外科營(yíng)養(yǎng)講稿PPT課件.ppt

外科營(yíng)養(yǎng)SURGICALNUTRITION 1 20世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域的5大里程碑 Transplantation MedicalImagination TPN ICU Key holesurgery 2 民以食為天 醫(yī)食同根 藥食同源 營(yíng)養(yǎng)科 第二藥房營(yíng)養(yǎng)是雙刃劍多火上加油少雪上加霜貴在合理 平衡 3 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性 營(yíng)養(yǎng)不良MalnutritionUnderfeedingOverfeeding肌肉 瘦體 組織減少VO2增加呼吸功能障礙 無力 CO2產(chǎn)生增加免疫功能降低血糖升高傷口愈合不良肝臟脂肪浸潤(rùn)GI黏膜萎縮血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降 不僅是供能 而且是對(duì)疾病機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)不僅是支持 而且是治療 4 本課教學(xué)目的與要求 了解饑餓 手術(shù) 創(chuàng)傷病人代謝的改變 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量 了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的特點(diǎn)及使用方法 了解腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成和一般要求 熟悉腸內(nèi) 外營(yíng)養(yǎng)的一般適應(yīng)證 掌握補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)的途徑和選擇原則 5 學(xué)科發(fā)展國(guó)際學(xué)術(shù)組織 期刊及年會(huì)1977年 美國(guó)腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成立 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志 JPEN 創(chuàng)刊1979年 歐洲腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成立 臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 CLINICALNUTRITION 創(chuàng)刊1979年 日本 輸注與營(yíng)養(yǎng)雜志 JJPEN 創(chuàng)刊年會(huì) ESPEN ASPEN 6 國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)組織 期刊及年會(huì)1985年起 全國(guó)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)會(huì)會(huì)議1990年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組1993年 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 1994年 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2004年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)成立 CSPEN 7 8 臨床營(yíng)養(yǎng)支持概述 9 臨床營(yíng)養(yǎng)支持概述 臨床營(yíng)養(yǎng)支持是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面 充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量 蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的 同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力 促進(jìn)病人康復(fù)的作用 分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ENTERALNUTRITION EN 腸外營(yíng)養(yǎng) PARENTERALNUTRITION PN 10 促進(jìn)病人康復(fù) 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的 維持氮平衡保持瘦肉體 leanbodymass 維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 內(nèi)穩(wěn)態(tài) 11 人體基本營(yíng)養(yǎng)底物 12 人體基本營(yíng)養(yǎng)底物 Protein 日轉(zhuǎn)換率 3 250 300g d 蛋白質(zhì) 氨基酸 需要量 0 8 1 0g kg d3 9kcal g1g氮 6 25g蛋白質(zhì) 氮需要量0 15g kg d EAA 8種 BCAA3種 異亮氨酸 亮氨酸 頡氨酸 色氨酸 苯丙氨酸 蛋氨酸 賴氨酸 蘇氨酸NEAA 12種特殊 Gln Arg Tyr His Taurin 13 人體基本營(yíng)養(yǎng)底物 AminoAcid 內(nèi)源性蛋白合成氧化分解 碳鏈 CO2 異生 供能 氮 