腦卒中的急診處理.ppt

腦卒中的急診處理,北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 彭斌,綜合治療,整體治療,專科治療,腦卒中的整體治療,呼吸 嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭需機械通氣支持 心臟監(jiān)測 房顫、腦心綜合征 體溫 發(fā)熱是預(yù)后不良的因素 針對病因，控制體溫。炎性反應(yīng)、感染等,卒中后血壓管理,卒中后第一小時內(nèi)通常血壓升高，60%患者收縮壓大于等于160mmHg. 卒中后高血壓的可能原因：腦血管病的應(yīng)激反應(yīng)、尿便潴留、疼痛、顱內(nèi)壓升高、既往存在的高血壓等 卒中后高血壓預(yù)示預(yù)后不良：基礎(chǔ)血壓、平均血壓、脈壓差 即使不進行降壓治療，升高的血壓也會在很短的時間里降低,降壓可能的獲益 降壓可能的危害,減輕腦水腫 降低腦梗死的出血性轉(zhuǎn)換 防治血管損害 阻止卒中復(fù)發(fā) 某些特殊人群：高血壓腦病、動脈夾層、腎功能不全,降低梗死區(qū)域的腦灌注從而加重神經(jīng)功能缺損,患者血壓明顯升高時需要降壓。目標(biāo)是在卒中后 最初24 小時內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓降低的目標(biāo)值尚未確定。 但共識是，除非收縮壓220 mmHg 或平均血壓120 mmHg，不需要使用降壓藥。,對接受溶栓等治療的患者嚴(yán)格控制血壓,方法：入組患者為CT診斷的發(fā)病6小時以內(nèi)的腦出血患者（ICH）， 隨機分組， 強化降壓治療組，治療目標(biāo)：收縮壓：140mmHg 對照組：遵指南治療目標(biāo)：收縮壓： 180mmHg 首要終點：24小時血腫大小變化 評估強化降壓治療的安全性和90天時的臨床預(yù)后。,方法：發(fā)病后36小時、收縮壓大于160mmHg的缺血性 或出血性卒中患者隨機分組，接受降壓治療（拉貝洛爾等）。,卒中后36小時 積極降壓 并不會導(dǎo)致 不良反應(yīng)， 或加重神經(jīng) 功能缺損,收縮壓 145-155mmHg 或降低15mmHg,2010年美國AHA/ASA腦出血治療指南,急性期,-收縮壓200mmHg或平均動脈壓（MAP）150mmHg,積極降壓 -收縮壓180mmHg或平均動脈壓（MAP）130mmHg,適度降壓，降血壓控制在160/90mmHg。 -指南也參照了最新的研究結(jié)果，指出如果腦出血后收縮壓在150mmHg220mmHg，積極控制收縮壓在140mmHg以下基本是安全的。,血糖控制,-強化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖（4.4-6.1mmol/L）并不能降低危重患者的死亡率 -AHA/ESO：血糖超過10mmol/L,降糖治療 -我國：血糖超過11.1mmol/L,重癥患者超過8.3mmol/L, 胰島素治療，避免低血糖,營養(yǎng)支持,臨床研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者營養(yǎng)不足與不良預(yù)后（死亡率、并發(fā)癥、住院時間和功能殘疾程度）相關(guān),神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)病早期盡早開始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）采用鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)，長期（4周后）在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。,并發(fā)癥的處理 -顱高壓 -癲癇 -肺炎 -深靜脈血栓形成,輔助檢查與診斷,頭CT、CTA 頭MRI、MRA、MRV 腰穿 血管造影,缺血性腦卒中,一、溶栓治療 二、抗血小板治療 三、抗凝治療 四、其他治療,目前公認(rèn)的Penumbra概念： 低灌注，20mL/100g/min 神經(jīng)功能異常 與急性臨床功能缺損相關(guān) 生理和/或生化檢查顯示細(xì)胞功能障礙，但細(xì)胞并未死亡 Uncertain Fate 挽救缺血組織可使臨床功能更好恢復(fù),超急性期腦缺血治療-溶栓治療,梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中 現(xiàn)代治療的基礎(chǔ) 時間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理,1995年New England Journal of Medical發(fā)表 美國國立神經(jīng)病與卒中研究所 rt-PA研究組（NINDS rtPA）缺血性腦血管病的溶栓治療報告,基于該項研究，美國FDA于1996年6月推薦 對發(fā)病3小時的患者靜脈內(nèi)使用rt-PA，0.9mg/kg,靜脈溶栓的具體方法: rt-PA 0.9 mg/ kg (最大用量90mg) ;或尿激酶100150萬,10 %靜脈推注( 1 min) ,余下部分靜脈點滴1 h。 