心肌梗死 ppt課件.ppt

心肌梗死 1 定義 心肌梗死 心肌缺血性壞死 為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上 發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致 臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛 發(fā)熱 白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變 可發(fā)生心律失常 休克或心力衰竭 屬冠心病的嚴(yán)重類型 2 病因和發(fā)病機(jī)制 1 管腔內(nèi)血栓形成 粥樣斑塊破潰 粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣 使冠狀動脈完全閉塞 2 休克 脫水 出血 外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常 致心排血量驟降 冠狀動脈灌流量銳減 3 重體力活動 情緒過分激動或血壓劇升 致左心室負(fù)荷明顯加重 心肌需氧需血量猛增 飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后 餐后血脂增高 血粘稠度增高 血小板粘附性增強(qiáng) 局部血流緩慢 血小板易于集聚而致血栓形成晨6時至12時 上午冠狀動脈張力高 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性又增強(qiáng) 易使冠狀動脈痙攣用力大便 心臟負(fù)荷增加心肌梗死后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常 休克或心力衰竭 均可使冠狀動脈灌流量進(jìn)一步降低 心肌壞死范圍擴(kuò)大 3 病理一 冠狀動脈病變 常見的血管閉塞處和相應(yīng)的心肌梗死部位依次為 1 左冠狀動脈前降支 左心室前壁 心尖部 下側(cè)壁 前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死 2 右冠狀動脈 左心室膈面 右冠狀動脈占優(yōu)勢時 后間膈和右心室梗死 并可累及竇房結(jié)和房室結(jié) 3 左冠狀動脈回旋支 左心室高側(cè)壁 膈面 左冠狀動脈占優(yōu)勢時 和左心房梗死 可能累及房室結(jié) 4 左冠狀動脈主干 左心室廣泛梗死 右心室和左 右心房梗死較少見 由冠狀動脈痙攣引起管腔閉塞者中 個別患者可無粥樣硬化病變 4 二 心肌病變 冠狀動脈閉塞后20 30分鐘 心肌少數(shù)壞死 1 2小時之間絕大部分心肌呈凝固性壞死 以后 逐漸溶解 隨后肉芽組織形成 1 2周后開始吸收 并逐漸纖維化 在6一8周形成癱痕愈合 稱為陳舊性或愈合性心肌梗死 有Q波心肌梗死 大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分者 心電圖上出現(xiàn)Q波 過去稱為透壁性心肌梗死 它可波及心包引起心包炎癥波及心內(nèi)膜誘致心室腔內(nèi)附壁血栓形成 無Q波心肌梗死 心內(nèi)膜下心肌梗死 包括 冠狀動脈閉塞不完全自行再通 心肌梗死呈灶性分布累及心室壁的內(nèi)層 不到心室壁厚度的一半在心腔內(nèi)壓力的作用下 壞死心壁向外膨出 可產(chǎn)生心臟破裂 心室游離壁破裂 心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂 或逐漸形成心室壁瘤 5 臨床表現(xiàn) 一 先兆新發(fā)生心絞痛 初發(fā)型心絞痛 原有心絞痛加重 惡化型心絞痛 為最突出 發(fā)作頻繁 性質(zhì)較劇 持續(xù)較久 硝酸甘油療效差 誘發(fā)因素不明顯 惡心 嘔吐 大汗和心動過速 心功能不全 嚴(yán)重心律失常 血壓大幅度波動心電圖示ST段一時性明顯抬高 變異性心絞痛 或壓低 T波倒置或增高 假性正?；?6 二 癥狀 一 疼痛 最先出現(xiàn) 多在清晨安靜時 程度重 持續(xù)時間長 少數(shù)患者無疼痛 一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭 部分患者疼痛位于上腹部 被誤認(rèn)為胃穿孔 急性胰腺炎等急腹癥部分患者疼痛放射至下領(lǐng) 頸部 背部上方 被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛 二 全身癥狀發(fā)熱 心動過速 白細(xì)胞增高和血沉增快等 疼痛發(fā)生后24 48小時出現(xiàn) 程度與梗死范圍常呈正相關(guān) 體溫一般在38 左右 很少超過39 持續(xù)約一周 三 胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心 嘔吐和上腹脹痛 與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān) 腸脹氣亦不少見 重癥者可發(fā)生呱逆 7 四 心律失常起病1 2周內(nèi) 24小時內(nèi)最多見 以室性心律失常最多 尤其是室性期前收縮 如室性期前收縮頻發(fā) 每分鐘5次以上 成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速 多源性或落在前一心搏的易損期時 R在T波上 常為心室顫動的先兆 房室和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見 房室傳導(dǎo)阻滯可為完全性 室上性心律失常則較少 多發(fā)生在心力衰竭者中 前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛 情況嚴(yán)重 五 