代償期肝硬化中醫(yī)診療優(yōu)化方案.doc

.肝積?。ù鷥斊诟斡不┲嗅t(yī)診療優(yōu)化方案重慶市中醫(yī)院肝病科一、診斷（一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分GB/T16751.11997:13頁。肝積病因多種病因?qū)е赂谓j(luò)瘀滯不通，肝體失卻柔潤，疏泄失職。以右脅痛，或脅下腫塊，腹脹納少及肝瘀征候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的肝積類疾病。（1）有肝著病史（2）四診資料望診：精神稍差，神情稍顯萎頓，部分可見蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗和紙幣紋。舌質(zhì)稍暗或可見瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗增寬曲張或散在瘀點(diǎn)。聞診：酒精性肝硬化可有異常氣味。問診：主訴右上腹隱痛或刺痛或脹痛不適，食欲減退、消化不良、腹瀉，乏力、惡心嘔吐等癥狀。切診：部分脅下可觸及腫塊，質(zhì)地稍硬。脈象：弦細(xì)、澀、滑等。2、西醫(yī)診斷（1）臨床表現(xiàn)：癥狀缺乏特異性：可無癥狀或癥狀較輕，且多呈間歇性，多因勞累而出現(xiàn)，經(jīng)休息后可緩解。主要可見乏力、食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、右上腹疼痛和腹瀉等癥狀。其中以肝區(qū)不適、乏力和食欲不振出現(xiàn)較早，且較突出。體征不明顯：肝硬化代償期全身狀況一般無明顯異常，肝臟不腫大或輕度腫大，部分患者伴有脾腫大，也可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌和不同程度的面色晦暗。 （2）實(shí)驗(yàn)室資料：血清白蛋白35g/L，膽紅素51.3mol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）可輕度升高。血常規(guī)檢查正?；虬准?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)異?；虬准?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)異常、血紅蛋白和紅細(xì)胞異常。血清透明質(zhì)酸 (HA)、型膠原(-C)、型前膠原肽(PP)、層粘連蛋白(LN)增高，尤其是血清透明質(zhì)酸 (HA)高于4倍正常值。（3）影像學(xué)資料：B超或彩超：常見肝大或正常大小，形態(tài)正常，包膜欠光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗不均質(zhì)，肝靜脈變細(xì)，血管走行不正常。門靜脈內(nèi)徑1.25cm1.5cm。脾大，厚度4cm，脾靜脈內(nèi)徑0.8cm1.2cm。（本院三次半年或三家三甲醫(yī)院檢查，兩次以上診斷為肝硬化）。CT表現(xiàn)：肝臟大小的變化：肝各葉大小的比例關(guān)系大致正常，肝左葉外側(cè)段及尾狀葉增大較為常見。肝臟形態(tài)及密度變化：肝表面可見邊緣變鈍；肝實(shí)質(zhì)密度一般與正常肝無明顯改變。有部分脂肪變性時(shí)，肝密度不均一。肝硬化再生結(jié)節(jié)顯示為相對(duì)高密度，CT動(dòng)態(tài)掃描可見明顯增強(qiáng)染色征象。動(dòng)態(tài)觀察無增大趨勢(shì)。門靜脈高壓表現(xiàn)：脾大、脾靜脈及門靜脈曲張，擴(kuò)張。（4）Fibroscan（肝纖維化掃描儀）檢查：肝臟硬度值Stiffness（KPa）17.5。（5）肝組織病理學(xué)檢查：肝組織蘇木精-伊紅、Masson三色和/或網(wǎng)狀纖維染色，可見纖維組織不同程度的增生（S4）。代償期肝硬化的診斷依據(jù)之一：1有病毒性肝炎，長期飲酒等有關(guān)病史；2影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張)證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。3一般屬Child-Pugh A級(jí)，或部分B級(jí)。參閱慢性乙型肝炎肝炎防治指南2010年版代償期肝硬化的診斷依據(jù)之二：主要依據(jù)1內(nèi)鏡或食管吞鋇X線檢查：可見食管胃底靜脈曲張。2B超提示肝回聲明顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀；或門靜脈直徑1.2cm1.5cm；或脾臟增大，脾靜脈直徑0.8cm1.2cm。3CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉/右葉比例0.65，脾大。次要依據(jù)1體征：肝病面容(面色晦黯無華)，可見多個(gè)蜘蛛痣，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質(zhì)地偏硬，脾大。2Fibroscan（肝纖維化掃描儀）檢查：肝臟硬度值Stiffness（KPa）17.5。