產科腰-硬聯合阻滯羥乙基淀粉預擴容.doc

產科腰-硬聯合阻滯羥乙基淀粉預擴容臨床對照觀察劉紹彬 汪孟 劉麗 王新仁 李曉梅作者單位：四川省眉山市婦幼保健院麻醉科 郵編620010E-mail:【摘要】 目的 對產科實施腰-硬聯合阻滯麻醉前選擇羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液和復方氯化鈉注射液預擴容進行對照觀察，為產科麻醉預擴容提供臨床依據。方法 將孕3840周單胎擇期剖宮產患者隨機分成觀察組（羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液組）和對照組（復方氯化鈉注射液組），兩組患者在麻醉實施前30分鐘分別快速靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液和復方氯化鈉注射液500ml,對兩組產婦麻醉實施前（T1）、麻醉后產婦左側臥位后（T2）、胎兒娩出后（T3）、手術結束時（T4）術中平均動脈壓（MAP）、脈率、惡心嘔吐、新生兒Apgar評分（出生即刻和出生后1分鐘）進行統(tǒng)計學分析。結果 兩組患者主要人口學資料、椎管內麻醉時麻醉平面（T4或0.05）。T2、T3、T4時點產婦MAP與T1時點比較，觀察組均無統(tǒng)計學意義（P0.05），對照組均有統(tǒng)計學意義（P0.01）。T2、T3、T4時點產婦脈率與T1時點比較，觀察組T2時點有統(tǒng)計學意義（P0.05）；對照組T2、T3、T4時點均有統(tǒng)計學意義（P0.01）。兩組產婦術中惡心嘔吐比較有統(tǒng)計學意義（P0.05）to compared the main demographic data、the level of intraspinal anesthesia（T4 or 0.05），but the control group have statistical significance （P0.01）.To compared with T1，the patients pulse rate of T2 of the observation group have statistical significance（P0.05）;but the patients pulse rate of T2、T3、T4 of the control group have statistical significance (P0.01).In terms of nausea and vomiting , there were statistical significances between the two groups patients（P0.05），見表1。表1 兩組患者主要人口學資料比較項 目觀察組（n=30）對照組（n=30）F值統(tǒng)計量P年齡（age）25.932.0025.701.961.030.460.65身高（cm）160.672.97160.102.481.440.800.43體重（kg）64.604.0965.603.141.701.060.29兩組患者術前麻醉平面比較無統(tǒng)計學意義（P 0.05），見表2。表2 兩組患者術前麻醉平面比較目觀察組（n=30）對照組（n=30）統(tǒng)計量P麻醉平面 T4 （n）320.00（校正）1.00 T6 （n）520.65（校正）0.42 兩組患者平均動脈壓、脈率比較（見表3）。表3 兩組患者平均動脈壓、脈率比較 組別 T1 T2 T3 T4 MAP P MAP P MAP P MAP P 觀察組（n=30） 77.173.43 80.806.90 75.473.87 86.777.04* 75.534.62 82.686.12 76.455.27 78.567.04對照組（n=30） 76.314.01 80.237.21 69.914.22* 88.337.54* 66.355.13* 87.616.24* 62.514.38* 88.197.32*注：與組內 T1比較，* P 0.05），對照組均有統(tǒng)計學意義（P0.01）。