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發(fā)熱復習題,1.引起發(fā)熱最主要的原因為（ ） A.感染性發(fā)熱 B.免疫反應所致發(fā)熱 C.吸收熱 D.自主神經(jīng)功能紊亂所致發(fā)熱 E.皮膚散熱障礙,2.某患者，體溫超過39，每日體溫波動為2.02.5，最低溫度為37.6 ，應評估為（ ） A.稽留熱 B.間歇熱 C.弛張熱 D.波狀熱 E.不規(guī)則熱,發(fā)熱復習題,二、疼 痛,學 習 目 標,通過學習，學生能夠： 1. 解釋疼痛的特征 2. 簡述疼痛的護理評估要點 3. 能說出常用測量疼痛工具的特點 4. 簡述頭痛的病因及評估要點 5. 簡述胸痛、腹痛的病因、臨床表現(xiàn)及影響因素 6. 能運用所學對某一特定疼痛進行評估,主 要 內(nèi) 容,一、疼痛概述 二、疼痛問診要點 三、臨床常見疼痛的病因、臨床表現(xiàn)及相關(guān)護理診斷,（一）疼痛的概念 （二）疼痛的發(fā)生機制 （三）疼痛的分類,一、疼痛概述,疼痛是由于機體受到傷害性的刺激而產(chǎn)生的痛覺反應，伴有不愉快的情緒反應。 疼痛具有保護作用。 疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克。,（一）疼痛的概念,疼痛反應,1、生理反應： 面色蒼白、血壓升高或降低、骨骼肌 緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快， 出汗過多、虛脫、暈厥等交感神經(jīng)系統(tǒng) 和副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的表現(xiàn)。 2、行為反應： 不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、 抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫臥位、 按壓疼痛部位等等。,（二）疼痛的發(fā)生機制,沖動,各種刺激（物理或化學性）,致痛物質(zhì),游離神經(jīng)末梢,大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū),疼痛,乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物,傳導途徑,痛覺傳導途徑：,（三）疼痛的分類,1、按疼痛起始部位及傳導途徑分類 2、按疼痛病程分類 3、按疼痛程度分類 4、按疼痛性質(zhì)分類 5、按疼痛部位分類,1、疼痛的部位及傳導途徑分類,牽涉痛,內(nèi)臟痛,皮膚痛,表現(xiàn)特點,疼痛傳導,刺激源,快痛、慢痛。 定位明確、多呈局限性、疼痛較劇烈，性質(zhì)多為銳痛。,二種傳導途徑,刺傷、切割、擠壓、燒灼,牽拉、擴張、收縮、缺血、化學等,主要經(jīng)交感神經(jīng)傳入。,無明確定位，對刺激的分辨能力差，范圍多不局限，性質(zhì)多為鈍痛。,內(nèi)臟疾病,同一 脊髓后根,相應 皮膚區(qū)域,何謂牽涉痛？,內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部位亦發(fā)生疼痛的現(xiàn)象稱為牽涉痛。 與病變內(nèi)臟有一定的解剖相關(guān)性。,常見內(nèi)臟牽涉痛部位,心心前區(qū)，左臂尺側(cè) 胃、胰左上腹、肩胛區(qū) 肝、膽右肩部 腎結(jié)石腹股溝 闌尾上腹部或臍區(qū),牽涉痛發(fā)生的機制,會聚學說,易化學說,3、疼痛的程度：有多種表述方法,微痛：似痛非痛，常與其它感覺復合出現(xiàn)， 如癢、酸、麻、沉重、不適感等。 輕痛：疼痛局限，痛反應輕微。 甚痛：疼痛較著，痛反應出現(xiàn)。 劇痛：疼痛難忍，痛反應劇烈。,輕度、中度、重度。,4、疼痛的性質(zhì),銳痛痛覺和痛反應均比較強烈，持續(xù)時間較短。如刺痛、絞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。 鈍痛痛覺和痛反應均比較輕，持續(xù)時間較長。