3實(shí)驗(yàn)室資料：同上。主要依據(jù)任1項(xiàng)結(jié)合部分次要依據(jù)，可以確診。（參閱相關(guān)文獻(xiàn)，科室自擬標(biāo)準(zhǔn)）（二）證侯診斷1、代償期肝硬化的基本癥侯：在原有慢性肝臟炎癥的中醫(yī)癥候基礎(chǔ)上可出現(xiàn)不同的征候表現(xiàn)。（1）可有肝脾氣虛表現(xiàn)：如精神稍差或緊張，神情稍顯萎頓，右上腹隱痛或脹痛不適，乏力、食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀。（2）有不同程度的瘀血表現(xiàn)：如右上腹隱痛或刺痛，蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗和紙幣紋。舌質(zhì)稍暗或可見瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗增寬曲張或散在瘀點(diǎn)。部分脅下可觸及腫塊，質(zhì)地稍硬。脈象：弦細(xì)澀等。（3）其他不同因素的影響：部分患者可因季節(jié)氣候飲食情志或特殊體質(zhì)的不同，而出現(xiàn)短時(shí)間的濕熱，瘀熱，郁熱等表現(xiàn)。2、常見證侯特征（1）、氣虛絡(luò)阻證：脅肋虛悶刺痛或墜脹；脅肋下或見癥塊；精神疲乏，憂郁膽怯；視物不清，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱無力。面色青黃或晦暗，舌質(zhì)淡紫，脈沉弱而弦或脈沉澀。（2）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證：胸悶脅痛，口苦納呆，胃脘脹悶，惡心嘔吐，目赤或目黃身黃，小便黃赤，舌苔黃膩，脈象弦滑數(shù)。（3）、瘀熱內(nèi)郁證：脅腹刺痛，心煩易怒，失眠，口干口苦，頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷，或唇色紫褐，或大便色黑，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，苔黃，舌下絡(luò)脈瘀阻，可見曲張、分支、散在瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。（4）、陰虛絡(luò)阻證：脅肋隱痛或刺痛，入夜尤甚，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，面色青黃或晦暗，舌赤少苔，脈細(xì)弦而澀。 二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑1、氣虛絡(luò)阻證治療法則：補(bǔ)益肝氣，燮理體用，化瘀和絡(luò)方 劑：肝硬化號(hào)方 藥物組成：黃芪、仙靈脾、當(dāng)歸、丹參、郁金、白芍或赤芍、參類、茯苓、白術(shù)、柴胡、黃芩、防風(fēng)、白蒺藜、鱉甲、甲珠、土鱉蟲、桃仁、澤蘭、茜草、佛手、香櫞。2、濕熱蘊(yùn)結(jié)證治療法則：清熱利濕，疏肝和絡(luò)，燮理氣機(jī)方 劑：甘露消毒丹化裁藥物組成：藿香，佩蘭，柴胡，黃芩，連翹，陳皮，石菖蒲，茯苓，茵陳，丹參，郁金，生山楂，鱉甲，防風(fēng)，桃仁，白蒺藜。注：無腹水者，舌苔薄黃稍膩者，肝硬化號(hào)方合黃芩滑石湯加減；舌苔黃厚膩者，肝硬化號(hào)方合消毒丹加減；有腹水者，中滿分消丸加減。3、瘀熱內(nèi)郁證治療法則：疏肝清熱，和絡(luò)逐瘀，燮理氣機(jī)方 劑：肝硬化號(hào)方合梔子、丹皮、知母。4、陰虛絡(luò)阻證治療法則：養(yǎng)陰柔肝，和絡(luò)逐瘀，燮理體用方 劑：肝硬化號(hào)方合一貫煎加減或加味黃精湯加減。藥物組成：生地，枸杞，沙參，當(dāng)歸，香櫞，佛手，黃精，女貞子，丹參，郁金，鱉甲，桃仁等。5、證型加減1、凡有黃疸者，均加茵陳、平地木、地耳草。2、凡有少到中量腹水者，加升麻、豬苓、澤瀉。3、凡有脾大者，加三棱、莪術(shù)、雞血藤等；對(duì)瘀熱內(nèi)郁證者，加浙貝、夏枯草等。4、凡白細(xì)胞、血小板減少者，加菌靈芝、重用白術(shù)；對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證者，加晚蠶沙。5、乙肝肝硬化者，根據(jù)病情予核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋等抗病毒治療。診療認(rèn)識(shí)：肝氣虛貫穿慢性肝病的始終；瘀血阻于肝絡(luò)貫穿慢性肝病的始終；氣機(jī)郁滯慢性肝病的始終。因此，代償期肝硬化以燮理體用、燮理氣機(jī)、和絡(luò)逐瘀為核心治療方法，對(duì)于病程中出現(xiàn)的證侯變化，予短暫用藥，再回歸肝硬化號(hào)方治療。（二） 辯證選擇口服中成藥1、復(fù)方鱉甲軟肝片藥物組成：鱉甲、冬蟲夏草、黃芪、黨參、三七、赤芍、連翹、紫河車等。功效：軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血 主癥：脅肋隱痛或肋下痞塊，面色晦黯，脘腹脹滿，納差便溏，神疲乏力，口干口苦等。適應(yīng)癥：用于慢性肝炎肝纖維化，以及早期肝硬化屬瘀血阻絡(luò)，氣血虧虛，兼熱毒未盡證。