圍手術(shù)期低氧血癥.ppt

2019/10/26,1,圍術(shù)期低氧血癥,南京醫(yī)科大學(xué)一附院 丁正年,2019/10/26,2,病人全麻拔管后,意識(shí)清醒：可回答問(wèn)題 肌力正常：抬頭、握手有力 循環(huán)穩(wěn)定：HR70bpm, BP123/75mmHg 反射良好：能正?？人耘盘?呼吸正常：15 bpm,SpO298%,病人能送回病房？,2019/10/26,3,觀察 10min,意識(shí)清醒：可回答問(wèn)題 肌力正常：抬頭、握手有力 循環(huán)穩(wěn)定：HR102bpm, BP116/69mmHg 反射良好：能正?？人耘盘?呼吸狀態(tài)：25 bpm，SpO2 一度降至83% .。,2019/10/26,4,病人為什么出現(xiàn)低 SpO2,基礎(chǔ)SpO2？ -血胸 -肺大泡 -肺纖維化、肺損毀、肺部感染 -肺不張 -吸煙、哮喘、慢阻肺 。,2019/10/26,5,病人為什么出現(xiàn)低 SpO2,基礎(chǔ)SpO2？ -先心、心衰 -肺栓塞 -低蛋白血癥 -高鐵蛋白血癥 -中樞性睡眠呼吸暫停 。,您知道您的病人基礎(chǔ)SpO2嗎？,您記錄了病人基礎(chǔ)SpO2嗎？,2019/10/26,6,病人為什么出現(xiàn)低 SpO2,血?dú)夥治鲎C實(shí)了SpO2不理想。 擇期手術(shù)病人會(huì)因?yàn)榈蚐pO2暫停手術(shù)嗎？ 如果是急診、腫瘤，怎么辦？ 知情同意，嚴(yán)防死守，如何避免進(jìn)一步惡化？ 改善生活質(zhì)量手術(shù)，利弊，取消手術(shù)。,2019/10/26,7,病人為什么出現(xiàn)低 SpO2,基礎(chǔ)SpO2是正常 術(shù)中、術(shù)后發(fā)生了什么？為什么會(huì)低SpO2,2019/10/26,8,氣管插管安全時(shí)限,正常人安全時(shí)限 鼻導(dǎo)管給氧,2019/10/26,9,氣管插管深度？,正常深度 個(gè)體差異 單肺通氣？臨床表現(xiàn) 右中下葉通氣？臨床表現(xiàn) 經(jīng)鼻氣管插管深度 處理及后續(xù)影響。,2019/10/26,10,呼吸管理,吸入氧濃度 通氣不足（PaO2,PaCO2,SpO2,PetCO2) Apineic oxygenation SpO2PaO2曲線,2019/10/26,11,慢阻肺、分泌物多,術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中管理 雙腔管通氣 肺不張？ 處理,2019/10/26,12,支擴(kuò)手術(shù)-case report,某男，60歲，約70kg， “支擴(kuò)”入院，行左下肺葉切除。TIVA，放右側(cè)雙腔管。術(shù)中大量分泌物及組織壞死組織從左支氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出，間歇清理呼吸道。術(shù)中病人PIP漸升,從2745cmH2O，純氧通氣SpO2一度下至74%。,2019/10/26,13,2019/10/26,14,處理前的PIP,2019/10/26,15,2019/10/26,16,處理后的PIP,2019/10/26,17,SpO2回顧,2019/10/26,18,處理后的SpO2,2019/10/26,19,開(kāi)胸手術(shù)？,胸廓的完整性 單腔與雙腔管(食道手術(shù)） 對(duì)側(cè)進(jìn)胸（水氣） 肺葉扭轉(zhuǎn) 關(guān)胸前確認(rèn)張肺（張不開(kāi)case） .。,2019/10/26,20,膽囊腔鏡手術(shù),先天性膈肌裂孔,2019/10/26,21,2019/10/26,22,腎上腺腔鏡手術(shù) 肝 臟 手 術(shù),術(shù)中低SpO2? 膈肌損傷同側(cè)氣胸？,2019/10/26,23,髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù),空氣 脂肪 組織碎片 骨水泥 操作方式,2019/10/26,24,腫瘤手術(shù),腎癌 肝癌 婦科腫瘤,2019/10/26,25,下肢靜脈血栓,下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素？ 下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)（腫、痛、淺表靜脈擴(kuò)張） B超檢查 下腔靜脈濾器的效果,2019/10/26,26,2019/10/26,27,2019/10/26,28,2019/10/26,29,輸血輸液？,24小時(shí)需要量-輸液量，腎透析病人？ 膠體滲透壓、血液回收機(jī)的影響 輸血引起的急性肺損傷？ 血小凝塊、氣泡？,2019/10/26,30,輸血輸液？,TURP 經(jīng)皮腎鏡 宮腔鏡 -液體吸收,2019/10/26,31,肥胖病人,坐位 平臥位 全麻后 功能殘氣量 處理。,2019/10/26,32,過(guò) 敏,皮膚粘膜 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 處理流程,2019/10/26,33,哮 喘,病史 誘發(fā)因素 臨床表現(xiàn) 處理,2019/10/26,34,胸腔積液,男，35歲，體重65kg，釣魚(yú)電擊傷，跌入魚(yú)塘，下肢植皮。 入室時(shí)PaO280mmHg，手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)病人SpO2不能維持。檢查雙肺滿布啰音，分泌物多（有吸煙史），排除了多種因素。帶管送ICU。 次日發(fā)現(xiàn)病人雙肺炎癥改變，后發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，抽胸腔積液640ml（原因不明）后好轉(zhuǎn)、拔管。,輸血引起的急性肺損傷？ 吸入性肺炎？,2019/10/26,35,急性左心衰,Case.。,2019/10/26,36,其 它,2019/10/26,37,2019/10/26,38,2019/10/26,39,術(shù)中PaO2與術(shù)后SpO2,2019/10/26,40,負(fù)壓性肺水腫,2019/10/26,41,術(shù)后鎮(zhèn)痛,阿片類(lèi)藥物 NSAIDs 局麻藥 輔助鎮(zhèn)痛藥 病人個(gè)體差異 鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整，PCA。,2019/10/26,42,術(shù)后低SpO2的原因,中樞(藥物、疾病、損傷） 神經(jīng)傳導(dǎo)（膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、脊髓） 肌力（原有疾病、肌松藥） 肺胸廓結(jié)構(gòu)（開(kāi)胸、肺手術(shù)、膈?。?呼吸道（喉氣管，腫瘤、塌陷、損傷） 吸入氣體（FiO2） 心肺分流（右左）,2019/10/26,43,SpO2準(zhǔn)不準(zhǔn)？,末梢灌注 毛細(xì)血管、靜脈搏動(dòng) 究竟準(zhǔn)不準(zhǔn)(自我測(cè)定，PaO2關(guān)系）,2019/10/26,44,全麻純氧通氣狀態(tài),功能殘氣量（FRC）正常值： 男2.270.81L；女1.860.55L。 正常人呼吸空氣肺泡內(nèi)氧濃度約為100-110mmHg 13-14%左右，氧含量可達(dá)300ml左右。 正常人吸純氧，肺泡氧濃度約為760-40-47mmHg 氧濃度約88%,氧含量可達(dá)2000ml。 肺氣腫病人？,全麻病人拔管后多長(zhǎng) 時(shí)間能送回病房？,2019/10/26,45,影響全麻后SpO2的因素,基礎(chǔ)SpO2 拔管后的時(shí)間 吸氧 功能殘氣量 疼痛 刺激,2019/10/26,46,2019/10/