如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。 其他壓榨樣痛、跳痛、牽拉樣痛,二、疼痛評估要點,2疼痛部位、性質(zhì)、程度,3疼痛的反應與表達,4疼痛對功能性健康型態(tài)的影響,5伴隨癥狀,6影響因素：誘發(fā)、加重及減輕的因素,7診斷、治療與護理經(jīng)過,1疼痛的病因與誘因,疼痛的性質(zhì),Saint-Antoine疼痛調(diào)查表（P15）,疼痛性質(zhì)的分類 1、鈍痛、酸痛、脹痛、悶痛； 2、銳痛、刺痛、切割痛、灼痛、絞痛。 疼痛形式的分類 1、鉆頂樣痛 2、暴裂樣痛 3、跳動樣痛 4、撕裂樣痛 5、牽拉樣痛 6、壓榨樣痛,飲食、休息、活動、體位對疼痛的影響； 病人既往緩解疼痛的措施及效果； 病人文化程度、人際關(guān)系、心理因素、社會環(huán)境對疼痛的影響； 病人對使用止痛藥的態(tài)度和對控制或緩解疼痛的期望和信心。,疼痛的影響因素,45區(qū)體表面積評分法 評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。,疼痛的測量及其進展,疼痛強度測量 直觀模擬量表(VAS) 數(shù)字評定量表(NRS) 語言評價量表(VDS),面部表情量表(Facial Scale ， FS),疼痛體表面積評分法,表 疼痛區(qū)占體表面積的百分比,舉例：某慢性腰痛患者，他用藍筆涂蓋了36和37區(qū)。,評估： 雙側(cè)腰部中度疼痛， 疼痛評分為2分， 疼痛范圍4%體表面積。,無法忍受： 嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀,或被動體位,無痛,輕度疼痛： 能忍受，能正常生活睡眠,中度疼痛： 適當影響睡眠，需止痛藥,重度疼痛： 影響睡眠，需用麻醉止痛藥,劇烈疼痛： 影響睡眠較重，伴有其他癥狀,長海痛尺,FS0: 完全無疼痛感。 FS1: 偶爾感到疼痛,不影響日常生活。 FS2: 有疼痛感,但能輕微活動,如散步。 FS3: 有疼痛感,不能長時間活動。 FS4: 有疼痛感,除上廁所外不能活動。 FS5: 疼痛劇烈無法自由活動。,疼痛的反應與表達,1、與年齡、意志力、疼痛經(jīng)歷以及社會 文化背景有關(guān),2、劇烈疼痛多伴有生理、心理和行為反應：,痛苦面容、大汗、血壓升高，呼吸和心率增快， 面色蒼白，重者可休克； 呻吟、哭泣，強迫體位，致骨骼肌過度疲勞； 休息、睡眠障礙； 胃腸功能紊亂； 恐懼、焦慮、抑郁、憤怒等情緒反應； 影響日常的生活、工作和交往。,三、臨床常見疼痛的病因、臨床表現(xiàn) 及相關(guān)護理診斷,1、頭 痛 2、胸 痛 3、腹 痛,頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。,1、頭痛,（一）病因與發(fā)生機制,2019/10/27,31,1顱腦病變：,1、頭痛,原因有四大類,感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫等） 腦血管病變（腦出血、腦栓塞等） 顱內(nèi)占位性病變（如腦腫瘤） 顱腦外傷等。,顱骨疾病、頸椎病、神經(jīng)痛（如三叉神經(jīng)）、 眼耳鼻齒疾病所致頭痛。,2顱外病變：,1顱腦病變 2顱外病變,1、頭痛,原因有四大類,3全身性疾?。?急性感染（各種發(fā)熱性疾病） 心血管疾病 中毒（酒精、一氧化碳、有機磷、藥物等中毒）等等,4神經(jīng)官能癥,1血管因素：,1、頭痛,發(fā)病機制,2腦膜受刺激或牽拉 3具有痛覺的顱神經(jīng)（第5、9、10對）和頸 神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉 4頭、頸部肌肉的收縮 5五官和頸椎病變 6生化因素、內(nèi)分泌及神經(jīng)功能紊亂,收縮、擴張、血管受牽引或擠壓,1頭痛的部位：,1、頭痛,護理評估要點,前額痛屈光不正，青光眼和鼻竇炎者； 一側(cè)頭痛為中耳炎、乳突炎或偏頭痛者； 全頭痛顱內(nèi)或全身性感染。