尿素合成含氮代謝產(chǎn)物 嘌呤嘧啶兒茶酚胺肌酐EAA底物 14 人體基本營(yíng)養(yǎng)底物 Fat 20 25 BW最大的能源EFA 亞油酸 亞麻酸 花生四烯酸9kcal g細(xì)胞膜的重要組分磷脂 游離膽固醇甾體和性激素的前體 膽固醇人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 各種脂蛋白 CMVLDLLDLHDL 15 人體基本營(yíng)養(yǎng)底物 Carbonhydrates Glucose Glucogen肝糖原200g 肌糖原300g24小時(shí)饑餓即可把肝糖原耗盡正常時(shí)血中葡萄糖可被腦 腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用 肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量 100 150g d4 1kcal g 16 電解質(zhì) 鉀鈉氯鈣鎂磷維生素 水溶性 脂溶性微量元素 鋅銅錳鐵鉻碘 17 電解質(zhì) 鈉 總量為45 50mmol kg 40 在細(xì)胞外液 9 在細(xì)胞內(nèi)液 47 在骨骼 1gNaCl含17mmolNa 生理需要量 NaCl 4 5 9g 76 5 153mmol 尿排泄90 汗和糞35mmol 機(jī)體若停止攝鈉 腎排泄幾為零 TPN時(shí)補(bǔ)鈉量出為入 在低蛋白血癥伴低鈉血癥時(shí) 除非糾正血漿膠體滲透壓 否則單純補(bǔ)鈉則補(bǔ)多排多 難以糾正 18 電解質(zhì) 鉀 總鉀48 54mmol kg 98 細(xì)胞內(nèi) 2 細(xì)胞外 80 90 腎排泄 8 10mmol糞排 6 8mmol汗排 不攝鉀時(shí)腎能排鉀10 30mmol 應(yīng)激狀態(tài)下 每日消耗600 800g瘦體組織 釋放出55 70mmol鉀 合成瘦體組織100g需鉀35 55mmol 19 電解質(zhì) 鉀 低鉀時(shí) 血鉀下降1mmol L體內(nèi)丟鉀100 200mmol 特別是當(dāng)血清鉀 3mmol L時(shí) 下降1mmol L 體內(nèi)丟鉀高達(dá)200 400mmol 輸鉀速度 1g h 嚴(yán)重時(shí)可達(dá)2g h TPN一般每日補(bǔ)鉀60 100mmol 約4 5 7 5gKCl 細(xì)胞外液的鉀需15小時(shí)才能與細(xì)胞內(nèi)液達(dá)到平衡 有疾病時(shí)明顯延長(zhǎng) 20 電解質(zhì) 鈣 總量700 1200g 99 7 以骨鹽存在 消化道排泄占80 腎排占20 成人需鈣0 6 1g d 口服 TPN時(shí)200 400mg 0 5 1gCaCl2 及維生素D200IU 尿鈣133 72mg d 汗液15mg d 血清總鈣正常值 2 1 2 55mmol L 血?dú)忖}離子參考值1 12 1 32mmol L 21 電解質(zhì) 鎂 體內(nèi)總量12 24g 正常值0 8 1 2mmol L 2 3mg dL 1gMgSO4含鎂8mmol 200mg 鎂缺乏診斷應(yīng)用鎂負(fù)荷試驗(yàn)PN時(shí)每天補(bǔ)鎂量12 14mmol 1 4 1 7gMgSO4 5 7ml25 MgSO4 胃腸道丟失增加時(shí)補(bǔ)鎂量增加 1 2g d可預(yù)防低鎂 補(bǔ)鎂量過多可導(dǎo)致呼吸麻痹 腎功能正常時(shí)不會(huì)中毒 腎功能不全時(shí)補(bǔ)鎂要慎重 Mg7 5mmol L心臟停搏 22 電解質(zhì) 磷 總量400 800g 87 6 為骨鹽 腎排60 正常濃度是0 87 1 46mmol L 2 5 4 5mg dL 0 5 1mg dL時(shí)出現(xiàn)癥狀 PN時(shí)補(bǔ)充0 15 0 5mmol kg d 補(bǔ)充葡萄糖時(shí) 胰島素釋放導(dǎo)致糖和磷進(jìn)入骨骼肌和肝臟增多 血磷下降 格列弗斯含磷1mmol ml PN時(shí)每1千卡熱量需磷15mmol 脂乳含磷脂 23 微量元素 鐵 總量3 5g 需要量1mg d 排泄1mg d 銅 總量100 200mg 排泄1 3 6mg d鋅 總量2 3g 需要量10 15mg d硒 總量14 21mg錳 總量12 20g鉬 總量9mg碘 總量30mg鉻 總量6 10mg 血清濃度0 01 0 03 g L氟 總量2 6g鈷 總量1 1 1 3mg商品制劑安達(dá)美 24 Water Arestingindividualneeds30mL Kg day 25 住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 NutritionalStateAssessment 26 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)手術(shù)患者的影響 降低傷口愈合能力降低免疫功能和抗感染能力降低器官組織功能增加術(shù)后并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間增加住院費(fèi)用 27 營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)篩選評(píng)價(jià) 總分大于等于3分 需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持 ClinNutrition2003 22 415 421 28 住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 NutritionalStateAssessment 營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群1 