母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可(校驗(yàn))申請書.doc

母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機(jī)關(guān)：江西省衛(wèi)生廳申請單位：院地址：市路（街、大道）號機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：申請技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；（2）有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書；（3）開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請文件；（4）可行性報告；（5）擬開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的人員配備、設(shè)備和技術(shù)條件情況；（6）開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的規(guī)章制度；（7）專家對申請單位開展產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷的技術(shù)條件、業(yè)務(wù)能力的評估意見；（8）。 申請單位：院 （章）年月日母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位：院（章）法定代表人： （章）登記號機(jī)構(gòu)性質(zhì)：申請日期： 年月日批準(zhǔn)文號： 字（ ）第號 中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級 級 等登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作(5)其他 ( )隸屬關(guān)系(1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣（旗）屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 (8)村屬 (9)其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對象 (1)社會 (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會+境外人員（ ）機(jī)構(gòu)地址電話 傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請?jiān)谥小啊贝a 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01. 婦女保健科 06. 內(nèi)科01.01 青春期保健 01.02 圍產(chǎn)期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 婦女心理行為 08. 眼科01.05 婦女營養(yǎng)01.06 女職工職業(yè)保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其他 10. 口腔科02. 兒童保健科02.01 集體兒童保健 11. 皮膚科02.02 兒童生長發(fā)育02.03 兒童營養(yǎng) 12. 精神科02.04 兒童心理行為02.05 兒童五官保健 13. 傳染科02.06 兒童康復(fù)02.07 其他 14. 麻醉科(手術(shù)室)03. 婚檢?？?15. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科03.01 男性婚檢 15.01 常規(guī)檢驗(yàn)03.02 女性婚檢 15.02 生化檢驗(yàn) 15.03 內(nèi)分泌檢驗(yàn) 續(xù)前表04. 婦女科 15.04 臨床免疫04.01 婦科 04.02 產(chǎn)科 15.05 遺傳檢驗(yàn):細(xì)胞檢驗(yàn)04.03 計劃生育 分子檢驗(yàn)04.04 內(nèi)分泌 15.06 其他04.05 生殖健康04.06 其它 16. 病理科 05. 兒科 17. 醫(yī)學(xué)影像科05.01 新生兒急救 17.01 X線診斷專業(yè)05.02 小兒傳染病 17.02 超聲診斷專業(yè)05.03 小兒消化 17.03 心電診斷專業(yè)05.04 小兒呼吸 17.04 腦電及腦血流圖診05.05 小兒心臟病 斷專業(yè)05.06 小兒腎病 17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.07 小兒血液病 17.06 其他05.08 小兒神經(jīng)病學(xué)05.09 小兒內(nèi)分泌 18. 中醫(yī)科05.10 小兒遺傳病 05.11 小兒免疫 19. 其他05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾 病防治05.13 其他 人 員 情 況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理員專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管醫(yī)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè)備(1)婦科檢查臺、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其他(5)自動純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺項(xiàng)目名稱(1)手術(shù)床,器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其他注:欄目不夠請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見年 月 日 （章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、廳長核批審查人員意見簽字 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字 年 月 日廳長核批簽字 年 月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別名稱地址 郵編法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式 申請技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字 領(lǐng)證日期發(fā)證人簽字 發(fā)證日期登記文件、證件和資料歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告刊登情況記錄檔案管理人員簽字 年 月 日備注 填 表 說 明 1.此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3.表2-2-1隸屬關(guān)系，在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填1個。4.表2-2-1所有制形式，在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填1個。5.表2-2-1服務(wù)對象，填寫要求同4。6.表2-2-1法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁用法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7.表2-2-2在科室設(shè)置情況的內(nèi)用劃“”方式填報。8.表2-2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，