低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見 未必是休克 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mnft 有煩躁不安 面色蒼白 皮膚濕冷 脈細(xì)而快 大汗淋漓 尿量減少 20ml h 神志遲鈍 甚至昏厥者 則為休克表現(xiàn) 六 心力衰竭主要是急性左心衰竭 為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致 8 三 體征 一 心臟體征心臟濁音界增大 心率增快 少數(shù)減慢 心尖區(qū)第一心音減弱 第四心音 心房性 奔馬律 少數(shù)有第三心音 心室性 奔馬律 起病第2 3天出現(xiàn)心包摩擦音 為心包炎所致 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音 為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致 可有各種心律失常 二 血壓除極早期血壓可增高外 幾乎所有患者都有血壓降低 9 實驗室和其他檢查一 心電圖 一 特征性改變有Q波心肌梗死 1 寬而深的Q波 病理性Q波 在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 2 ST段抬高呈弓背向上型 在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 3 T波倒置 在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變 即R波增高 ST段壓低和T波直立并增高 無Q波心肌梗死 心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波 有普遍性ST段壓低 0 1mV 但aVR導(dǎo)聯(lián) 有時還有V1導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 或有對稱性T波倒置 10 二 動態(tài)性改變有Q波心肌梗死者 1 起病數(shù)小時內(nèi) 可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波 2 數(shù)小時后 ST段明顯抬高 弓背向上 與直立的T波連接 形成單相曲線 數(shù)小時一2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波 同時R波減低 為急性期改變 Q波在3 4天內(nèi)穩(wěn)定不變 以后70 一80 永久存在 3 如不進(jìn)行治療干預(yù) ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右 逐漸回到基線水平 T波則變?yōu)槠教够虻怪?是為亞急性期改變 4 數(shù)周至數(shù)月后 T波呈V形倒置 兩肢對稱 波谷尖銳 為慢性期改變 T波倒置可永久存在 也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù) 無Q波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死 先是ST段普遍壓低 除aVR 有時V1異聯(lián)外 繼而T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST段和T波的改變持續(xù)存在1 2天以上 11 心電圖定位診斷 前間壁 V1 V3局限前壁 V3 V5前側(cè)壁 V5 V7aVL 廣泛前壁 V1 V5下壁 aVF 下間壁 V1 V3 aVF 下側(cè)壁 V5 V7 aVF 高側(cè)壁 aVL 正后壁 V7V8一般規(guī)律 間壁 V1 V3 前壁 V1 V5側(cè)壁 V5 V7 下壁 aVF 高側(cè)壁 aVL 后壁 V7V8下壁即隔面 右心室心肌梗死不易從心電圖得到診斷 但CR4R或V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高 可作為下壁心肌梗死擴(kuò)展到右心室的參考指標(biāo) 12 其他檢查 心向量圖并不比心電圖更具特異性 需結(jié)合臨床資料綜合考慮 放射性核素檢查可觀察心室壁的運動和左心室的射血分?jǐn)?shù) 有助于判斷心室功能 室壁運動失調(diào)和室壁瘤 目前多用SPECT 單光子發(fā)射計算機(jī)化體層顯像PET 正電子發(fā)射計算機(jī)體層掃描超聲心動圖心室壁的運動和左心室功能 診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等 13 實驗室檢查 起病后24 48hWBC N 升高 E 減少 血沉增快 CK 6h升高24h達(dá)高峰3 4天恢復(fù)正常 CKMB 4h16 24h 3 4天增高的程度能反映梗死的范圍 高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功 AST 6 12h24 48h 3 6天LDH 8 10h2 3d 1 2周 14 鑒別診斷 對老年患者 突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常 休克 心力衰竭而原因未明 或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者 都應(yīng)考慮本病的可能 宜先按急性心肌梗死來處理 無病理性Q波的心內(nèi)膜下心肌梗死和小的透壁性心肌梗死 血清心肌酶和肌鈣蛋白測定的診斷價值更大 一 心絞痛 見下頁二 急性心包炎心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn) 心梗發(fā)熱發(fā)生在疼痛發(fā)生后24 48小時 呼吸和咳嗽時加重 