體重嚴(yán)重喪失 如低于理想體重10 以上 6個(gè)月內(nèi)體重改變超過10 2 高代謝狀態(tài) 如高熱 大面積燒傷 敗血癥 外科大手術(shù) 骨折及惡性腫瘤等3 營(yíng)養(yǎng)素丟失增加 如腸瘺 開放性創(chuàng)傷 慢性失血 潰瘍滲出 腹瀉及嘔吐等4 慢性消耗性疾病 如糖尿病 心血管疾病 慢性肺病 肝病 腎病 風(fēng)濕病等5 胃腸道疾患或手術(shù) 如吸收不良 短腸綜合癥 胃腸道瘺 胰腺炎等6 使用某些藥物或治療 如放療 化療等 29 住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 NutritionalStateAssessment 數(shù)據(jù)來源 Hill 1977 ENGLAND Bristrian 1976 USA Wesdorp 1986 NETHERLAND Smit 1991 NETHERLAND Jensen 1982 DENMARK 眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們 大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中 30 住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 NutritionalStateAssessment 人體測(cè)量 體重 體重指數(shù) 三頭肌皮褶厚度 上臂肌圍尿三甲基組安酸 3 MT 測(cè)定 反應(yīng)機(jī)體蛋白質(zhì)分解量?jī)?nèi)臟蛋白測(cè)定 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白等周圍血淋巴細(xì)胞記數(shù)氮平衡試驗(yàn) 31 住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 NutritionalStateAssessment 體重指數(shù) BODYMASSINDEX BMI 體重kg 身高2 m2 等級(jí)BMI指正常指18 BMI 25蛋白質(zhì) 熱量營(yíng)養(yǎng)不良I級(jí)17 0 17 9蛋白質(zhì) 熱量營(yíng)養(yǎng)不良II級(jí)16 0 16 9蛋白質(zhì) 熱量營(yíng)養(yǎng)不良III級(jí) 16 32 住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 NutritionalStateAssessment 三頭肌皮褶厚度 TSF 標(biāo)準(zhǔn)90 標(biāo)準(zhǔn)80 標(biāo)準(zhǔn)70 標(biāo)準(zhǔn)60 標(biāo)準(zhǔn)男性12 5mm11 3mm10 0mm8 8mm7 5mm女性16 5mm14 9mm13 2mm11 6mm9 9mm營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度 33 上臂肌圍 AMC 上臂圍 AC TSF標(biāo)準(zhǔn)90 標(biāo)準(zhǔn)80 標(biāo)準(zhǔn)70 標(biāo)準(zhǔn)60 標(biāo)準(zhǔn)男性25 3cm22 8mm20 2cm17 7cm15 2cm女性23 2cm20 9mm18 6cm16 2cm13 9cm營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度 住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 NutritionalStateAssessment 34 血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營(yíng)養(yǎng)不良參考值半衰期營(yíng)養(yǎng)不良參考值白蛋白20天 35g L轉(zhuǎn)鐵蛋白8天 2 0g L前白蛋白2天 0 2g L視黃醇結(jié)合蛋白12小時(shí) 0 1g L 住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 NutritionalStateAssessment 35 血漿白蛋白及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) TLC 標(biāo)準(zhǔn)輕度營(yíng)養(yǎng)不良中度重度白蛋白 35g L28 34g L21 27g L 21g LTLC1200 2000 mm3800 1200 mm3 800 mm3 住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 NutritionalStateAssessment 36 饑餓 創(chuàng)傷后的代謝改變 37 饑餓時(shí)的代謝改變 饑餓時(shí)的代謝改變 降低代謝率 減少能量消耗 減少機(jī)體組成分解血糖胰島素分泌胰高血糖素 生長(zhǎng)激素 兒茶酚胺分泌糖元分解蛋白質(zhì)分解糖異生脂肪分解脂肪成為主要能源盡量減少蛋白質(zhì)分解 饑餓時(shí)機(jī)體組成的改變組織器官重量減輕 功能下降腎 胃腸 心臟 肺 38 創(chuàng)傷 感染后的代謝改變神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素分泌 或正常 腎上腺素 去甲腎上腺素胰高血糖素促腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素 39 創(chuàng)傷 感染后的代謝改變機(jī)體代謝的改變 高代謝狀態(tài) 