152例大鼠原位全小腸移植的外科技術(shù)總結(jié).doc

152例大鼠原位全小腸移植的外科技術(shù)總結(jié)【摘要】目的:總結(jié)大鼠原位全小腸移植的外科手術(shù)方法。方法:雄性F344和Lewis大鼠分別為供體和受體。供腸切取范圍包括全小腸、門靜脈及腸系膜上動(dòng)脈。供腸腸系膜上動(dòng)脈與受體腎下腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合采用連續(xù)外翻鎖邊縫合方法，供體的門靜脈與受體的左腎靜脈端端吻合采用Cuff套管方法，切除受體自體小腸，斷端與供體腸吻合重建消化道。供、受體術(shù)中均補(bǔ)液46ml。結(jié)果：共進(jìn)行152次移植手術(shù)，其中正式實(shí)驗(yàn)120次，供體手術(shù)時(shí)間(6010)min，受體手術(shù)時(shí)間(10015)min，移植腸熱缺血時(shí)間(305)min，78.3%大鼠術(shù)后存活超過2周，病理檢查證實(shí)移植腸病變符合排斥反應(yīng)特點(diǎn)。結(jié)論：供腸獲取、血管吻合術(shù)、術(shù)中血容量維持、保溫是大鼠原位全小腸移植術(shù)的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】小腸移植；大鼠；移植排斥反應(yīng)；微血管吻合AbstractObjective:Toreviewthesurgicaltechniquefororthotopicsmallboweltransplantationinrats.Methods:ThemaleF344andLewisratsweredonorsandrecipients,respectively.Theentiresmallbowel,portolveinandsuperiormesentericarterywereremovedinthedonors.Smallboweltransplantationswereperformedbymicrovacularendtosideanastomosisofthedonorsuperiormesentericartery,andtherecipientinfrarenalaortabycontinuouslocksuturetechniqueandbyformationofacuffanastomosisbetweenthedonorportalveinandtherecipientleftrenalvein.Thesmallboweloftherecipientwasremovedandreplacedbythegraft.Boththedonorandtherecipientreceivedintravenousadministrationof46mloflactatedRingerssolutionduringtheoperation.Results:152transplantationswereperformed,amongwhich120transplantationswereinvolvedintheexperimentgroup.Theoperationtimeforthedonorandrecipientwas(6010)minand(10015)min,respectively.Thewarmischemiatimewas(305)min.78.3%oftherecipientssurvivedover2weeksaftertheoperation,andtheirgraftswereharvestedforpathologicalexamination.Thepathologicalchangesofthegraftswereconsistentwiththefeaturesofallograftrejection.Conclusion:Graftharvest,vascularanastomosis,preventionofhypovolemicshockandwarmpreservationduringtheoperationarethekeysurgicaltechniques.Keywordssmallboweltransplantation；rats；allograftrejection；microvascularanastomosis小腸移植是腸功能不全需要長期靜脈營養(yǎng)支持患者的重要治療措施，但是相比于其他臟器移植，小腸移植在免疫排斥、感染等方面存在的問題限制了該治療措施在臨床上的運(yùn)用。對這些問題深入研究需要可靠、重復(fù)性好的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，其中大鼠小腸移植模型比較常用。然而大鼠小腸移植，尤其是大鼠原位全小腸移植是一項(xiàng)難度較大的實(shí)驗(yàn)外科技術(shù)。本文將總結(jié)我們2年來所建立的152例大鼠原位小腸移植模型中摸索出來的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。