選擇性子宮動脈栓塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[文檔資料]

選擇性子宮動脈栓塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用 本文檔格式為 WORD,感謝你的閱讀。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選取我院 2013 年 12 月 2014 年 5 月因難治性產(chǎn)后出血接受選擇性子宮動脈栓塞治療的患者 15 例，其中最小年齡 18 歲，最大年齡 41 歲，平均年齡（ 29.24.4 ）歲。出血量 700 3000 mL，平均（ 1324.5435.4 ） mL，有 8 例患者出血總量超過 1500 mL。出血原因：正常分娩后子宮 收縮乏力 18 例，前置胎盤 7 例，胎盤植入 1 例，剖宮術(shù)后晚期出血 1 例。所有患者者均在補液止血、輸血、積極搶救的同時予以按摩子宮、清宮、使用宮縮劑等保守治療無效后行急診介入治療。 1.2 介入方法 所有患者均采用在局麻下穿刺右側(cè)股動脈并放置導(dǎo)管鞘，送入 5 F/4 F Cobra 導(dǎo)管至左側(cè)髂總動脈進行造影，顯示子宮動脈及血供情況。然后超選擇插管至左側(cè)子宮動脈，造影明確子宮動脈、出血血管以及有無動靜脈瘺后，選用明膠海綿顆粒（ 1 mm1 mm1 mm ），透視下緩慢注射，當(dāng)血流變慢、有反 流趨勢時，停止注射，并造影觀察栓塞效果。導(dǎo)管成襻后進入右側(cè)髂總動脈造影，然后同法選擇右側(cè)子宮動脈進行栓塞。術(shù)后穿刺處加壓包扎，右下肢制動，患者平臥 24 h。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護，觀察術(shù)后各項生命體征變化及子宮復(fù)舊情況，長期隨訪有無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，是否恢復(fù)正常月經(jīng)周期及生育情況。 2 結(jié)果 本組所有患者均一次插管成功，在 30 60 min 內(nèi)完成栓塞術(shù)，栓塞前造影見雙側(cè)子宮動脈分支明顯迂曲、擴張、呈彈簧狀，走向異常。 15 例患者均超選擇子宮動脈栓塞止血成功，止血有效率為 100%，表現(xiàn)為血壓 上升，心率減慢，陰道活動性出血明顯減少，少量持續(xù)出血為陳舊出血。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)穿刺處出血、血腫、感染，有 7 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，均低于 38 ，另有 5 例術(shù)后下腹部疼痛較重，給予對癥處理后緩解， 2 5 d 內(nèi)不適癥狀消失。出院后隨訪時間最長 12 個月，最短 6 個月，所有患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，子宮如期復(fù)舊，均在 2 4 個月內(nèi)恢復(fù)正常的月經(jīng)周期 . 3 討論 3.1 子宮動脈栓塞治療在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價值 臨床實踐證明，盆腔血管結(jié)扎操作復(fù)雜，血流可通過較大的交通支進 入子宮動脈而發(fā)生再次出血，止血率低；子宮次全切除術(shù)止血確切，但對部分休克患者難以承受，且不能保全子宮，易對患者生理心理產(chǎn)生較大負面影響。 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率為分娩總數(shù)的 1% 2%，多發(fā)生在產(chǎn)后 2 h 內(nèi)，起病急，發(fā)展快，嚴重者往往危及產(chǎn)婦生命，產(chǎn)生原因包括精神緊張、子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等。 大部分患者經(jīng)保守治療可治愈，而少數(shù)難治性出血需行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或次全子宮切除術(shù)以挽救生命。