機(jī)體靜息能量消耗增加血糖糖元分解組織蛋白質(zhì)分解糖異生脂肪分解水鈉儲(chǔ)留 40 應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗分解激素 CA Cortisol 糖異生 糖原分解 胰島素分泌 但外周組織胰島素受體下調(diào) 血糖 胰島素抵抗肝臟TG激酶表達(dá) 血漿TG廓清 外周組織利用脂肪 CNS RBC 腎上腺髓質(zhì) VitalOrgansGlu代謝不受胰島素調(diào)控意義 外周組織節(jié)約葡萄糖 保證重要中樞的能量供應(yīng) 機(jī)體的自我保護(hù) 創(chuàng)傷 感染后的代謝改變 41 肝臟 糖異生 150 200 2mg 5mg kg min 脂肪氧化 200 血漿脂肪廓清 蛋白分解 40 50 急性相蛋白合成 CRP FIB 激肽 補(bǔ)體 Aa攝取轉(zhuǎn)化 Glucagon 負(fù)氮平衡 應(yīng)激病人的臟器功能改變 42 肌肉 蛋白分解 70 80 尿3 MH 白蛋白半衰期縮短 9 11天 腎臟 BUN 負(fù)擔(dān) 17ml尿液 1gBUN BUN Cr 20 1R A A系統(tǒng)激活水鈉潴留 有效循環(huán)血量下降灌注下降失鉀 細(xì)胞膜電位改變功能障礙 應(yīng)激病人的臟器功能改變 43 能量需要量 基礎(chǔ)能量消耗 basalenergyexpenditure BEE 清醒 極度安靜狀態(tài) 室溫18 25 清晨未進(jìn)餐時(shí)即食后12 14小時(shí)靜息能量消耗 restingenergyexpenditure REE 食后2小時(shí) 合適溫度 安靜平臥或安坐30分鐘以上總能量消耗 totalenergyexpenditure TEE REE 活動(dòng)能量消耗 食物特殊動(dòng)力作用代謝總能量消耗 metabolicenergyexpenditure MEE 即重?；颊哽o息能量消耗 44 能量需要量 估算公式Harris Benedict公式間接能量測(cè)定儀低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持 hypocaloricnutrition 創(chuàng)傷 手術(shù)后早期等熱卡營(yíng)養(yǎng)支持 normocaloricnutrition 代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持 hypercaloricnutrition 急性營(yíng)養(yǎng)不良病人 1 25 1 5倍REE 45 美國(guó)FDA推薦 成人2000kcal d需求 kcal kg d 靜息狀態(tài) 20 25輕微活動(dòng) 25 30日?；顒?dòng) 30 40重體力活動(dòng) 40 50嚴(yán)重?zé)齻?50 55 能量需要量 46 能量需要量 Harris Benedict公式 BEE 66 5 13 8W 5 0H 6 8AmaleBEE 655 9 5W 1 8H 4 7Afemalekcal dweight kgheight cmage yr臨床校正系數(shù)因素增加量體溫升高 37 時(shí) 每1 12 嚴(yán)重感染10 30 大手術(shù) 新近 10 30 骨折 創(chuàng)傷10 30 ARDS20 燒傷50 150 47 以往應(yīng)激病人都給予高能量 40 50kcal kg d 或根據(jù)HB公式計(jì)算BEE后乘以系數(shù) 1 5 2 0 近年采用間接能量測(cè)定儀后發(fā)現(xiàn) 應(yīng)激病人的代謝率有所增加 但較以往估計(jì)的為低 高熱量尤其是高糖將增加代謝紊亂 糖代謝后產(chǎn)生較多的CO2 加重肺的負(fù)擔(dān) 也增加了肝臟的負(fù)擔(dān) 能量需要量 48 熱卡 104 125kJ kg d 25 30kcal kg d 糖 脂肪 7 3 5 5 3 7NPC kcal N 125 150 1蛋白質(zhì)1 2 1 5g kg d N 0 2 0 25g kg d 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給 49 速度比總量更重要 組織細(xì)胞的能源底物代謝速率平時(shí) GLU 0 3g 0 6g kg hFAT 6 8h 50g所以 24h均勻輸注 ALLINONE 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給 50 對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)的進(jìn)步 應(yīng)激狀態(tài)下 分解代謝明顯高于合成代謝 這種代謝改變是機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果 是機(jī)體自身的基本防御改變 非外源性營(yíng)養(yǎng)支持所能糾正 Autocannibalism應(yīng)激原因 程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變 高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持代謝支持 代謝調(diào)理 51 代謝支持 metabolicsupport 含義 為機(jī)體提供適量的營(yíng)養(yǎng)底物 以維持細(xì)胞代謝的需要 防止因底物受限而影響器官的代謝和功能 又避免因底物的供給過多而增加器官的負(fù)荷 影響器官的代謝和功能 MetabolicSupport NutritionalSupport 52 代謝支持具體要求 非蛋白熱卡 146kJ kg d 35kcal kg d 減少葡萄糖負(fù)荷 葡萄糖輸入速度 5mg kg min 