早期即有心包摩擦音心包摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失心電圖除aVR外 其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高 T波倒置 無異常Q波出現(xiàn) 三 急性肺動脈栓塞可發(fā)生胸痛 咯血 呼吸困難和休克 但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 頸靜脈充盈 肝大 下肢水腫等 心電圖 導(dǎo)聯(lián)S波加深 導(dǎo)聯(lián)Q波顯著 T波倒置 胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移 右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變 可鑒別 15 心絞痛和急性心肌梗死的鑒別 鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛1 部位胸骨上 中段之后相同2 性質(zhì)壓榨性或窒息性相似 但更劇烈3 誘因勞力 情緒激動 受寒 飽食等不常有4 時限短 1 5分鐘或15分鐘以內(nèi)長 數(shù)小時或1 2天5 頻率頻繁發(fā)作不頻繁6 硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低 甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)1 發(fā)熱無常有2 血白細(xì)胞增加無常有嗜酸性粒細(xì)胞減少3 血沉增快無常有4 血清心肌酶增高無有心電圖變化無變化或暫時性ST段和T波變化有特征性和動態(tài)性變化 16 四 急腹癥五 主動脈夾層胸痛一開始即達(dá)高峰 常放射到背 肋 腹 腰和下肢 兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別 可有下肢暫時性癱瘓 偏癱和主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等 二維超聲心動圖檢查 X線或磁共振顯像有助于診斷 17 并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率可高達(dá)50 o 造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 可引起心力衰竭 輕癥者可以恢復(fù) 心力衰竭明顯 可迅速發(fā)生肺水腫 在數(shù)日內(nèi)死亡 乳頭肌整體斷裂極少見 見于下壁心肌梗死 心臟破裂少見 1周內(nèi)出現(xiàn) 多為心室游離壁破裂 引起急性心包壓塞而猝死 偶為室間隔破裂造成穿孔 在胸骨左緣第3 4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音 常伴有震顫 數(shù)日或數(shù)月內(nèi)死亡 18 三 栓塞起病后1一2周 如為左心室附壁血栓脫落所致 則引起腦 腎 脾 或四肢等動脈栓塞 由下肢靜脈血栓形成部分脫落所致 則產(chǎn)生肺動脈栓塞 四 室壁瘤主要見于左心室 體格檢查可見左側(cè)心界擴(kuò)大 心臟搏動較廣泛 可有收縮期雜音 瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時 心音減弱 心電圖ST段持續(xù)抬高 X線透視 攝影 超聲心動圖 放射性核素心臟血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出 搏動減弱或有反常搏動 五 心肌梗死后綜合征數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn) 可反復(fù)發(fā)生 表現(xiàn)為心包炎 胸膜炎或肺炎 有發(fā)熱 胸痛等癥狀 可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng) 19 治療 治療原則保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌 防止梗死擴(kuò)大 縮小心肌缺血范圍 及時處理嚴(yán)重心津失常 泵衰竭和各種并發(fā)癥 防止猝死 一 監(jiān)護(hù)和一般治療 一 休息臥床1周 安靜 減少探視 二 吸氧 三 監(jiān)測 四 護(hù)理第1日宜流質(zhì)飲食 保持大便通暢 第2周 離床站立室內(nèi)緩步走動第2 3周 室外走廊慢步走動 癥狀控制 病情穩(wěn)定者應(yīng)早期活動 減少并發(fā)癥 20 二 解除疼痛度冷丁50 100mgim或嗎啡5 10mgIH 必要時1 2小時后再注射一次 以后每4 5小時可重復(fù)應(yīng)用硝酸甘油中藥心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛 21 三 再灌注心肌 起病3 6小時內(nèi)一 溶栓療法先檢查血常規(guī) 血小板 出凝血時間和血型 配血備用 國內(nèi)常用尿激酶 30分鐘內(nèi)靜脈滴注100萬一150萬U 或冠狀動脈內(nèi)注人4萬U 繼以每分鐘0 6萬一2 4萬U的速度注人 血管再通后用量減半 繼續(xù)注入30 60分鐘 總童50萬U左右 鏈激酶 皮試陰性后 150萬U靜脈滴注 在60分鐘內(nèi)滴完 冠狀動脈內(nèi)給藥先給2萬U 繼以每分鐘Q 2萬一0 4萬U注入共30分鐘 總量25萬一40萬U 治療前半小時用異丙嗦25mg肌肉注射 并與少量的地塞米松 2 5 5nig 同時滴注可防止其引起寒戰(zhàn) 發(fā)熱的副作用 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rt