以方測(cè)用：該藥“呆滯”，無行氣等靈動(dòng)之品，故有腹脹，便溏等不良反應(yīng)。2、安絡(luò)化纖丸藥物組成：地黃、三七、水蛭、僵蟲、地龍、白術(shù)、郁金、牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生麥芽、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉，輔料為倍他環(huán)糊精。 功效：健脾養(yǎng)肝、涼血活血、軟堅(jiān)散結(jié)。主癥：脅肋疼痛、脘腹脹滿、神疲乏力、口干咽燥、納食減少、便溏不爽、小便黃等。適應(yīng)癥：慢性乙型肝炎、乙肝后早、中期肝硬化。屬肝脾兩虛、瘀熱互結(jié)證候者。以方測(cè)用：該方“健脾養(yǎng)肝”功效實(shí)難茍同。健脾之藥見設(shè)，未見養(yǎng)肝之品。3、扶正化瘀膠囊藥物組成：丹參、發(fā)酵蟲草菌粉、桃仁、松花粉、絞股藍(lán)、五味子（制）。功 效：活血祛瘀，益精養(yǎng)肝。主 癥：脅下痞塊，脅肋疼痛，面色晦暗，或見赤縷紅斑，腰膝酸軟，疲倦乏力，頭暈?zāi)繚?，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔薄或微黃，脈弦細(xì)。 適應(yīng)癥：用于乙型肝炎肝纖維化屬“瘀血阻絡(luò)，肝腎有足”證者，4、九味肝泰膠囊藥物組成：三七、郁金、蒺藜、姜黃、大黃(酒制)、黃芩、蜈蚣（不去頭足）、 山藥、五味子等。功 效：化瘀通絡(luò)，疏肝健脾主 癥：脅肋脹痛或刺痛，抑郁煩悶，食欲不振，食后腹脹，大便不調(diào)，或脅下痞塊，面色晦暗或萎黃，舌質(zhì)暗或有瘀斑，或淡紫有齒痕，苔白或微黃膩，脈沉弦或細(xì)澀等癥。適應(yīng)癥：用于治療慢性乙型肝炎及HBV攜帶者。證屬肝郁脾虛，氣滯血瘀者。以方測(cè)用：該方有抗肝纖維化的作用。但扶正不足以用，且行氣藥偏少。5、和絡(luò)舒肝膠囊藥物組成：白術(shù)、白芍、三棱、香附、莪術(shù)、當(dāng)歸、木瓜、大黃、紅花、鱉甲 、桃仁、郁金、茵陳、 海藻、昆布、玄參、地黃、熟地、虎杖、土鱉蟲、柴胡、制何首烏、凌霄花、蜣螂、五靈脂、黑豆、半邊蓮功 效：疏肝理氣，清化濕熱，活血化瘀，滋養(yǎng)肝腎適應(yīng)癥：用于慢性遷延性肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎及早期肝硬化。以方測(cè)用：該方有仿古方“鱉甲煎丸”之意。除上述功效外，尚有預(yù)防肝癌的發(fā)生和一定的治療肝癌的功效。6、鱉甲煎丸藥物組成：鱉甲膠、阿膠、蜂房、鼠婦、土鱉蟲、蜣螂、硝石、柴胡、黃芩、半夏、黨參、干姜、厚樸、桂枝、白芍、射干、桃仁、牡丹皮、大黃、凌霄花、葶藶子、石韋、瞿麥。 功 效：行氣活血，祛濕化痰，軟堅(jiān)消癥主 癥：主治瘧母，以及各種癥積。瘧疾日久不愈，脅下痞硬成塊?；驎埜拱Y積，腹中疼痛，肌肉消瘦，飲食減少，時(shí)有寒熱，或女子月經(jīng)閉止等。舌黯無華，脈弦細(xì)為證治要點(diǎn)。適應(yīng)癥：現(xiàn)代用其方加減治療晚期血吸蟲、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、久瘧、黑熱病等引起的肝脾腫大以及氣滯血瘀證，卵巢囊腫等。（三） 中成藥注射液的合理應(yīng)用1、參芎葡萄糖注射液100ml ivgtt Qd或Bid；2、丹參酮注射液5ml*4支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd或Bid。主要用于合并有心臟疾患者；3、疏血通注射液5ml*3支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd。主要用于瘀血重者。4、黃芪注射液10ml*2-5支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd。主要用于肝氣虛者。5、生脈注射液25ml*2-4支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd。主要用于肝氣陰兩虛者。（四）肝硬化非藥物治療1、中藥敷貼神闕穴拔黃術(shù)：主要應(yīng)用于急慢性肝病伴有黃疸者；2、肝病治療儀：采用超低頻電脈沖調(diào)制技術(shù)、紅外熱療技術(shù)、磁療和藥物離子導(dǎo)入技術(shù)等系統(tǒng)療法。3、穴位TDP貼敷：選章門、期門、中脘和阿是穴。主要用于肝區(qū)不適或上腹部脹或脹痛者。4、穴位艾熏：主要用于食欲不振，脘腹脹滿者。5、耳穴治療：選擇對(duì)應(yīng)穴位，給予治療。6、中藥灌腸：對(duì)大便干結(jié)不通者，予大黃、烏梅、蒲公英、敗醬草等藥煎湯灌腸治療。（五）代償期肝硬化的護(hù)理1、一般護(hù)理：起居有時(shí)，勞逸結(jié)合，適寒溫，防外感。2、飲食護(hù)理：戒酒，忌暴飲暴食，生冷油膩，辛辣刺激食品，不吃或盡量少吃紅肉如牛、羊、狗肉，忌食人工合成和含防腐劑食物如餅干、方便面等，?？梢猿园兹馊玺~、雞鴨、兔肉等，可以吃新鮮蔬菜水果等，可吃香菇、木耳、平菇等。3、情志護(hù)理：調(diào)暢情志，避免誘發(fā)本病的病因。