以防糖代謝紊亂 并降低CO2的產(chǎn)生 減輕肺的負(fù)荷 脂肪提供40 50 熱卡提高氮的供給量為0 25g kg d 以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解與供給急性相蛋白合成的需要 提高氨基酸溶液中BCAA濃度至45 非蛋白熱卡與氮之比降為418kj 1g 100 1 以下 53 DeterminingProteinRequirementsforHospitalizedPatients StressLevelCalorie NitrogenRatioPercentProtein TotalCaloriesProtein kgBodyWeight NoStress 150 1 15 protein 0 8g kg day ModerateStress 150 100 1 15 20 protein 1 0 1 2g kg day 1 5 2 0g kg day 20 protein 100 1 SevereStress 54 代謝調(diào)理 metabolicintervention 概念 應(yīng)用藥物或生物制劑 降低分解代謝或促進(jìn)合成代謝 55 代謝調(diào)理 metabolicintervention 應(yīng)用合成激素生長(zhǎng)激素 胰島素拮抗分解激素a 受體阻滯劑 酚妥拉明拮抗細(xì)胞因子抗腫瘤因子抗體 TNF Ab 拮抗細(xì)胞內(nèi)機(jī)制環(huán)氧化酶抑制劑 吲哚美辛 布洛芬組織蛋白酶抑制劑 亮肽素 leupeptin 56 代謝調(diào)理 metabolicintervention 生長(zhǎng)激素在危重病人中的應(yīng)用近來爭(zhēng)議較大 增加ICU病人死亡率 病人選擇 適應(yīng)癥 減少谷氨酰胺自肌肉中的釋放 從而減少了關(guān)鍵組織如腸道和免疫細(xì)胞可利用的谷氨酰胺 降低胰島素敏感性 糖耐量下降 高糖血癥 感染 免疫激活 氧應(yīng)激增加 免疫損傷 57 代謝調(diào)理 metabolicintervention rhGH確有明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷愈合的作用 結(jié)果差異的原因在于病人的選擇和應(yīng)用時(shí)機(jī) 多數(shù)作者用于治療中等程度應(yīng)激或嚴(yán)重應(yīng)激情況有所穩(wěn)定的病人 同時(shí)成年劑量多為 0 1mg kg d 應(yīng)用rhGH時(shí)應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂 特別是糖代謝紊亂 容易出現(xiàn)難以控制的高糖血癥 聯(lián)合應(yīng)用rhGh RI 58 營(yíng)養(yǎng)支持的方法 59 營(yíng)養(yǎng)支持分類 T PN TotalParenteralNutrition 全 腸外營(yíng)養(yǎng) 是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分 T EN TotalEnteralNutrition 全 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 是指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的營(yíng)養(yǎng)成分 60 臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇 基本原則Ifthegutworks useitfirst 61 臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇 只要有胃腸道功能 請(qǐng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食 胃腸道的供給量是否滿足需要 胃腸道功能是否紊亂 腹腔內(nèi) 外疾病 有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥 62 臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇 EN與PN之間首選ENEN不足時(shí)可用PN補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需求量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)選用PN估計(jì)需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)設(shè)法采用EN 63 2020 2 6 64 腸外營(yíng)養(yǎng) parenteralnutrition 65 腸外營(yíng)養(yǎng) PN 發(fā)展史 1959年Moore提出最佳NPC kcal N g 為150 11961年Wretlind研制出世界上第一瓶脂肪乳劑1967年Dudrick倡導(dǎo)了 靜脈高營(yíng)養(yǎng) IntravenousHyperalimentation IVH 應(yīng)用于小兒外科1970s腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期1980s腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期 并發(fā)癥1990s腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用 66 腸外營(yíng)養(yǎng) 強(qiáng)適應(yīng)征 腸功能障礙消化道梗阻 穿孔 大出血 