4.用藥護理：監(jiān)測利尿藥用藥效果，患者尿排出情況、尿液的顏色、性狀等，監(jiān)測電解質(zhì)等變化 5.飲食：進食低鹽、低脂、易消化飲食，少量多餐 效果評價 11-16，患者咳嗽氣喘較前明顯緩解，肺部啰音減少，SPO2維持在96%左右，活動耐力增加，可床邊獨自坐起30分鐘,心功能評估,出入量監(jiān)測,血生化指標監(jiān)測,血生化指標監(jiān)測,護理措施,康復(fù)鍛煉,循環(huán)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),A,C,B,觀察重點,康復(fù)前言,目前較多文獻采用早期運動康復(fù)（ early mobilization，EM）6 描述早期肺康復(fù)，即“ 肢體活動”，包括了肢位擺放、牽伸訓練、關(guān)節(jié)活動度維持、肌力及肌耐力訓練等7 對于早期肺康復(fù)治療的起始時間，目前仍沒有統(tǒng)一界定，國際上多將危重患者生命體征平穩(wěn)或在使用血管活性藥物后可維持血流動力學穩(wěn)定8 后進行肺康復(fù)治療，視為“早期” 總之，有關(guān)早期肺康復(fù)的介入時間目前沒有統(tǒng)一的認識，但目前多數(shù)認同危重癥患者入 后 72 h9 ，在評估無明顯禁忌證后即可開始肺康復(fù)治療,6 Parker A， Sricharoenchai T， Needham DM.Early Rehabilitation in the Intensive Care Unit： Preventing Physical and Mental Health Impairments J .Curr Phys Med Rehabil Rep， 2013，1（4） ：307- 314. 7 Jolley SE， Regan-Baggs J， Dickson RP， et al.Medical intensive care unit clinician attitudes and perceived barriers towards early mobilization of critically ill patients： a cross-sectional survey study J .BMC Anesthesiol， 2014， 14： 84.DOI： 10.1186 1471-2253-14-84. 8 Hashem MD， Nelliot A， Needham DM.Early Mobilization and Rehabilitation in the ICU： Moving Back to the Future J .Respir Care， 2016，61（7） ：971-979.DOI： 10.4187 respcare.04741 . 9 Hashem MD， Parker AM， Needham DM.Early Mobilization and Rehabilitation of Patients Who Are Critically Ill J . Chest， 2016，150（3） ：722-731.DOI： 10.1016 j.chest.2016.03.003.,護理措施,康復(fù)鍛煉 急性期 恢復(fù)期,1.進行患者評估，活動耐力、耐受情況，個性化指導(dǎo)功能鍛煉 2.指導(dǎo)患者嚴格臥床休息，進行患者生存教育 3.循序漸進，從被動活動開始，嚴密監(jiān)測患者生命體征變化 4.運動量控