同時，研究表明子宮不僅是一個生育器官，而且具有內(nèi)分泌功能，其發(fā)出的子宮動脈的 卵巢支還參與卵巢 50%的供血，切除子宮勢必會影響卵巢內(nèi)分泌功能，由此可能引起內(nèi)分泌功能紊亂，影響女性健康。 自從 1979 年 Brown 等報道盆腔內(nèi)動脈栓塞技術(shù)成功治療產(chǎn)后子宮出血病例后，上述情況得到徹底改善。應(yīng)用于治療產(chǎn)后出血的介入方式有子宮動脈栓塞術(shù)（ UAE）和髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)（ IIAE）兩種，髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)不強調(diào)選擇性，手術(shù)時間短，易于操作，但術(shù)后并發(fā)癥多。臨床對于產(chǎn)后大量出血的危重病情，大部分產(chǎn)婦處于休克狀態(tài)，為爭取時間，可不必強求僅選擇栓塞子宮動脈，栓塞髂內(nèi)動脈前干一樣達到止血目的，由于 盆腔臟器有著豐富的側(cè)支循環(huán)及吻合，故無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。不過髂內(nèi)動脈栓塞的缺點在于髂內(nèi)動脈遠端沒有閉鎖，血流可以通過其余交通支進入髂內(nèi)動脈未閉鎖的管腔，繼而致子宮發(fā)生再出血。子宮動脈栓塞術(shù)從出血動脈的半梢開始栓塞整條出血動脈的血管腔，即使有交通支恢復(fù)供血，也無大量血液，可以有效地降低子宮血管的動脈壓及血流量，有利于出血動脈的血栓形成，止血效果迅速確切，往往能夠取得 “ 立竿見影 ” 的效果。目前文獻報道其止血成功率為 90% 100%，介入治療的手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)，大量臨床研究結(jié)果表明，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)以及經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)的治療方法效果相當(dāng)，但以盆腔內(nèi)動脈栓塞術(shù)效果最好，恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小，既保留了子宮和生育能力，又避免了開腹手術(shù)、麻醉并發(fā)癥及對未來生活質(zhì)量的擔(dān)憂，是一種取代手術(shù)的首選治療方案。 對于栓塞材料，目前臨床廣為使用的是非永久栓塞劑明膠海綿，而且明膠海綿只栓塞至末梢動脈，不會栓塞毛細血管動脈及毛細血管床，保證了毛細血管小動脈平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢， 2 3 周后栓塞劑開始被組織血管吸收，約 3 個月左右完全吸收，子宮動脈和髂內(nèi)動脈重新供血，恢復(fù)了對子宮卵巢血供避免了永久性栓 塞劑導(dǎo)致血管閉塞所造成的盆腔臟器壞死以及子宮供血影響而產(chǎn)生的并發(fā)癥。 3.2 并發(fā)癥和不良反應(yīng) 在對 15 例經(jīng)保守治療無效的重度產(chǎn)后出血患者進行介入治療后，從治療效果、側(cè)支循環(huán)的建立、栓塞術(shù)后宮體肌層病理變化以及術(shù)中卵巢 X 線負荷量等角度進行了安全性評估，結(jié)果表明介入治療是安全的，并無嚴重并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。產(chǎn)后出血介入治療的近期并發(fā)癥主要為栓塞后綜合征，表現(xiàn)為術(shù)后低熱、下腹部疼痛不適（如栓塞劑反流到臀上、臀下動脈，則術(shù)后可能有臀部疼痛不適），一般不需處理， 3 5 d 后均會消失。本組患 者中有 17 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，但均低于 38 ，另有 5 例術(shù)后下腹部疼痛較重，給予對癥處理后緩解， 2 5 d 內(nèi)不適癥狀消失。對于遠期并發(fā)癥，尤其是遠期生育能力及受孕情況等方面，目前尚存在爭議。大多數(shù)作者認為子宮動脈栓塞安全有效的，認為對卵巢功能和生育功能無影響或即使有影響也是輕微、短暫和可逆的。本組患者隨訪 4 14 個月，所有患者產(chǎn)褥期未再出血，子宮如期復(fù)舊，均恢復(fù)了正常月經(jīng)，未見嚴重并發(fā)癥，說明該方法安全可靠