4、用藥護(hù)理：臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者合理服藥，主要是服藥時(shí)間、劑量等，用藥盡量精確、精當(dāng)。同時(shí)避免服用加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害的藥物。三、療效評(píng)價(jià)（一）代償期肝硬化的療效判定標(biāo)準(zhǔn)1、綜合療效評(píng)價(jià)（1）、痊愈：療程結(jié)束時(shí)，(1) 一般情況良好，癥狀完全消失。(2)肝脾大小形態(tài)正常。(3)肝功能(ALT、膽紅素、A/G或蛋白電泳)恢復(fù)正常。(4)B超（彩超）和CT檢查：提示為非肝硬化征象。(5) FibroScan肝纖維化檢查：Stiffness（KPa）9.7。(6)以上5項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定6月-1年。（2）、顯效：療程結(jié)束時(shí)，(1) 一般情況良好，癥狀完全消失。(2)肝脾大小形態(tài)正?；蚱⑴K腫大較治療前縮小60%。(3)肝功能指標(biāo)正?；蛳陆捣仍?0%以上。(4)B超（彩超）和CT檢查：提示為非肝硬化征象。(5) FibroScan肝纖維化檢查：Stiffness（KPa）：9.7-17.5。（3）、好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時(shí)，(1)主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。(2)肝大小穩(wěn)定不變，脾臟腫大較治療前縮小60%。(3)肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上而未完全正常。(4)B超（彩超）和CT檢查：提示仍為肝硬化征象。(5) FibroScan肝纖維化檢查：Stiffness（KPa）：17.5。（4）、無效：未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。以上療效評(píng)價(jià)，如于患者溝通同意后，行肝臟組織學(xué)病理檢查。2、中醫(yī)癥候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）基本痊愈：中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，證侯積分減少95%。（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯改善，證侯積分減少70%。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀體征均有改善，證侯積分減少30%。（4）中醫(yī)臨床癥狀體征無明顯改善，證侯積分減少30%。（二）中醫(yī)臨床癥狀體征治療前后的變化情況采用中醫(yī)四診資料分級(jí)量化表：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)采用檢測(cè)肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物、肝功能等。影像學(xué)主要是彩超和64排CT或MRI等?；颊咧委熎陂g查34次Fibroscan（肝纖維化掃描儀）?；颊呖梢越邮芨谓M織學(xué)活檢者，可將其作為相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。 重慶市中醫(yī)院肝病科優(yōu)勢(shì)病種-肝硬化臨床病案管理系統(tǒng)一、系統(tǒng)概述1.1背景及現(xiàn)狀 肝病成為目前我國患者群體最大的單病種之一，肝硬化又是肝病中最復(fù)雜最疑難的病種，而重慶市中醫(yī)院肝病科經(jīng)過多年的臨床研究和實(shí)踐，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)診療的精髓之下結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)創(chuàng)新診療方法，在肝硬化疾病的治療上積累了相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和診療實(shí)力，已經(jīng)躍居國內(nèi)肝硬化疾病治療領(lǐng)域的前列，但與臨床診療能力的較大提升相比目前肝病科在臨床信息化建設(shè)和管理方面嚴(yán)重滯后，處于相當(dāng)尷尬落后的局面，已經(jīng)很不適應(yīng)未來的發(fā)展，所以如何借助現(xiàn)代信息技術(shù)和管理流程打造完全符合科室臨床信息化管理平臺(tái)，推動(dòng)科室及學(xué)科更好的研究、教學(xué)和管理并把肝病診療事業(yè)更加發(fā)展壯大成為當(dāng)務(wù)之急。在科室臨床信息化建設(shè)中，臨床病案的信息化建設(shè)和管理又是重中之重，目前國內(nèi)外在臨床病例病案信息化建設(shè)上的現(xiàn)狀：國外的醫(yī)患關(guān)系沒有中國緊張，其中一個(gè)很重要的原因就是他們的信息化程度超過我們。