1材料和方法1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物健康雄性F344(RT1lv1)和Lewis(RT1l)大鼠分別為供體和受體，體重200250g，由北京維通利華公司提供，健康狀況符合國家普通實(shí)驗(yàn)動(dòng)物健康標(biāo)準(zhǔn)，大鼠飼養(yǎng)于12h明暗交替環(huán)境，提供充足食物和水，經(jīng)1周以上時(shí)間適應(yīng)后開始實(shí)驗(yàn)。1.2供體手術(shù)術(shù)前供體禁食12h，自由飲水。大鼠在氯胺酮(100mgkg-1)腹腔麻醉滿意后經(jīng)尾靜脈建立靜脈補(bǔ)液通道，緩慢補(bǔ)充乳酸林格液23ml，仰臥固定于手術(shù)平板上。取腹正中十字切口入腹，游離屈氏韌帶和降結(jié)腸韌帶，游離結(jié)扎腎下腹主動(dòng)脈阻斷下肢動(dòng)脈血流，游離結(jié)扎左腎動(dòng)脈和腹腔干，游離腸系膜上動(dòng)脈主干和根部，沿腸系膜上動(dòng)脈主干尋找結(jié)扎切斷第一和第二分支，分別為中結(jié)腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，游離門靜脈主干，結(jié)扎切斷中結(jié)腸靜脈、脾靜脈、胰十二指腸靜脈、升結(jié)腸動(dòng)靜脈，回結(jié)腸動(dòng)靜脈，于屈氏韌帶下方和回盲部上方切斷小腸，分離出供體全小腸，結(jié)扎右腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈上方腹主動(dòng)脈，于門靜脈主干近心端切斷，迅速在腎下腹主動(dòng)脈開口，置入22G靜脈留置針，以4含肝素25Uml-1乳酸林格液68ml灌注供體腸至乳白色，切斷腸系膜上動(dòng)脈，注意保留腸系膜上動(dòng)脈根部周圍腹主動(dòng)脈壁(carrelpatch)，以4含慶大霉素160Uml-1乳酸林格液1020ml沖洗供體腸腔，將門靜脈外翻套至cuff套管上，用80絲線結(jié)扎固定，供體腸浸入含肝素25Uml-1乳酸林格液內(nèi)4保存。1.3受體手術(shù)術(shù)前受體禁食8h，自由飲水。大鼠在氯胺酮(100mgkg-1)腹腔麻醉滿意后經(jīng)尾靜脈建立靜脈補(bǔ)液通道，緩慢補(bǔ)充乳酸林格液23ml，仰臥固定于手術(shù)平板上。取腹正中切口入腹，游離屈氏韌帶和降結(jié)腸韌帶，充分暴露后腹膜，游離結(jié)扎左腎動(dòng)脈，游離左腎，于腎門處結(jié)扎左腎靜脈和左輸尿管，切除左腎，游離腎下腹主動(dòng)脈長度約2cm，結(jié)扎動(dòng)脈分支，顯微血管夾阻斷游離動(dòng)脈遠(yuǎn)近端血流，動(dòng)脈開窗大小適合供體腸系膜上動(dòng)脈開口，含肝素25Uml-1林格液沖洗血管腔，取出供體，供體腸系膜上動(dòng)脈和受體腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合。吻合方法采用Wang等報(bào)道的吻合技術(shù)1：以80血管縫合線在吻合口6點(diǎn)和12點(diǎn)各懸吊1針，半圈連續(xù)外翻鎖邊縫合方法吻合血管，共縫合1416針。吻合完畢后用1個(gè)血管夾阻斷供體腸系膜上動(dòng)脈，開放受體腎下腹主動(dòng)脈，檢查吻合口是否出血，對于少量滲血可使用棉球壓迫止血，對于大量滲血必須再次阻斷腎下腹主動(dòng)脈血流后補(bǔ)針。阻斷左腎靜脈血流，左腎靜脈開窗，含肝素25Uml-1林格液沖洗血管腔，將cuff套管套入左腎靜脈后固定，經(jīng)尾靜脈通道補(bǔ)充林格液23ml，先開放靜脈后開放動(dòng)脈，移植腸由乳白色變?yōu)轷r紅色。切除從屈氏韌帶至末端回腸的受體小腸，斷端以60絲線與供體腸斷端端端吻合，37林格液沖洗腹腔，檢查無活動(dòng)性出血后0號線關(guān)腹。術(shù)中大鼠如果蘇醒可皮下注射1/2原劑量氯胺酮，術(shù)后受體大鼠置于溫箱中，待其麻醉蘇醒后送飼養(yǎng)室，術(shù)后自由飲水，術(shù)后第1天恢復(fù)普通飲食。2結(jié)果本實(shí)驗(yàn)分兩個(gè)階段共進(jìn)行152例，第一階段預(yù)試驗(yàn)完成32例，主要目的是熟悉解剖和手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練，摸索術(shù)式并將手術(shù)步驟標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，其中存活最長者超過2周。第二階段為正式實(shí)驗(yàn)，共完成120例手術(shù)，其中5例因術(shù)中血管吻合口出血死亡，4例因術(shù)中吻合口狹窄和血栓形成死亡，這些大鼠系手術(shù)操作失誤死亡，其余大鼠有17例術(shù)后1周內(nèi)死亡,有94例術(shù)后2周左右死亡。術(shù)后存活不足1周大鼠死亡后取移植腸送病理，發(fā)現(xiàn)腸壁明顯充血水腫，腸系膜散在出血點(diǎn)，腸絨毛腫脹破壞，黏膜變薄，黏膜下有中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，腸腺顯著減少，符合移植腸缺血再灌注損傷表現(xiàn)。