4、兒科感染性疾病中降鈣素原和急性時相蛋白臨床應(yīng)用價.docx

兒科感染性疾病中降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白臨床應(yīng)用價值的比較感染性疾病是小兒的常見病,病毒和細(xì)菌是小兒感染主要的致病病原體,早期診斷尤為重要。通過高靈敏度和特異性的診斷指標(biāo)進行診斷與鑒別診斷,對避免抗生素濫用具有積極意義。目前臨床上用于感染性疾病臨床診斷較有價值的炎性指標(biāo)有降鈣素原(PCT)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)，本文將對這兩種指標(biāo)進行分析，比較其臨床應(yīng)用價值。1、鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染CRP是炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生的一種由肝臟合成的急性時相蛋白，在任何組織損壞和感染的急性期均可升高，除細(xì)菌感染外，病毒感染、慢性炎癥反應(yīng)、梗死、急性創(chuàng)傷手術(shù)、燒傷、免疫復(fù)合物沉淀等可使CRP升高。CRP峰值高低與組織損傷的破壞程度有關(guān)，僅在感染的急性期與感染有較好的相關(guān)性。特別是在新生兒期，不同分娩方式、羊水污染程度是否有羊水吸入，體溫高低及有無破水等多種圍生期因素都對CRP造成影響，即使不會合并感染的健康新生兒，也可因分娩過程的應(yīng)激反應(yīng)皮質(zhì)醇升高直接造成CRP等急性時相蛋白升高。降鈣素原（PCT）是血清降鈣素（CT）的前肽物質(zhì)，由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生。在生理狀態(tài)下，PCT在循環(huán)血中濃度極低，幾乎不能檢測。而在細(xì)菌感染時，特別是全身性細(xì)菌感染時明顯升高，并與疾病的嚴(yán)重程度成正比。而在病毒感染、腫瘤疾病及手術(shù)創(chuàng)傷時則保持低水平或僅有輕度升高。病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過12ng/ml。PCT作為新的感染標(biāo)志物，水平不受非感染因素影響。因此PCT對細(xì)菌感染的診斷價值明顯高于WBC計數(shù)及CRP，是一項靈敏度好，特異性高的具有鑒別診斷意義的新指標(biāo)。鑒別細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染的能力明顯的優(yōu)于CRP。2、監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染觀察CRP在血中升高的幅度與感染的程度正相關(guān)。有研究表明，術(shù)后6小時左右，CRP開始升高，如無并發(fā)癥應(yīng)在術(shù)后三天下降直至正常，如術(shù)后出現(xiàn)感染，則CRP長時間不下降；術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染率也遠(yuǎn)高于術(shù)前CRP不高者。與細(xì)胞因子和其它炎性指標(biāo)不同的是，在創(chuàng)傷和手術(shù)時血漿PCT濃度通常不升高或輕微的升高。沒有細(xì)菌污染或內(nèi)毒素釋放的輕度創(chuàng)傷和小手術(shù)病人血漿PCT多處于正常范圍之內(nèi)，心胸外科手術(shù)出現(xiàn)輕微的升高，胃腸道手術(shù)及嚴(yán)重多發(fā)傷和燒傷病人血漿PCT通常在術(shù)后或傷后兩天內(nèi)出現(xiàn)暫時升高，但一般不超過2ng/ml，推測這可能是腸道內(nèi)毒素移位所致。若不并發(fā)細(xì)菌感染、膿毒癥和MODS則很快下降。術(shù)后或傷后并發(fā)細(xì)菌感染，血漿PCT則一直保持高水平或持續(xù)升高，若感染和膿毒癥得到根除和控制則很快下降至正常水平。3、指導(dǎo)抗生素的使用，并對治療效果的評估對細(xì)菌感染作抗生素治療時，動態(tài)檢測CRP是必要的，它比臨床體征更早作出并發(fā)癥警報和治療效果的判定，在粒細(xì)胞缺乏癥或機體免疫狀態(tài)抑制時更有臨床意義。監(jiān)測PCT的變化趨勢可以作為抗生素治療效果的評估手段，PCT持續(xù)升高或者不降是治療無效的表現(xiàn)。例如在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。4、用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷 2012年9月發(fā)表的降鈣素原PCT急診臨床應(yīng)用的專家共識（以下簡稱為“共識”）指出：膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者。且PCT升高對細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高，可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物。同時，與單純的臨床檢測標(biāo)準(zhǔn)相比，PCT檢測可顯著提高SIRS/膿毒癥診斷的敏感性（97%）和特異性（78%）。把PCT加入診斷標(biāo)準(zhǔn)后，診斷準(zhǔn)確率從0.77提高到0.94。共識指出：PCT在SIRS/膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，與病情的嚴(yán)重度呈正相關(guān)（見上圖），目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為0.5ng/ml。PCT0.05ng/ml的患者患高風(fēng)險細(xì)菌性感染的可能性非常小，PCT濃度從0.5ng/ml上升超過2ng/ml時，嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高，如果PCT值大于 2ng/ml甚至大于10ng/ml時，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒癥休克的可能性非常大（超過90%），高水平PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險很高，應(yīng)立即開始抗生素及針對性治療。綜上所述，在鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染時，CRP特異度較低。PCT和CRP對感染性疾病均有一定的預(yù)測意義。CRP在細(xì)菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病、腫瘤等疾病病程中均可增高，缺乏特異性，但其作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物，對于各種感染的篩查和檢測，還是有一定意義和價值。PCT是一