國外大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過構(gòu)建一個(gè)專家型的專題病案數(shù)據(jù)庫，來幫助專家醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)管理更多的病例、患者和方案。同時(shí)在這個(gè)基礎(chǔ)上非常方便每一個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生構(gòu)建完全屬于自己的病案數(shù)據(jù)庫，幫助每個(gè)見習(xí)醫(yī)生、職業(yè)醫(yī)生以及中高級(jí)醫(yī)生可以穩(wěn)定的服務(wù)于一個(gè)群體的患者和人群?；颊邅砭驮\，可以很快的調(diào)取歷次病歷信息和個(gè)人信息，快速做出診斷。自己能夠解決的現(xiàn)場(chǎng)解決，不能解決的也可以快速提供就診方案，推薦給其他機(jī)構(gòu)?？焖佟?zhǔn)確和持續(xù)的為客戶提供服務(wù)，從而較好的穩(wěn)定并持續(xù)的服務(wù)好客戶群體（患者來源）。國內(nèi)的現(xiàn)狀是：醫(yī)生個(gè)體-年輕醫(yī)生要想有收入就需要有地位有權(quán)威，要有地位，就需要有經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，而大部分人的經(jīng)驗(yàn)只能來自多年的工作積累，慢慢等待。而許多老教授老專家老主任，拿不出足夠的數(shù)據(jù)來說明自己的能力，許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)和能力伴隨他的逝世而消亡?？剖覚C(jī)構(gòu)尤其是中醫(yī)科室大部分還停留在傳統(tǒng)落后的“言傳身教”的層面，不論是臨床診療還是教學(xué)和科研上對(duì)于病案和病例的搜集、整理和管理都還處于“單一手工書寫”的處境，很難對(duì)多年來積累下來的優(yōu)質(zhì)病例病案進(jìn)行二次挖掘和系統(tǒng)分析，從而總結(jié)出更好的診療方法和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，由于沒有系統(tǒng)的病案病例管理系統(tǒng)，所以也導(dǎo)致對(duì)病患的跟蹤管理仍然停留在較簡單、零散的狀態(tài)，非常不利于更好的穩(wěn)定及服務(wù)好病患群體，不利于在現(xiàn)代市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中可持續(xù)的增強(qiáng)、擴(kuò)大臨床診療競(jìng)爭(zhēng)力優(yōu)勢(shì)。因此基于現(xiàn)代中醫(yī)繼承傳統(tǒng)并發(fā)揚(yáng)光大的趨勢(shì)、自身科室現(xiàn)代化建設(shè)和管理實(shí)際發(fā)展的需要以及醫(yī)生及管理團(tuán)隊(duì)自身已經(jīng)開始越來越重視自己的職業(yè)生涯和規(guī)劃等方面的緊迫性，我科室決定與專業(yè)的信息軟件開發(fā)商合作打造符合科室自身實(shí)際需求的重慶市中醫(yī)院肝病科優(yōu)勢(shì)病種-肝硬化臨床病案管理系統(tǒng)，通過科室專題型病案平臺(tái)系統(tǒng)的建設(shè)，來推動(dòng)科室臨床病例資料的采集、整理、分析和管理的基礎(chǔ)工作，并借助平臺(tái)現(xiàn)代信息技術(shù)來提升科室信息化管理，為現(xiàn)代中醫(yī)科室管理和發(fā)展探索更好的道路和模式。1.2系統(tǒng)的意義病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過程所記錄的文件，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始資料。1.病案的特點(diǎn)病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又有自己的專業(yè)特殊性。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程所形成的文件材料，是病人在當(dāng)次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過、治療、護(hù)理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護(hù)理經(jīng)過，真實(shí)全面反映疾病診治的全過程。以一個(gè)患者治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。一個(gè)病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案.病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此之外的任何單位或個(gè)人均無法成為病歷材料的責(zé)任者。2.