,1頭痛的部位,1、頭痛,護理評估要點,眼源性、鼻源性、齒源性等頭痛為淺表性疼痛 顱內(nèi)病變的頭痛常為深部疼痛 高血壓、血管性及發(fā)熱性疾病搏動性或跳痛 劇烈頭痛三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激 中度或輕度頭痛腦腫瘤,2頭痛的性質(zhì)與程度：,1頭痛的部位,1、頭痛,護理評估要點,鼻竇炎的頭痛發(fā)生于清晨或上午 顱內(nèi)占位性病變往往清晨疼痛加劇 顱內(nèi)高壓時頭痛多呈持續(xù)性 血管神經(jīng)性頭痛為陣發(fā)性,2頭痛的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時間：,4影響頭痛的因素：,影響頭痛的因素,高血壓性、腦腫瘤性、血管性、顱內(nèi)感染性頭痛常因轉(zhuǎn)頭、俯首、咳嗽、打噴嚏而加劇； 腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重； 血管緊張性頭痛和神經(jīng)官能癥頭痛因勞累、精神緊張、情緒抑郁而加重。 頸肌急性炎癥所致頭痛可因頸部運動而加??； 慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致頭痛，可因活動按摩頸肌而逐漸緩解。,1頭痛的部位,1、頭痛,護理評估要點,2頭痛的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時間,4影響頭痛的因素,5頭痛的伴隨癥狀：,6. 頭痛所致的心理行為反應,急性頭痛：焦慮、抱頭、呻吟等 慢性頭痛：興趣、愛好、性格等改變,頭痛的伴隨癥狀,頭痛伴劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高 頭痛伴眩暈者小腦病變 頭痛常伴有失眠、焦慮、思想不集中、記憶力減退神經(jīng)官能性頭痛 頭痛伴視力障礙青光眼和腦腫瘤 頭痛伴腦膜刺激征腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛伴發(fā)熱顱內(nèi)或全身感染性疾病 慢性頭痛突然加重并伴有意識障礙者可能發(fā)生腦疝,1、頭痛相關(guān)護理診斷,頭痛 與顱內(nèi)壓增高所致腦膜受機械 性刺激有關(guān)。 焦慮 與疼痛遷延不愈有關(guān) 恐懼 與劇烈疼痛有關(guān) 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝。,2、胸 痛,發(fā)生機制：當胸部的感覺神經(jīng)受到缺氧、炎癥、肌張力改變等因素的刺激后，產(chǎn)生痛覺沖動并傳入大腦皮層引起 病因 臨床表現(xiàn) 伴隨癥狀,胸痛的病因：,1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛。帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等 2.循環(huán)系統(tǒng)疾病：心絞痛、急性心梗、急性心包炎等 3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、肺癌等 4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等 5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等,胸痛的臨床表現(xiàn):,1.發(fā)病年齡:青壯年多見于胸膜炎、心肌炎等；老年人多見心絞痛、心肌梗死、肺癌等。 2.胸痛部位:胸壁胸廓、肋骨、胸內(nèi)臟器、神經(jīng)病變等疼痛的部位不同。 3.胸痛性質(zhì):肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛；食管炎多呈燒灼感；心絞痛呈壓榨性伴窒息感；心梗更劇烈而持久伴瀕死感等。 4.影響胸痛因素：勞累、精神緊張、咳嗽、深呼吸、藥物等。,胸痛的特點,胸壁疾病 炎癥性病變 自發(fā)性氣胸 肺梗死所致胸痛 急性胸膜炎所致胸痛 心絞痛和心肌梗死所致胸痛 食管及縱膈病變所致胸痛,胸痛的伴隨癥狀:,1.胸痛伴吞咽困難者：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結(jié)核或肺癌 3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液 4.