不同膀胱病理狀態(tài)下慶大霉素膀胱沖洗的安全性考察.doc

不同膀胱病理狀態(tài)下慶大霉素膀胱沖洗的安全性考察陳旭1劉萍1高媛1許冬梅2孫淑娟2（1山東大學(xué)藥學(xué)院，山東濟(jì)南250012；2山東省千佛山醫(yī)院，250014）【摘要】目的：考察慶大霉素（GTM）膀胱沖洗在細(xì)菌性膀胱炎及出血性膀胱炎下的安全性。方法：收集接受GTM膀胱沖洗患者給藥后30min的血液（80mg，2次/d），以熒光偏振免疫法（FPIA法）測(cè)定血藥濃度；12只Wistar大鼠隨機(jī)等分為對(duì)照組和模型組，模型組腹腔注射環(huán)磷酰胺140mg/kg構(gòu)建出血性膀胱炎模型，并以蘇木精-伊紅染色法（hematoxylin-eosinstaining，HE染色法）觀(guān)察造模結(jié)果。造模24h后，兩組大鼠分別給予GTM8.4mg/kg膀胱內(nèi)注射，F(xiàn)PIA法測(cè)定給藥30min后血藥濃度。結(jié)果：共有8例次患者進(jìn)入實(shí)驗(yàn)，監(jiān)測(cè)GTM平均血藥濃度為0.234g/mL（0.140.40g/mL）；模型組大鼠在接受GTM膀胱內(nèi)注射后平均血藥濃度為（7.531.32）g/mL，與對(duì)照組（0.630.12）g/mL相比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.01）。結(jié)論：GTM膀胱沖洗對(duì)于細(xì)菌性膀胱炎是安全的，但應(yīng)避免用于出血性膀胱炎患者?！娟P(guān)鍵詞】慶大霉素；膀胱沖洗；細(xì)菌性膀胱炎；出血性膀胱炎doi:10.3969/j.issn.1672-5433.2012.05.006TheSafetyofGentamicinBladderIrrigationsinDifferentPathologicalConditionsChenXu1，LiuPing1，GaoYuan1，XuDongmei2，SunShujuan2（1SchoolofPharmacyofShandongUniversity，ShandongJinan250012，China；2QianfoshanHospitalofShandongProvince，250014）ABSTRACTObjective：Toassessthesafetyofgentamicinbladderirrigationsinpatientswithbacterialcystitisorhemorrhagiccystitis.Methods：Bloodwascollectedfromthepatientswhohadreceivedgentamicinbladderirrigations（80mgofgentamicin，twiceaday）.FPIAmethodwasusedtotestthegentamicinconcentration.TwelveWistarRatswereusedanddividedrandomlyintomodelandcontrolgroups.Thehemorrhagiccystitisratmodelwassetupbyintraperitonealinjectionwith140mg/kgCTXandjustifiedbyHEstaining.24hlater，theratsofthetwogroupsweretreatedwith8.4mg/kggentamicinbladderirrigations，andtheconcentrationofgentamicinwastestedbyFPIAmethod.Results：Eightpatientswereenrolledinthisstudyandthetestedconcentrationsofgentamicinwererangedfrom0.14to0.40g/mLwithamedianvalueof0.234g/mL.Intheanimalstudy，thetestedmedianconcentrationofgentamicininhemorrhagiccystitisratmodelwas（7.531.32）g/mL，muchhigherthanthecontrolgroup（0.630.12）g/mL（P0.01）.Conclusion：Gentamicinbladderirrigationswereprovedsafetyinuseinthepatientswithbacterialcystitis，butshouldnotbeusedinthepatientswithhemorrhagiccystitis.KEYWORDSGentamicin；BladderIrrigation；BacterialCystitis；HemorrhagicCystitis尿路感染是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染，造成感染的病原菌95%為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌占主導(dǎo)地位，約60%80%，其他病原菌還包括銅綠假單胞菌、葡萄球菌等。