病歷檔案的作用作為科室最主要的檔案資料，病歷檔案雖然服務(wù)對(duì)象單一，但其積累了臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)，反映了每個(gè)階段的醫(yī)療質(zhì)量的情況，因此成為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的寶貴信息資源和提高醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)，并在民生領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用。隨著社會(huì)的發(fā)展，病歷檔案的作用廣泛地應(yīng)用于公檢法取證、保險(xiǎn)理賠和醫(yī)療糾紛事故鑒定等方面。(1)服務(wù)醫(yī)院管理。病歷檔案可以反映醫(yī)院的發(fā)展過程及醫(yī)療活動(dòng)全貌，是評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。(2)有助于提高醫(yī)療和科研。病案是對(duì)患者診治過程的真實(shí)記載，既包含成功的經(jīng)驗(yàn)，也有失敗的教訓(xùn)，是提高醫(yī)療水平，創(chuàng)造醫(yī)學(xué)成果的資料源泉。它幫助臨床醫(yī)生掌握疾病的變化，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，攻克疑難病癥，確定研究目標(biāo)，制定研究方案，以及在醫(yī)學(xué)科研成果的總結(jié)評(píng)價(jià)鑒定等方面都需要查閱大量病案。此外，病案中記載的信息，還為醫(yī)學(xué)院的實(shí)習(xí)生們提供了豐富而生動(dòng)的教材，對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，有著不可估量的作用。另外，醫(yī)務(wù)人員撰寫論文也需要翻閱大量病案資料。有助于臨床醫(yī)生構(gòu)建自己從接診第一個(gè)病人以來到從事臨床診療一生以來所有接診過的病例的數(shù)據(jù)庫，對(duì)自己職業(yè)發(fā)展的記錄、職業(yè)成就的評(píng)價(jià)以及學(xué)習(xí)、科研和教學(xué)無疑都起到非常大的作用和價(jià)值，這也是臨床診療信息化必然要進(jìn)入縱深發(fā)展、精細(xì)管理的必然趨勢(shì)。(3)有助于醫(yī)療糾紛的裁決。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件。(4)有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施。建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國日益增多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一步也離不開病案，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對(duì)于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做CT 或拍片必須要門診病歷和診斷書，如既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等。(5)有助于法律監(jiān)督與保障。病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。(6)服務(wù)政府, 為制定區(qū)域衛(wèi)生政策提供依據(jù)。根據(jù)病案資料的信息進(jìn)行綜合分析，通過對(duì)疾病的分類和病案資料的統(tǒng)計(jì)，可以尋找出疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，進(jìn)行缺陷病案分析、單病種質(zhì)控、疾病普查、醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查等工作，總結(jié)區(qū)域疾病譜變化規(guī)律，綜合評(píng)價(jià)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效益，進(jìn)而及時(shí)調(diào)整當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生政策，更好地為社會(huì)發(fā)展服務(wù)。3.專題病案來源1.肝病科近3年來的科室現(xiàn)存原始病案、紙質(zhì)病案。 (1)幅面不同、厚薄不均、字跡深淺不一。(2)病歷紙張年限較老底色發(fā)黃。(3)每份病歷采用打孔機(jī)打孔裝訂紙張之間貼合較緊。(4)每份病歷中包含若干份采用粘貼的化驗(yàn)單。 2.肝病科近1年來的電子病歷系統(tǒng)中獲取從醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)中導(dǎo)出相關(guān)病例的完整信息4.