T2、T3、T4時點產婦脈率與T1時點比較，觀察組T2時點有統(tǒng)計學意義（P0.05）；對照組T2、T3、T4時點均有統(tǒng)計學意義（P0.01）。兩組產婦術中惡心嘔吐、新生兒Apgar評分比較有統(tǒng)計學意義（P0.01），見表4。表4 兩組產婦術中惡心嘔吐、新生兒Apgar評分比較項 目觀察組（n=30）對照組（n=30）統(tǒng)計量P惡心嘔吐（n）21310.760.01Apgar評分 出生即刻9.261.368.331.122.890.05討 論羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch,HES）是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對分子質量復合物，在人和動物體內其天然支鏈淀粉被-淀粉酶快速水解后通過腎臟排出體外，一旦支鏈淀粉的脫水基被羥乙基化后則會減慢這個過程，從而大大延長其在血管內的駐留時間；第三代羥乙基淀粉HES130/0.4與晶體液相比進行擴容治療能夠顯著改善圍術期組織的氧合情況，擴容平臺效應長，且Lochbhler等6認為對嬰幼兒使用是安全的；同時剖宮產麻醉前30分鐘輸入羥乙基淀粉液500ml預擴容是安全的7。腰-硬聯合阻滯在產科的應用越來越被認同，然而低血壓的發(fā)生率不可低估，低血壓除了給麻醉本身帶來潛在的風險外，給產婦和新生兒的健康或生命安全造成威脅。為了更好的降低低血壓的發(fā)生率，許多學者在麻醉前為產婦預先輸注適量膠體液在臨床上取得了較好的效果812。從本組資料來看，兩組患者的年齡、身高、體重和麻醉平面比較均無統(tǒng)計學意義（P 0.05），腰-硬聯合阻滯麻醉后，兩組產婦T2、T3、T4時點MAP較組內T1時點均有所降低，表明產婦在腰-硬聯合阻滯麻醉后仰臥位低血壓的發(fā)生是普遍存在的。但是，產婦的MAP在T2、T3、T4各時點與組內T1時點比較，觀察組均無統(tǒng)計學意義（P0.05），對照組均有統(tǒng)計學意義（P0.01）。說明對照組產婦T2、T3、T4各時點同T1時點比較，MAP下降更為明顯。也就是說，腰-硬聯合阻滯麻醉前30分鐘預先輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液比預先輸入復方氯化鈉注射液，對穩(wěn)定和維持產婦術中循環(huán)有一定的臨床意義，這與謝雷等13的研究結果是一致的。從表3中還發(fā)現，腰-硬聯合阻滯麻醉后，兩組產婦的脈率改變具有以下特點：1、兩組產婦在完成麻醉阻滯仰臥位低血壓出現時，產婦心率均增快，與組內T1時點比較均有統(tǒng)計學意義（P0.01）；但觀察組產婦通過增快心率能維持較好的動脈壓，而對照組產婦通過增快心率并未能提供滿意的動脈血壓。說明麻醉前羥乙基淀粉液預擴容在麻醉后胎兒娩出前能為產婦提供較好的循環(huán)支撐，能有效預防產婦仰臥位低血壓的出現。2、與組內脈率比較，對照組產婦在胎兒娩出后（T3）和手術結束時（T4）脈率同T1時點比較均較快，可能與腰-硬聯合阻滯后，外周血管擴張，有效循環(huán)容量相對不足，回心血量減少引起的代償性心率增快有關，且有統(tǒng)計學意義；觀察組脈率改變無統(tǒng)計學意義。因此，這一結果與羥乙基淀粉液在血管內駐留時間及擴容平臺效應較等容量復方氯化鈉較長有關。本組資料還顯示，術中惡心嘔吐觀察組病例數較少，與對照組比較有統(tǒng)計學意義，可能仍然與觀察組產婦麻醉前使用羥乙基淀粉液預擴容能較好的維持產婦循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓較為平穩(wěn)有關。持續(xù)低血壓可引起患者大腦供血供氧減少，刺激嘔吐中樞有關。新生兒Apgar評分方面顯示，出生即刻觀察組高于對照組且差異有統(tǒng)計學意義（P0.01），1分鐘時比較無統(tǒng)計學意義。說明羥乙基淀粉液預擴容在維持產婦循環(huán)穩(wěn)定、有效預防產婦麻醉后仰臥位低血壓綜合征的同時，也保證了胎盤組織血液的有效灌注，減少了出生即刻新生兒窒息復蘇的機率。