伴蒼白、大汗、血壓下降或休克者，考慮心梗、主動脈夾層瘤破裂以及大面積肺栓塞等。,問診要點,胸痛的特點 注意發(fā)病的年齡、緩急、誘因、加重與緩解的方式；了解胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、有無放射痛等。 伴隨癥狀 是否有咳嗽、咯血、呼吸困難、吞咽困難等，是否伴有面色蒼白、大汗、血壓下降或休克等。 診斷、治療與護理情況 曾做過哪些檢查，所使用的藥物種類、劑量以及療效等。,相關(guān)護理診斷,胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān) 恐懼 與劇烈疼痛有關(guān) 潛在并發(fā)癥 休克,3、腹 痛,概念： 腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。 分類： 臨床上根據(jù)起病的急緩，一般將腹痛分為急性與慢性腹痛。按病變性質(zhì)可分為功能性與器質(zhì)性 。其中屬于外科范圍的急性腹痛稱為“急腹癥”。,腹痛的臨床表現(xiàn)：,腹痛部位： 疼痛的部位即為病變所在 除局部疼痛外還可出現(xiàn)牽涉痛。 腹痛性質(zhì)及程度： 原發(fā)病不同,腹痛的性質(zhì)及程度各異 急性腹痛發(fā)病急驟、疼痛劇烈、可 呈刀割樣、絞痛、銳痛等 慢性腹痛發(fā)病隱襲，常為隱痛、鈍痛 誘發(fā)因素： 飲食（暴飲暴食可誘發(fā)急性胰腺炎） 體位（胃下垂者長時間站立位出現(xiàn) 上腹痛） 外力、手術(shù)史、排便等,腹痛的部位,上腹部 胃、十二指腸疾病 臍周空腸、回腸病變 右下腹回盲部病變 下腹部 結(jié)腸及盆腔病變,腹痛的性質(zhì)和程度,周期性、節(jié)律性隱痛胃、十二指腸潰瘍 脹痛、嘔吐后緩解幽門梗阻 間歇性、痙攣性絞痛小腸及結(jié)腸病變 無規(guī)律胃癌,三種腹絞痛鑒別表,急性腹痛病因：,1.胃腸道穿孔： 2.腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、腸炎、闌尾炎等。 3.空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、急性胃擴張等。 4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等。 5.腹腔內(nèi)血管阻塞：腸系膜動脈栓塞、門靜脈栓塞。 6.胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：肺炎、急性心肌梗死。 7.全身疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜等。,急性腹痛的伴隨癥狀：,腹痛伴發(fā)熱：急性感染如急性膽道感染、肝膿腫等 腹痛伴黃疸：膽道疾病、胰腺疾病等 腹痛伴休克：腹腔臟器破裂（肝、脾破裂、異位妊娠破裂）。 腹痛伴嘔吐：上消化道疾病、幽門梗阻等。 腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石等。 腹痛伴腹瀉：腸道急性炎癥等。,慢性腹痛的病因：,1、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、結(jié)核性腹膜炎等 2、消化性潰瘍： 3、腹內(nèi)臟器包膜張力增加：實質(zhì)性臟器因病變而腫脹，如肝炎 4、腫瘤壓迫與浸潤：胃癌、大腸癌、肝癌等 5、胃腸神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合癥等 6、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等,慢性腹痛的伴隨癥狀：,伴發(fā)熱：提示腹腔內(nèi)慢性炎癥如膿腫、惡性腫瘤 伴嘔吐：胃炎、胃癌等 伴腹瀉：腸道的慢性炎癥如慢性腸炎、肝炎等 伴消化道出血：胃癌、消化性潰瘍等 伴反酸、噯氣：消化性潰瘍、胃食管反流病等,問診要點,發(fā)病年齡與性別嬰幼兒：腸套疊；2-10歲：腹股溝疝、蛔蟲性腸梗