專題病案知識(shí)管理知識(shí)管理是一種新的知識(shí)管理的理念和方法，能將科室及醫(yī)生個(gè)人所擁有的各種資料、隨手可得的信息變成更具價(jià)值的知識(shí)。有利于知識(shí)的積累；有利于知識(shí)的提取；有利于挖掘潛在的隱性知識(shí)，并將其轉(zhuǎn)化為顯性知識(shí)；有利于將個(gè)人知識(shí)體系化，實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享。知識(shí)管理的最終目的是構(gòu)建知識(shí)庫、完善和更新知識(shí)庫，并利用知識(shí)庫進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作和教學(xué)科研活動(dòng)，從而提高核心競(jìng)爭(zhēng)力。知識(shí)管理的流程也就是構(gòu)建和應(yīng)用個(gè)人知識(shí)庫的過程。作為肝病科肝硬化疾病的病歷專題資料是非常難得的不可重復(fù)的檔案資料，其中蘊(yùn)含了大量的疾病診療知識(shí)，從知識(shí)管理的視覺整理、挖掘和利用病歷資料方面無疑都具有非常重要的價(jià)值。通過肝硬化專題型病歷資料管理系統(tǒng)平臺(tái)的構(gòu)建，可以大大促進(jìn)肝病科科室完成從信息化專業(yè)化知識(shí)化管理的一個(gè)強(qiáng)有力的蛻變和提升。1.3系統(tǒng)的特點(diǎn)1、 系統(tǒng)根據(jù)科室多年來的肝硬化病案檔案和資料進(jìn)行數(shù)字化，從大量現(xiàn)有或歷史數(shù)據(jù)庫集合中發(fā)現(xiàn)并找出最初未知但最終可理解的有用知識(shí)，并用簡明、科學(xué)、富于邏輯的方式顯示出來。并融合外部信息源的收集、分類、組織和識(shí)別，然后用知識(shí)碎片和知識(shí)聚類的方法找出存在于各個(gè)典型肝硬化病案當(dāng)中顯性和隱性診療知識(shí)元的關(guān)系或聯(lián)系，并從中找出與肝病科醫(yī)生診療、科研和教學(xué)需求相匹配的臨床診療知識(shí)。將最恰當(dāng)?shù)闹R(shí)在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)傳遞給最需要的人，并通過科室醫(yī)生的認(rèn)知和實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)對(duì)新的知識(shí)的獲取、掌握和創(chuàng)新。2、 系統(tǒng)根據(jù)中醫(yī)診療過程的特點(diǎn)，并結(jié)合知識(shí)挖掘、知識(shí)服務(wù)和知識(shí)管理的手段來保護(hù)和推動(dòng)肝病科對(duì)肝硬化專題優(yōu)勢(shì)病種在臨床診療上自己所具有的獨(dú)特診療能力，并通過系統(tǒng)平臺(tái)創(chuàng)造性的知識(shí)服務(wù)來顯著提高科室醫(yī)生知識(shí)的應(yīng)用和創(chuàng)造效率。3、 系統(tǒng)是基于專業(yè)化和個(gè)人化的服務(wù)，既幫助科室構(gòu)建專題型優(yōu)勢(shì)病種的臨床診療信息化、知識(shí)化的管理，同時(shí)又針對(duì)單個(gè)醫(yī)生個(gè)性化的需求提供個(gè)性化的服務(wù)，并協(xié)助醫(yī)生構(gòu)建自己的個(gè)性化專題病種數(shù)據(jù)庫和資源庫，讓醫(yī)生通過平臺(tái)來獲取針對(duì)性更強(qiáng)、專指性更高的診療知識(shí)服務(wù)。1.4系統(tǒng)的定義構(gòu)建以肝病科優(yōu)勢(shì)病種-肝硬化疾病的原始病歷資料為主體，融合典型病例深度剖析、疾病相關(guān)知識(shí)、前沿研究文獻(xiàn)、技術(shù)成果展示等為一體的專題病例檔案知識(shí)庫并結(jié)合科室臨床診療、科研、教學(xué)過程管理功能的系統(tǒng)平臺(tái)。系統(tǒng)平臺(tái)通過對(duì)專題病種病案資料和數(shù)據(jù)的挖掘，通過知識(shí)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)內(nèi)容分析，服務(wù)提供、控制、管理和協(xié)調(diào)的界面， 方便快捷的幫助科室醫(yī)生進(jìn)行病案檔案搜集加工整理和管理、臨床診療、單病協(xié)作、學(xué)習(xí)交流、知識(shí)獲取-利用-創(chuàng)新、成果發(fā)表等的操作系統(tǒng)，是將知識(shí)資源融入知識(shí)服務(wù)與知識(shí)利用雙向過程的多層次、多功能的服務(wù)體系，提高科室醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和科研水平。系統(tǒng)平臺(tái)可以幫助科室建立起醫(yī)生和病患及時(shí)聯(lián)系在線互動(dòng)的一個(gè)虛擬服務(wù)系統(tǒng)，打造網(wǎng)絡(luò)“肝病-肝硬化診療科”門戶，拓寬科室潛在診療市場(chǎng)影響范圍的深度和廣度，并通過系統(tǒng)平臺(tái)可以對(duì)現(xiàn)有病患群體進(jìn)行一對(duì)一的定期跟蹤、關(guān)懷、預(yù)防、預(yù)后、保健等健康教育、健康咨詢等增殖服務(wù)，提升科室臨床競(jìng)爭(zhēng)力。