慶大霉素（GTM）是氨基糖苷類(lèi)抗生素，具有廣譜抗菌活性，可以有效覆蓋上述常見(jiàn)病原菌。同時(shí)由于其分子極性強(qiáng)，不易透過(guò)黏膜組織，因此常以膀胱沖洗方式用于治療或預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染。由于膀胱具有一定吸收能力1，其吸收的程度與黏膜的病理狀態(tài)又有一定的關(guān)聯(lián)。在不同膀胱病理狀況下，高劑量GTM膀胱沖洗是否安全未見(jiàn)報(bào)道。本研究欲通過(guò)臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)考察GTM膀胱沖洗在細(xì)菌性膀胱炎及出血性膀胱兩種病理改變下的安全性。1材料和方法1.1材料和儀器1.1.1動(dòng)物健康雄性Wistar清潔級(jí)大鼠，體質(zhì)量（22020）g，購(gòu)自山東大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，編號(hào)：SCXK（魯）20090001。1.1.2藥物及主要試劑慶大霉素注射液（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司）；環(huán)磷酰胺（CTX）注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）；慶大霉素試劑盒（美國(guó)Abbott公司，批號(hào)：84310QL00）；慶大霉素試劑盒定標(biāo)液（美國(guó)Abbott公司，批號(hào)：81135Q100）。1.1.3主要儀器TDX測(cè)定儀（美國(guó)Abbott公司，AxSYM型）。1.2臨床試驗(yàn)于山東省千佛山醫(yī)院腎臟內(nèi)科收集接受膀胱沖洗患者的靜脈血，收集時(shí)間為2010年10月-2011年4月。臨床樣本納入標(biāo)準(zhǔn)為尿常規(guī)明確提示有尿路感染且需連續(xù)接受膀胱沖洗3d以上的患者，GTM沖洗劑量為80mg，bid。于給藥30min后抽2mL靜脈血，常溫下自凝30min，4000rpm離心10min，收集血清，保存于20冰箱待測(cè)。血藥濃度測(cè)定以熒光偏振免疫法（FPIA法）進(jìn)行（具體方法按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行）。1.3大鼠出血性膀胱炎模型建立12只雄性wistar大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)1w后，隨機(jī)等分為對(duì)照組和模型組。模型組以腹腔注射140mg/kgCTX構(gòu)建急性出血性膀胱炎2，對(duì)照組大鼠腹腔注射CTX等劑量下生理鹽水，24h后取出膀胱，以蘇木精-伊紅染色法（hematoxylin-eosinstaining，HE染色法）驗(yàn)證造模結(jié)果。1.4大鼠膀胱內(nèi)注射GTM血藥濃度測(cè)定參考WanJ3等的實(shí)驗(yàn)操作，造模24h后，將所有大鼠用水合氯醛（1mL/380g）腹腔輕度麻醉后固定，打開(kāi)下腹腔暴露膀胱。胰島素皮下注射器于膀胱穹頂抽干尿液后按8.4mg/kg注入GTM溶液（避開(kāi)血管，每只給藥液體量0.2mL），夾閉尿道，縫合切口。于給藥后30min經(jīng)大鼠頸靜脈竇抽取400600L血液。血樣常溫下放置30min后4000rpm離心10min，收集血清，保存于20冰箱待測(cè)。血藥濃度測(cè)定以FPIA法進(jìn)行。1.5統(tǒng)計(jì)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，結(jié)果以xs表示，組間比較采用雙向t檢驗(yàn)分析，P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.6倫理學(xué)臨床試驗(yàn)中標(biāo)本采集取得腎臟內(nèi)科主任的同意；標(biāo)本采集時(shí)，明確告知患者采集的原因、采集量及采集時(shí)間，并承諾及時(shí)將結(jié)果反饋給醫(yī)師及患者，以指導(dǎo)下一步用藥。