綜上表明，腰-硬聯合阻滯前羥乙基淀粉液較等容量復方氯化鈉注射液預擴容，能有效預防產婦腰-硬聯合阻滯引起的仰臥位低血壓綜合征，術中產婦循環(huán)功能更穩(wěn)定、惡心嘔吐發(fā)生較少，新生兒出生即刻Apgar評分較高，新生兒窒息與復蘇的機率較小。椎管內麻醉時，局麻藥阻滯交感神經，擴張容量血管的同時也擴張小動脈，直接降低外周循環(huán)的阻力，導致血壓下降；同時，局麻藥也存在直接的心血管抑制效應，如阻滯心臟受體而致心肌收縮力降低，心搏出量減少，血壓下降14。對于產婦椎管內麻醉所誘發(fā)的仰臥位低血壓綜合征，增加了產婦的巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈這一誘發(fā)因素。關于在產科腰-硬聯合阻滯預擴容方面，膠體液比晶體液更有優(yōu)勢，羥乙基淀粉液利用膠體滲透壓的作用，維持血管中的水分，增強擴容效果，同時羥乙基淀粉能明顯增加心泵功能，增加心輸出量,降低血管阻力，增加內臟血流，增加尿量，提高存活率1516。在有效預防產婦腰-硬聯合阻滯引起的仰臥位低血壓綜合征同時，減少了產婦因為低血壓引起的惡心嘔吐等不適，同時減少了產婦因為低血壓引起的胎盤組織灌注不足，直接導致胎兒宮內窘迫、酸血癥、神經發(fā)育受損等17，可能間接引起新生兒窒息復蘇的機率和潛在的新生兒出生后缺陷的發(fā)病率。因此，進一步關注產科腰-硬聯合阻滯羥乙基淀粉預擴容的臨床效果，提高麻醉質量、保障母嬰健康和尊重生命等仍然具有重要的臨床意義。本研究組將進一步大樣本、多層次、多學科持續(xù)關注產科臨床麻醉。參考文獻1 蘇帆,主編.循證醫(yī)學與麻醉手術實踐.山東科學技術出版社.2011，第一版:240.2.曲元，黃宇光，主編.婦產科麻醉分冊.北京大學醫(yī)學出版社.2011，第一版:161.3.姚翔燕，孟凡民，張加強等.剖宮產術仰臥位低血壓綜合征預防托架對產婦血流動力學的影響.臨床麻醉學雜志，2010，26（5）:447-448.4. 譚冠先，郭曲練，黃文起，主編.椎管內麻醉學.人民衛(wèi)生出版社.2011，第一版:202.5.Jackson R, Reid J A,Thorbum J.Vulume prelouding is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean sectionJ.Br J Anaesth,1995,75(3):262.6.LOCHBHLER H,GALLI C,HAGEMANN H. Hydroxyethyl starch HES130/0.4 in paediatric surge-ry:results of an explorative,controlled,multicentre safety studyJ. Critical Care,2003,7(2):107-111. 7.成忠新，催競菲，尹波.麻醉前應用羥乙基淀粉與復方乳酸鈉進行預擴容的對比研究.咸寧學院學報（醫(yī)學版），2005，19（2）:97-99.8.鄭浪高，黎濁鶯.剖宮產麻醉前預輸膠體液維持循環(huán)穩(wěn)定的臨床意義.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（2）:67-68.9.張冰，呂紅梅，邴彥秋等.預注小劑量高滲氯化鈉羥乙基淀粉40對剖宮產手術母嬰的影響.臨床麻醉學雜志，2010，26（5）:421-423.10.周欣，張曉樂.羥乙基淀粉擴容液臨床研究進展.中國藥學雜志，2007，42（9）:646-649.11.孫金龍，管蕊.剖宮產術中輸入羥乙基淀粉對產婦術中的循環(huán)影響.遼寧醫(yī)學雜志，2009，23（5）:241-242.12.徐秋蓮，林麗.羥乙基淀粉用于剖宮產圍術期預擴容的療效觀察.浙江醫(yī)學，2006，28（9）:777-778.13.謝雷，闞炯，方向東.羥乙基淀粉預擴容用于硬膜外麻醉剖宮產術的臨床觀察.安徽醫(yī)學，2011，32（3）:288-290