鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請審核表.doc_第1頁
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鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請審核表姓 名：_原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：_新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：_填表時間： 年 月 日浙江省衛(wèi)生廳監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書5年有效期滿后再申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要求端正、清楚。3、封面、表12 由申請人填寫，表3 由有關(guān)部門填寫， 封面的新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。6、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別相片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)專業(yè)家庭地址及郵政編碼身份證號碼身體和健康狀況現(xiàn)從業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號郵政編碼聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)地址擬從業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號郵政編碼聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)地址上一次注冊時間、審批機(jī)構(gòu)及證書編號何時何地因何種原因受過何種處罰或處分業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱和培訓(xùn)時間及培訓(xùn)考核結(jié)果個人工作簡歷時間單 位從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人其他要說明的問題申請人(簽字)： 年 月 日考試和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(包括培訓(xùn)時間及考試結(jié)果)(印章) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬從業(yè)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意見(印章) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬 從 業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在村委會 意 見(印章) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批

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