對(duì)病情較重患者進(jìn)行樣本采集時(shí)，事先已征得患者家屬同意。2結(jié)果2.1臨床試驗(yàn)共有6名患者進(jìn)入本試驗(yàn)，男性3例，女性3例。其中有2例曾2次行GTM膀胱沖洗治療；患者平均年齡為61.7歲（2290歲）。GTM膀胱沖洗30min后，測(cè)得平均血藥濃度為0.234g/mL（0.140.40g/mL）。所有患者的血藥濃度均遠(yuǎn)低于GTM中毒谷濃度2g/mL，見(jiàn)表1。表1臨床患者GTM膀胱沖洗后30min血藥濃度患者編號(hào)-性別-年齡慶大霉素濃度（g/mL）患者基礎(chǔ)疾病1-M-45Y0.20CKD5期，常規(guī)透析2-F-56Y0.22重度營(yíng)養(yǎng)不良，壓瘡，DN3-F-79Y0.22DN期，CKD5期，HBP，常規(guī)透析4-M-22Y0.24CKD5期，梗阻性腎病，常規(guī)透析5-M-78Y0.19DN期，CKD5期，常規(guī)透析6-F-56Y0.40重度營(yíng)養(yǎng)不良，壓瘡，DN7-F-79Y0.14DN期，CKD5期，HBP，常規(guī)透析8-F-90Y0.26CKD4期，DM，HBP，左腎萎縮注：M：male；F：female；Y：year；CKD：慢性腎臟病（chronickidneydisease）；DN：糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy）；DM：糖尿?。╠iabetesmellitus）；HBP：高血壓（highbloodpressure）2.2大鼠出血性膀胱炎造模結(jié)果大鼠腹腔注射CTX24h后即出現(xiàn)血尿，活動(dòng)力未見(jiàn)明顯下降，飲食未受影響。取出膀胱排空尿液后，可見(jiàn)正常組膀胱呈半透明狀，壁薄；模型組大鼠膀胱壁明顯增厚，整個(gè)膀胱呈紅色，與周?chē)M織黏連。HE染色后，顯微鏡下觀(guān)察病理結(jié)果示正常組未見(jiàn)明顯病理改變，膀胱移行上皮細(xì)胞形態(tài)明顯。模型組可見(jiàn)黏膜層增厚、水腫、充血，黏膜下層有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并散布有大量紅細(xì)胞，且膀胱移行上皮細(xì)胞形態(tài)消失，見(jiàn)圖1。圖1正常組與模型組大鼠膀胱病理改變及HE染色（20）2.3出血性膀胱炎下慶大霉素血藥濃度正常組和模型組大鼠膀胱內(nèi)注射慶大霉素30min后的血藥濃度差別見(jiàn)表2。模型組大鼠給藥后平均血藥濃度為（7.531.32）g/mL，明顯高于正常組（0.630.12）g/mL（P0.01），同時(shí)也遠(yuǎn)高于2g/mL的中毒谷濃度。表2膀胱炎組和正常組大鼠膀胱內(nèi)注射GTM30min血藥濃度編號(hào)正常組（g/mL）模型組（g/mL）10.857.8520.486.0230.569.0440.658.7050.625.9060.607.65xs0.630.127.531.32AB3討論尿路插管在泌尿科應(yīng)用廣泛，如泌尿系統(tǒng)術(shù)后、反復(fù)發(fā)作性難治性尿路感染的治療，以及膀胱內(nèi)壓增高或膀胱排空能力降低導(dǎo)致的尿潴留等，但該方法卻可增加尿路感染的幾率。在2項(xiàng)院內(nèi)尿路感染流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)（1項(xiàng)為全院范圍，1項(xiàng)僅限于泌尿科），全院63%的尿路感染與泌尿系插管相關(guān)，而在泌尿科的比例則高達(dá)74%4-5?？咕幬锇螂讻_洗局部給藥可以使泌尿道內(nèi)的細(xì)菌暴露于高濃度的抗菌藥中，從而達(dá)到殺滅病原菌的作用，因此被廣泛地用于治療和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性細(xì)菌性尿路感染及泌尿系統(tǒng)術(shù)后的感染，其中GTM是目前應(yīng)用最多的抗菌藥物。本試驗(yàn)共納入8例次患者（共6名患者，其中2名曾2次接受GTM膀胱沖洗）。這些患者多為終末期腎病，常規(guī)進(jìn)行血液透析治療。由于GTM可經(jīng)血液透析排出體外6-7，因此給藥時(shí)間及采血時(shí)間均安排在血液透析前。