二、平臺(tái)規(guī)劃重慶市中醫(yī)院肝病科優(yōu)勢(shì)病種-肝硬化臨床病案管理系統(tǒng)病例管理系統(tǒng)管理知識(shí)管理臨床隨訪病例修改病例標(biāo)簽打印病例檢索自定義指標(biāo)病例擴(kuò)展信息知識(shí)導(dǎo)航知識(shí)檢索近期隨訪查詢打印隨訪短信發(fā)送隨訪短信記錄查詢病例導(dǎo)入隨訪后指標(biāo)對(duì)比分析出院隨訪計(jì)劃病例檢索病例導(dǎo)出綜合病例分析病例登記科研教學(xué)臨床診療知識(shí)共享操作日志查詢系統(tǒng)注冊(cè)權(quán)限分配2.1功能規(guī)劃1.靜態(tài)（病歷資料、疾病知識(shí)）與動(dòng)態(tài)（前沿研究、技術(shù)成果）相結(jié)合。2.本地資源（個(gè)人收藏）與網(wǎng)絡(luò)資源相結(jié)合。3.原始與升華（深度剖析典型病例）相結(jié)合，引導(dǎo)構(gòu)建臨床思維。通過典型病例資料的分析，從中發(fā)現(xiàn)診斷與治療路徑，同時(shí)提供衛(wèi)生部推薦的臨床路徑和診斷路徑。4.碎片病歷資料。按臨床電子病歷要求結(jié)構(gòu)化處理病案各項(xiàng)內(nèi)容，以便深度挖掘。5.相同（關(guān)聯(lián)）疾病比較分析（類似網(wǎng)購手機(jī)功能比較）。6.詳盡描述疾病相關(guān)知識(shí)（?？茖I(yè)深度）7.關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)資源：論壇、SNS、最新研究文獻(xiàn)、專著、成果、專利8.測(cè)試測(cè)評(píng)（用于培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）9.系統(tǒng)權(quán)限管理：分級(jí)授權(quán)到項(xiàng)目字段級(jí)10.數(shù)據(jù)加工：紙質(zhì)掃描、電子導(dǎo)入、網(wǎng)絡(luò)鏈接。11.對(duì)病例病案的綜合、單項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析（便于臨床醫(yī)生對(duì)所有病例相關(guān)的診療參數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資源進(jìn)行研究和方便醫(yī)生對(duì)研究成果的及時(shí)真實(shí)的發(fā)表撰寫）2.2、功能模塊1、病例管理臨床診療：病例添加、登記、修改、刪除、標(biāo)簽打印、檢索、統(tǒng)計(jì)、分析 、導(dǎo)入、導(dǎo)出；病例檢查對(duì)照、方劑處方對(duì)照、自定義指標(biāo)、輔助檢查資料管理；支持所有電子化文件的自動(dòng)歸檔?？蒲薪虒W(xué)：病例挖掘-治療后化驗(yàn)信息分析、指標(biāo)信息分析 ；病例分析-OWC分析，病例資料導(dǎo)出到spss等軟件分析；綜合檢索：按照“診斷”、“檢查”、“化驗(yàn)”等綜合檢索；導(dǎo)入導(dǎo)出：輸出到HTML網(wǎng)頁格式，方便資料整理發(fā)布以及課件制作； 根據(jù)病案數(shù)據(jù)的碎片和聚類并關(guān)聯(lián)到知識(shí)管理模塊，方便醫(yī)生一站式共享學(xué)習(xí)和研究；病例繼續(xù)教育、培訓(xùn)和測(cè)試；2、臨床隨訪隨訪管理：隨訪前計(jì)劃、隨訪中提醒、隨訪后登記和曲線分析；隨訪日程安排：線性規(guī)則、自由規(guī)則；隨訪后指標(biāo)對(duì)比分析、隨訪記錄查詢以及隨訪及時(shí)通信發(fā)送3、知識(shí)管理知識(shí)導(dǎo)航：構(gòu)建科室自有數(shù)字化資源及互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)資源的導(dǎo)航功能，包括按知識(shí)源分（圖書、報(bào)紙、圖譜、視頻、互聯(lián)網(wǎng)病案資源）、按病案診療療效結(jié)果分類導(dǎo)航（成功病案、失敗病案、不明顯病案等）、按臨床治療方劑導(dǎo)航，還可根據(jù)科室臨床科研需求自行定義分類導(dǎo)航；知識(shí)檢索：一站式(跨庫)檢索，以多個(gè)分布式異構(gòu)數(shù)據(jù)源為對(duì)象的檢索系統(tǒng)，集成并兼容不同類型、不同渠道、不同格式的資源數(shù)據(jù)庫，向科室提供統(tǒng)一的檢索接口，只需在檢索框中輸入檢索詞，便可在多個(gè)電子資源中檢索到相關(guān)信息和指定路徑，通過最簡單的操作，一步到位地檢索到所需要的全部信息。不需要再去了解各種電子資源的名稱、類別和內(nèi)容，不需要反復(fù)登錄不同的電子資源庫；知識(shí)共享：科室醫(yī)生可以發(fā)布自己的知識(shí)需求情況，其