其它不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況重癥胰腺炎高代謝狀態(tài)的危重癥人嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良大劑量化療 放療或骨髓移植病人 67 腸外營(yíng)養(yǎng) 中適應(yīng)征 腸外瘺炎性腸道疾病大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全病人 68 腸外營(yíng)養(yǎng)底物 氮源的選擇 平衡型復(fù)方氨基酸蛋白質(zhì) 氨基酸 正常需0 8 1 0g kg d 氮0 15g kg d 應(yīng)激 創(chuàng)傷時(shí)需1 2 1 5g kg d 氮0 2 0 25g kg d EAA 8種 BCAA3種 異亮氨酸 亮氨酸 頡氨酸 色氨酸 苯丙氨酸 蛋氨酸 賴氨酸 蘇氨酸NEAA 12種特殊 Gln Arg Tyr His Taurin 69 谷氨酰氨 Gln 小腸粘膜和淋巴細(xì)胞的主要能源參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成精氨酸 Arg 淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 參與傷口愈合細(xì)胞的能源刺激胰島素 生長(zhǎng)激素的釋放 促使蛋白質(zhì)的合成 免疫營(yíng)養(yǎng)素 維持腸屏障功能 70 RoleofGlutamineinMetabolicStress Considered conditionallyessential forcriticalpatientsDepletedaftertraumaProvidesfuelforthecellsoftheimmunesystemandGItractHelpsmaintainorrestoreintestinalmucosalintegrity SmithRJ etal JPEN1990 14 4Suppl 94S 99S PastoresSM etal Nutrition1994 10 385 391CalderPC ClinNutr1994 13 2 8 FurstP EurJClinNutr1994 48 607 616StandenJ BihariD CurrOpinClinNutrMetabCare2000 3 149 157 71 RoleofArginineinMetabolicStress ProvidessubstratestoimmunesystemIncreasesnitrogenretentionaftermetabolicstressImproveswoundhealinginanimalmodelsStimulatessecretionofgrowthhormoneandisaprecursorforpolyaminesandnitricoxideNotappropriateforsepticorinflammatorypatients BarbulA JPEN1986 10 227 238 BarbulA etal JSurgRes1980 29 228 235 Givingargininetoasepticpatientislikeputtinggasolineonanalreadyburningfire B Mizock MedicalIntensiveCareUnit CookCountyHospital Chicago IL 72 支鏈氨基酸 branchchainaminoacid BCAA 促進(jìn)肝和其它器官蛋白質(zhì)的合成抑制肌肉和蛋白質(zhì)的分解能在肝外組織代謝 不增加肝的負(fù)擔(dān) 尤其適合肝性腦病患者一般含23 代謝支持時(shí)需提高BCAA濃度至45 73 腸外營(yíng)養(yǎng)底物 能源的選擇 葡萄糖肝糖原200g 肌糖原300g24小時(shí)饑餓即可把肝糖原耗盡正常時(shí)血中葡萄糖可被腦 腎髓質(zhì)和紅細(xì)胞直接利用 肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量 100 150g d供能4 1kcal g 74 腸外營(yíng)養(yǎng)底物 能源的選擇 葡萄糖作為單一能源的缺陷靜息能量消耗大CO2產(chǎn)生過多抑制糖異生脂肪肝綜合征 機(jī)體脂肪增多 蛋白分解消耗高血糖及高滲性并發(fā)癥去甲腎上腺素分泌增多及神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)所以需要雙能源系統(tǒng) 75 腸外營(yíng)養(yǎng)底物 能源的選擇 脂肪乳劑的特點(diǎn)容量小而熱量高 9kcal g 便于總液量和總熱量的調(diào)整與血液滲透壓相當(dāng) 可經(jīng)外周靜脈輸注可提供必需脂肪酸和甘油三酯可作為脂溶性維生素的載體 有利于機(jī)體吸收利用不經(jīng)腎排泄 因此不存在經(jīng)腎消耗能量的問題需1 2g kg d Max 4g 供能占NPC的30 50 76 長(zhǎng)鏈脂肪乳 long chaintriglyceride LCT 包含人體必需脂肪酸 EFA 亞油酸 亞麻酸 花生四烯酸代謝依賴肉毒堿可能沉積器官組織內(nèi)中鏈脂肪乳 medium chaintriglyceride MCT 辛酸 癸酸 不含EFA代謝不依賴肉毒堿極少沉積器官組織內(nèi)故臨床選用中長(zhǎng)鏈1 1混合的脂肪乳 77 結(jié)構(gòu)脂肪乳 StructuredTriglycerides 78 其它營(yíng)養(yǎng)底物 電解質(zhì) 鉀鈉氯鈣鎂磷鈉 生理需要量 NaCl 4 5g 76 5mmol TPN時(shí)鈉40 120mmol d 鉀 輸鉀速度 1g h 嚴(yán)重時(shí)可達(dá)2g h