2. 動脈溶栓的具體方法: 目前尚無統(tǒng)一方法。 常用的方法有:導(dǎo)管盡量接近血管堵塞部位,第一次注入10 mg rt-PA ,或重復(fù)血管造影后不通再追加5 mg ,總量不超過20 mg?；蚴状巫⑷? mg ,然后每分鐘12 mg 滴注,維持2030 min ,總量1020 mg。 尿激酶的首次劑量1020 萬單位,重復(fù)造影后可追加1020 萬,總劑量不超過50 萬。,動靜脈溶栓的方法,卒中發(fā)病后3-4.5小時內(nèi)患者接受溶栓治療后可以獲益， 癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率低。,更重要的是盡可能早地進行溶栓治療,時間窗延長并不意味我們可以有更充裕的時間,2009年1月歐洲卒中組織對急性溶栓治療進行更新,2009年5月美國ASA也進行了更新,新的指南如何影響臨床醫(yī)師的實踐 一項新的分析顯示，自2008年10月后，接受溶栓的患者比例增加20%（3-4.5小時）,Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS),時間窗延長增加癥狀性顱內(nèi)出血和3月死亡率 但與總體獲益相比，支持ECASS3的研究 時間窗6小時內(nèi)：尿激酶靜脈溶栓治療 時間就是大腦,溶栓前應(yīng)用抗血小板治療不是禁忌，建議溶栓治療后24小時內(nèi)不應(yīng)用抗血小板治療和抗凝治療,溶栓治療并不僅是急診室， 也要重視住院患者的急性腦卒中 溶栓治療,溶栓治療,溶栓時間窗,溶栓方式,溶栓藥物,溶栓治療的 特殊情況,影像學(xué)指導(dǎo)下的延長溶栓時間窗試驗,溶栓方式,動靜脈聯(lián)合溶栓,動脈溶栓,小劑量溶栓,機械溶栓,溶栓與血管成形術(shù)結(jié)合,患者 ，72歲，突發(fā)意識障礙 2小時 靜脈溶栓，1小時后DSA,高齡患者的溶栓治療,實驗結(jié)果：再通率（TIMI 2-3）無顯著性差異（79% vs 68%） . 嚴(yán)重SICH（7% vs 8%)無顯著性差異 所有的ICH （39% vs 37%）無顯著性差異 90天神經(jīng)功能改善顯著患者比例低（26% vs 40%） 存活率低（57% vs 80%）,高齡患者動脈溶栓并非禁忌，但應(yīng)慎重，個體化,急性缺血性卒中兒童的溶栓治療,Chest 2008指南： 兒童：不推薦 青少年 Not addressed AHA 2008指南: 兒童： 不推薦 青少年：無一致意見,缺血性腦卒中,一、溶栓治療 二、抗血小板治療 三、抗凝治療 四、其他治療,抗血小板治療,IST及CAST結(jié)果顯示，阿司匹林可降低患者的死亡率或卒中復(fù)發(fā)率，盡管輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險，使用阿司匹林治療急性缺血性卒中是安全有效的。 無禁忌癥患者盡早口服阿司匹林150-300mg/日,氯吡格雷 FASTER 研究顯示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療小卒中或TIA患者安全 血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑：阿昔單抗 西洛他唑,缺血性腦卒中,一、溶栓治療 二、抗血小板治療 三、抗凝治療 四、其他治療,抗凝治療,心源性栓塞（房顫） -抗凝治療在二級預(yù)防中的作用肯定 EAFT 研究顯示TIA或小卒中房顫患者中， 抗凝劑 vs 安慰劑 (INR 3 - 4.5) RRR = - 66 % 在不能使用抗凝治療而使用阿司匹林的患者中， 阿司匹林 300 mg vs 安慰劑 RRR = - 15 %,Warfarin is first-line anticoagulant treatment of most causes of cardioembolic stoke 華法令是治療絕大多數(shù)心源性卒中的一線治療藥物,但發(fā)生心源性腦栓塞后何時 開始抗凝抗凝治療目前尚未有一致意見。