PA溶栓成功指針心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降 50 胸痛2小時內(nèi)基本消失2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK MB酶峰值提前出現(xiàn) 14小時內(nèi) 間接判斷血栓溶解 復(fù)查凝血時間 待恢復(fù)到正常值的1 5一2倍之間時 用肝素500 1000U h靜脈滴注 以后根據(jù)凝血時間調(diào)整劑量 使保持在正常值的1 5 2倍之間 5日后停用 治療開始后服阿司匹林 0 3gqd 3日后改為75 150mg 每日1次 長期服用 二 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) 22 四 消除心律失常1 室早或室速 利多卡因50 100mgiv 每5 10分鐘重復(fù)I次 至早搏消失或總量已達(dá)300mg 繼以1 3mg minVD維持 100mg加人5 葡萄糖液100ml 滴注1 3ml min 情況穩(wěn)定后改用口服美西律150mg或妥卡胺60mg 每6小時一次維持 2 室顫 非同步直流電除顫室速 藥物療效不佳 同步直流電復(fù)律 3 緩慢的心律失常 阿托品0 5 1mg肌肉或靜脈注射 4 房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度 伴有血流動力學(xué)障礙者 宜用人工心臟起搏器作臨時的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療 待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除 5 室上速 洋地黃制劑 維拉帕米 不能控制 同步直流電或用抗快速心律失常的起搏治療 23 五 控制休克根據(jù)休克純屬心源性 抑或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素存在 而分別處理 一 補(bǔ)充血容量右心室梗死時 中心靜脈壓的升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌 二 血管活性藥物應(yīng)用升壓藥補(bǔ)充血容量后血壓仍不升 提示周圍血管張力不足 可用多巴胺 間羚胺 去甲腎上腺素靜脈滴注 前者與后兩者可以合用 亦可選用多巴酚丁胺 三 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑經(jīng)上述處理血壓仍不升 心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時 硝普鈉 硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注 四 其他治療休克的其他措施包括糾正酸中毒 避免腦缺血 保護(hù)腎功能 必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和洋地黃制劑等 24 六 治療心力衰竭主要是治療急性左心衰竭 以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主 亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷 或用多巴酚丁胺靜脈滴注等治療洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血 水腫引起順應(yīng)性下降所致 而左心室舒張末期容量尚不增大 因此在梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑 有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑 25 七 其他治療下列療法尚未完全成熟或療效尚有爭論 可根據(jù)患者具體情況考慮選用 一 促進(jìn)心肌代謝藥物維生素C 輔酶A 肌昔酸鈉 細(xì)胞色素C 維生素B6等 兩周為一療程 輔酶Q10口服 磷酸果搪10g稀釋后靜脈滴注 15分鐘滴完 2次 日 療程1周 二 極化液療法氧化鉀1 5g 普通胰島素8U加人10 葡萄糖液500ml中 靜脈滴注 7 14日為一療程 可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖 使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài) 以利于心臟的正常收縮 減少心律失常 并促使心電圖上抬高的ST段回到等電位線 近年還有建議在上述溶液中再加人硫酸鎂5g 三 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑早期即應(yīng)用 受體阻滯劑 尤其是前壁心梗伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者 但應(yīng)注意其對心臟收縮功能的抑制 鈣通道阻滯荊中的地爾硫卓亦有類似效果 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中的卡托普利有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu) 降低心力衰竭的發(fā)生率 從而降低死亡率 26 四 抗凝療法多在溶栓之后 單獨應(yīng)用少 適應(yīng)癥 梗死范圍廣 復(fù)發(fā)性梗死 或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)禁忌癥 有出血 出血傾向或出血既往史 嚴(yán)重肝腎功能不全 活動性消化性潰瘍 血壓過高 新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用 先用肝素維持凝血時間在正常的2倍左右