TPN一般每日補(bǔ)鉀60 100mmol 約4 5 7 5gKCl 量出為入鈣 TPN時(shí)200 400mg 0 5 1gCaCl2 及維生素D200IU 磷 0 15 0 5mmol kg d鎂 12 14mmol 1 4 1 7gMgSO4 5 7ml25 MgSO4 微量元素 鋅銅錳鐵鉻碘維生素 水溶性 脂溶性 79 全合一 allinone 或全營(yíng)養(yǎng)混合液 TotalNutrientAdmixture TNA 的應(yīng)用 概念 將營(yíng)養(yǎng)素全部混合于一個(gè)容器內(nèi) 稱為TNA或全合一溶液 80 全合一 輸注的優(yōu)點(diǎn) 操作過程減少 避免污染容器密封 避免氣栓有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用 減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量可經(jīng)中央靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注 81 混合順序 1 微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2 磷酸鹽入葡萄糖液3 將1 2入三升袋4 水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5 將4入三升袋6 排氣 搖勻混合物 82 混合順序非常重要 氨基酸對(duì)脂肪乳劑有保護(hù)作用 應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋 以免發(fā)生磷酸鈣沉淀 混合液中盡量不加用其它藥物 除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過 液體總量 1500ml 葡萄糖濃度在10 23 間 有利于混合液穩(wěn)定 外周TPN滲透壓低于600mOsm L 現(xiàn)配現(xiàn)用 24小時(shí)內(nèi)輸完 最多不超過48小時(shí) 不用時(shí)在4 保存 電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中 否則可引起破乳 鈉 鉀等一價(jià)陽離子濃度 150mmol L 鎂離子 3 4mmol L 鈣離子 1 7mmol L 83 TPN配制室 84 腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇 一 周圍靜脈簡(jiǎn)便安全淺靜脈 上肢遠(yuǎn)端 直視 反復(fù)穿刺成功率高 并發(fā)癥少管徑細(xì) 流量小 阻力大 易堵塞靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定 四肢活動(dòng) 容易移位 85 腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇 二 經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管 Peripheralinsertedcentralcatheter PICC 不易引起感染可保留3 6個(gè)月甚至更長(zhǎng)操作需要一定技巧需在透視下驗(yàn)證管的位置 86 腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇 三 中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù) 嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸 導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥 87 TPN并發(fā)癥 置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他 88 TPN并發(fā)癥 置管并發(fā)癥 空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎 血栓形成和栓塞氣胸 血胸 血?dú)庑?縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常 89 相對(duì)禁忌癥用肝素或凝血功能障礙明顯肺氣腫胸廓畸形頸部手術(shù)或放射治療史正壓輔助呼吸早產(chǎn)嬰兒高度消瘦者 氣胸 血胸 血?dú)庑?縱隔血腫 90 TPN并發(fā)癥 感染并發(fā)癥 局部感染容易發(fā)現(xiàn) 處理簡(jiǎn)單全身感染導(dǎo)管敗血癥 catheter relatedsepsis 比較嚴(yán)重 應(yīng)及時(shí)處理診斷TPN支持期間無其他病因的突然寒戰(zhàn) 發(fā)熱拔管后癥狀減輕或消退導(dǎo)管尖端和血培養(yǎng)結(jié)果一致處理拔除導(dǎo)管 作培養(yǎng) 24小時(shí)體溫不降用抗生素 91 TPN并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 高血糖 高糖高滲非酮癥性昏迷低血糖脂肪超載 必需脂肪酸缺乏電解質(zhì)紊亂 低鉀 磷 鎂血癥等微量元素 缺乏維生素 缺乏 92 腸外營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測(cè) 每日出入水量體溫 脈搏 呼吸變化 神志尿糖和血糖 開始2 4 天 穩(wěn)定后2天1次電解質(zhì) 最初3日1次 天 穩(wěn)定后2次 周 懷疑電解質(zhì)紊亂時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè) 血常規(guī) 肝腎功能 蛋白濃度 1 2次 周 血脂1次 2周血脂廓清試驗(yàn) 1次 周體重 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和氮平衡 1 2次 周血?dú)夥治?