所監(jiān)測(cè)到的慶大霉素血藥濃度均遠(yuǎn)低于2g/mL的中毒谷濃度。這一結(jié)果與WanJ等3、vanNieuwkoopC等8和DefoorW等9所得結(jié)果一致，但各試驗(yàn)中給藥劑量不盡相同，這說(shuō)明在GTM膀胱沖洗具體給藥劑量仍沒(méi)有確定。通過(guò)本試驗(yàn)可知，即便在日給藥劑量160mg下，GTM膀胱沖洗以治療細(xì)菌性尿路感染仍是安全的。造成吸收少的原因可能在于細(xì)菌性膀胱炎時(shí)，膀胱上皮細(xì)胞仍發(fā)揮著完整的屏障作用，加上慶大霉素是強(qiáng)極性物質(zhì)，因此更加不容易透過(guò)膀胱上皮細(xì)胞進(jìn)入血液8，10。長(zhǎng)期使用免疫抑制劑是尿路感染的易感因素之一，而使用細(xì)胞毒藥物可能會(huì)導(dǎo)致出血性膀胱炎，因此這類(lèi)患者可能會(huì)發(fā)生細(xì)菌性膀胱炎合并出血性膀胱炎。所以本實(shí)驗(yàn)擬通過(guò)腹腔注射大劑量CTX誘導(dǎo)產(chǎn)生急性出血性膀胱炎2，11，以考察慶大霉素膀胱沖洗在此狀態(tài)下的安全性。研究發(fā)現(xiàn)，模型組大鼠在給藥后30min血藥濃度為（7.531.32）g/mL，遠(yuǎn)高于正常組（0.630.12）g/mL，同時(shí)亦高于慶大霉素中毒谷濃度2g/mL，說(shuō)明極有可能造成耳腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。此外，CTX胺主要經(jīng)CYP4502B6酶代謝12，對(duì)CTM的體內(nèi)代謝無(wú)影響，因此可以排除CTX升高CTM血藥濃度的可能。造成CTM吸收明顯增加的原因可能與出血性膀胱炎的病理改變有關(guān)，即CTX誘導(dǎo)的出血性膀胱炎可有黏膜上皮壞死脫落，黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，使CTM進(jìn)入血液的量明顯增加。參考文獻(xiàn)：1HighleyMS，vanOosteromAT，MaesRA，etal.Intravesicaldrugdelivery.PharmacokineticandclinicalconsiderationsJ.ClinPharmacokinet，1999，37（1）：59-73.2DantasAC，Batista-JniorFF，MacedoLF，etal.Protectiveeffectofsimvastatininthecyclophosphamide-inducedhemohrragiccystitisinratsJ.ActaCirBras，2010，25（1）：43-46.3WanJ，KozminskiM，WangSC，etal.Intravesicalinstillationofgentamicinsulfate：invitro，rat，canine，andhumanstudiesJ.Urology，1993，43（4）：531-536.4BonzaE，SanJuanR，MunozP，etal.AEuropeanperspectiveonnosocomialurinarytractinfectionsII.Reportonincidence，clinicalcharacteristicsandoutcome（ESGNI-004study）.EuropeanStudyGrouponNosocomialInfectionJ.ClinMicrobiolInfect，2001，7（10）：532-542.5BjerklundJohansenTE，CekM，NaberK，etal.Prevalenceofhospital-acquiredurinarytractinfectionsinurologydepartmentsJ.EurUrol，2007，51（4）：1100-1111.6AronoffVGR，BennettWM，BernsJS，etal.DrugPrescribinginRenalFailure：DosingGuidelinesforAdultsandChildrenM.5thed.Philadelphia，PA：AmericanCollegeofPhysicians，2007.7SowinskiKM，MagnerSJ，LucksiriA，etal.InfluenceofHemodialysisonGentamicinPharmacokinetics，RemovalDuringHemodialysis，andRecommendedDosingJ.ClinJAm