術(shù)后存活超過2周的大鼠死亡后移植腸送病理，發(fā)現(xiàn)移植腸袢粘連成團(tuán)，腸壁僵硬增厚，腸絨毛結(jié)構(gòu)被破壞，腸腺消失，腸壁全層有淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，伴有纖維組織增生，符合移植腸排斥反應(yīng)表現(xiàn)。正式實(shí)驗(yàn)成功率為78.3%。供體手術(shù)時(shí)間(6010)min，受體手術(shù)時(shí)間(10015)min，其中動(dòng)脈吻合時(shí)間(235)min，靜脈吻合3min；移植腸熱缺血時(shí)間(移植腸脫離低溫保存狀態(tài)至血運(yùn)恢復(fù)的時(shí)間)(305)min，冷缺血時(shí)間控制在60min以內(nèi)。整個(gè)手術(shù)過程1人操作，手術(shù)時(shí)間約3h。3討論3.1供體手術(shù)獲取高質(zhì)量的供腸是原位小腸移植成功的關(guān)鍵之一。小腸對機(jī)械性損傷和熱缺血性損傷較為敏感，因此在供體手術(shù)時(shí)必須采取相應(yīng)保護(hù)措施。(1)減少供腸機(jī)械性損傷的措施：術(shù)中用生理鹽水濕紗布覆蓋小腸，以避免移植腸干燥。整個(gè)手術(shù)過程中盡量減少牽拉移動(dòng)供體腸，用生理鹽水濕棉簽輕輕撥動(dòng)供體腸，避免用手和尖銳的器械接觸供體。供體大鼠術(shù)前禁食12h后腸腔內(nèi)容物基本排空，術(shù)中用1020ml慶大霉素溶液輕柔地灌注便可徹底灌洗腸腔，避免因腸腔過度灌洗導(dǎo)致的機(jī)械性損傷。(2)降低供腸缺血與灌注損傷的措施：開腹手術(shù)體液大量丟失，術(shù)前皮下補(bǔ)液有利于維持體液平衡。進(jìn)腹后即結(jié)扎腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷下肢動(dòng)脈供血，使下肢血液回流以保證術(shù)中腸系膜上動(dòng)脈的血供。術(shù)中處理供體腸血管堅(jiān)持先結(jié)扎動(dòng)脈再結(jié)扎靜脈原則，以避免因內(nèi)臟淤血所致供體腸休克狀態(tài)。門靜脈的胰十二指腸分支較多，需要仔細(xì)處理。文獻(xiàn)報(bào)道過度灌注供腸血管可造成供腸嚴(yán)重的灌注損傷2，我們采用68ml灌注液緩慢灌注，以減少供腸的灌注損傷。此外，取供腸時(shí)應(yīng)盡量去除胰腺組織，以防止移植術(shù)后胰腺液化，引起腹腔內(nèi)感染。3.2受體手術(shù)受體手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)是血管吻合。為了簡化動(dòng)脈吻合操作和縮短手術(shù)時(shí)間，常用連續(xù)半圈縫合方法，但是我們在預(yù)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)連續(xù)縫合常出現(xiàn)吻合口狹窄或出血。Wang等1報(bào)道連續(xù)鎖邊縫合使得縫線收緊方向垂直于吻合口，而連續(xù)縫合縫線收緊方向與吻合口成銳角或鈍角，因此連續(xù)鎖邊縫合可以減少吻合口出血和狹窄。我們使用連續(xù)鎖邊縫合后吻合口出血和狹窄發(fā)生機(jī)會(huì)明顯減少。靜脈使用cuff套管吻合法明顯降低手術(shù)難度，但要注意靜脈不能扭曲，否則會(huì)出現(xiàn)靜脈淤血和血栓形成。維持受體血容量是保證受體手術(shù)成功的重要因素之一。大鼠的血容量只有其體重的7.4%，腸移植手術(shù)時(shí)間較長，開腹后體液隨時(shí)間丟失較多，開放供體腸血流后血液大量分流向供體腸造成失血，再加上移植腸呈高分泌狀態(tài)而大量丟失腸液，使得受體十分容易發(fā)生低血容量性休克。Zhong等2在監(jiān)測大鼠小腸移植術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)變化時(shí)發(fā)現(xiàn)血流開放時(shí)受體血壓顯著下降，并指出低血容量性休克是大鼠術(shù)后死亡的最主要原因。因此，我們在開腹前和開放供體血流前經(jīng)尾靜脈給受體輸入乳酸林格液23ml，以防止低血容量性休克的發(fā)生。但如果補(bǔ)液過量(20ml以上)，則受體極易發(fā)生急性左心衰而至動(dòng)物死亡。保溫也是影響受體存活的重要因素之一。長時(shí)間的開腹手術(shù)使得體溫降低，術(shù)后大鼠復(fù)蘇緩慢甚至死亡，這在冬天尤為明顯。國外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室多采用專用加熱墊保溫，我們通過使用空調(diào)提高環(huán)境溫度并在關(guān)腹前用37的生理鹽水沖洗腹腔順利地解決了這個(gè)問題?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1WANGJ,MA