,WHEN?,Patients with acute cardioembolic stroke, early anticoagulation is associated witha nonsignificant reduction in recurrence of ischemic stroke,no substantial reduction in death and disability, and increased intracranial bleeding. * 急性心源性栓塞后，早期抗凝治療并未顯著降低缺血性卒中 的復(fù)發(fā)，也不降低死亡率和致殘率 * 某些腦栓塞患者抗凝治療后腦出血的風(fēng)險明顯增加,ACCP建議 在確定心源性栓塞后開始抗凝治療時間時要權(quán)衡利弊， 比較出血與短期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險大小,Early aspirin followed by vitamin K antagonists for long-term secondary prevention is reasonable 臨床上常常在心源性腦栓塞的早期采用阿司匹林抗血小板治療，待病情穩(wěn)定運用長期抗凝治療來進行卒中的二級預(yù)防,非心源性卒中： -抗凝藥物不能降低死亡率、致殘率 -抗凝治療降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率，但增加癥狀性腦出血的風(fēng)險。 對絕大多數(shù)患者，不推薦早期進行抗凝治療，抗凝治療應(yīng)個體化,缺血性腦卒中,一、溶栓治療 二、抗血小板治療 三、抗凝治療 四、其他治療,降纖治療：對不適合溶栓的患者，選擇性使用 擴容治療：不常規(guī)推薦使用，低灌注可使用 神經(jīng)保護劑： SAINT研究（NXY-059） 依達拉奉、胞二磷膽堿等 其他： 丁基苯肽、尤瑞克林,手術(shù)治療 惡性大腦中動脈梗死：去骨瓣減壓 研究顯示（DECIMAL,DESTINY,HAMLET） 在惡性大腦中動脈梗死的病人，發(fā)病48小時內(nèi)的減壓術(shù)可以降低死亡率，增加病人功能評分。然而手術(shù)的選擇與手術(shù)時機要個體化,蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療,診斷,-頭CT -腰穿： -頭CTA：敏感性，5mm 動脈瘤 -頭MRA -DSA：金標(biāo)準(zhǔn),治療： -止血藥物： -手術(shù)治療、血管介入治療：方式、時間,腦出血的治療,華法令抗凝相關(guān)腦出血,-約12%-14%的腦出血與口服抗凝藥物相關(guān)，INR數(shù)值每增加1，發(fā)生ICH的危險性幾乎增加一倍， -華法林相關(guān)的腦出血死亡率可高達67%。因此，即使在有血栓形成高危風(fēng)險的患者中（如接受心臟機械瓣膜置換術(shù)），急性期也應(yīng)權(quán)衡利弊，停止抗凝治療，盡快糾正凝血障礙,使INR1.5。,維生素K： -作為羧化酶的輔酶參與凝血因子、的合成，發(fā)揮凝血作用。所有華法令相關(guān)的腦出血均應(yīng)靜脈使用維生素K治療，常規(guī)劑量5mg-10mg -推薦聯(lián)合使用維生素K與快速止血劑,新鮮凍干血漿(Fresh frozen plasma, FFP)-含有凝血因子、，起效快，可以快速有效糾正INR，是常用的治療藥物。 -FFP作用時間短，所需劑量較大（20-40ml/kg）,導(dǎo)致容量負(fù)荷增大，易引起心臟功能衰竭。 -使用FFP前需要配血，還需解凍等，延誤開始治療時機。,凝血酶原復(fù)合物濃縮物（Prothrombin complex concentrates,PCC） -含有高濃度的、和因子（部分商業(yè)制劑不含因子），可在幾分鐘內(nèi)糾正INR值，與FFP相比，輸輸液量小，無需配型及解凍，是華法林相關(guān)腦出血更有效的治療方法。,重組凝血因子VIIa（rFVIIa）適應(yīng)癥是用于治療VII因子缺乏的血友病患者。盡管rFVIIa 能快速糾正抗凝藥相關(guān)出血患者的INR值，但不能補充所有VitK依賴的凝血因子，不能像PCC那樣恢復(fù)產(chǎn)生凝血酶原。,指南推薦,在最新發(fā)布的2010年AHA/ASA腦出血治療指南中指出，與FFP相比，盡管PCC不能改進預(yù)后，但副作用小，推薦PCC代替FFP。 盡管rFVIIa可降低INR，但不能重建凝血系統(tǒng)，不推薦OAC患者ICH中常規(guī)使用rFVIIa,指南推薦,2010年AHA/ASA 腦出血治療指南中明確指出， -對于絕大多數(shù)患者來說，手術(shù)治療的療效不確定。某些患者（嚴(yán)重小腦出血、幕上腦葉出血血腫30mL、血腫位置表淺）可考慮手術(shù)治療。 -由于可能導(dǎo)致再出血，極早期手術(shù)治療可能有害。,其他止血劑如氨基己酸與止血環(huán)酸 -具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機制障礙或血小板減少患者粘膜出血時有良好效果。但由于其機制主要是抑制纖溶系統(tǒng)，臨床上用來減少動脈瘤所致蛛