最初1次 日 正常后1次 1 2周 93 腸外營(yíng)養(yǎng)的特殊監(jiān)測(cè) 血清滲透壓 285 310mOsm L 計(jì)算公式 2 Na k 血糖 尿素氮 mmol L 24小時(shí)尿鈉 130 217mmol d 尿鉀 50 100mmol d 代謝紊亂時(shí)1次 天膽囊的B超檢測(cè) TPN超過兩周者1次 周血清氨基酸譜分析 1次 周血清微量元素和維生素含量微生物污染的監(jiān)測(cè) 94 TPN并發(fā)癥 臟器并發(fā)癥 膽囊內(nèi)膽泥 結(jié)石淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙 腸源性細(xì)菌易位 免疫系統(tǒng)功能抑制 95 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EnteralNutrition 96 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展歷史 公元前數(shù)世紀(jì) 直腸喂養(yǎng)1790年 Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽麻痹病人1910年 Einhorn首次進(jìn)行十二指腸喂養(yǎng)1942年 Bisgard通過胃造口放置空腸喂養(yǎng)管1952年 Boles空腸造口術(shù)空腸喂養(yǎng)管 97 1959年 Pareina專著 用管飼的治療性營(yíng)養(yǎng) Greenstein 1957 1965 要素膳開發(fā)成功1980 s管飼技術(shù)突飛猛進(jìn) 1980年P(guān)onsky經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)1980 s 商業(yè)生產(chǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 98 對(duì)腸功能有重新認(rèn)識(shí) 1980sAlexender燒傷病人的腸源性感Wilmore腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官腸細(xì)菌易位Bacterialtranslocation 99 腸屏障功能 Gutbarrierfunction 化學(xué)屏障 消化液 消化酶免疫屏障 IgA Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障 完整上皮 蠕動(dòng) 粘液生物屏障 腸道原籍菌 100 腸萎縮和屏障功能障礙 長(zhǎng)期禁食會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮 變稀 皺褶變平 腸壁變薄 使腸道屏障受損 功能減退細(xì)菌移居及腸源性感染 淤膽 導(dǎo)管敗血癥等 101 生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng) 1996年BengmarkS首先提出生態(tài)免疫營(yíng)新的新概念 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中添加粘膜重建要素成分新的表面活性物質(zhì) 如極性脂類 纖維精氨酸能粘附粘膜的乳酸菌 Lacticacidbacteria LAB 102 生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng) 合生元 Synbiotics 益生元 Probiotics 益生菌 LAB 益生元 不被人腸道酶消化的纖維 使有益于機(jī)體健康的細(xì)菌成為優(yōu)勢(shì)菌維持粘膜成長(zhǎng)和功能拮抗腸道致病菌防止腸道細(xì)菌移位降低腸源性感染減少濫用抗生素減少細(xì)菌耐藥性 103 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)全面方法簡(jiǎn)便價(jià)格低比腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少安全 104 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)腸道和門靜脈進(jìn)入肝臟 被很好利用維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整性細(xì)胞間連接粘膜機(jī)械屏障腸道正常菌群粘膜生物屏障減少腸道細(xì)菌易位腸道分泌IgA粘膜免疫屏障及腸源性感染胃酸胃蛋白酶粘膜化學(xué)屏障促進(jìn)釋放胃腸道激素 促膽囊收縮 胃腸蠕動(dòng) 增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流 符合生理 105 中美EN與PN的對(duì)比 中國(guó)美國(guó)EN PNEN PN1974年1 1001 12004年1 1010 1 106 CSPEN提出的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中心法則 2004 如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常 就利用這一段腸道 給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能 就利用這一部分消化功能 腸道營(yíng)養(yǎng)