慢性鼻竇炎的診斷和護理.doc

.慢性鼻竇炎的診斷和護理【臨床表現(xiàn)】（一）全身癥狀：慢性鼻竇炎者的全身癥狀多不明顯或較輕，可有頭昏、易倦、精神抑郁、記憶力減退、注意力不集中等現(xiàn)象。（二）局部癥狀：1.鼻阻塞：慢性鼻竇炎者亦常見鼻阻塞，多因慢性炎癥引起的粘膜肥厚，鼻甲肥大，鼻內(nèi)分泌物過多和或伴有息肉形成阻塞通氣所致。（配圖）2.流涕：注意流涕的性質(zhì)和量的多少，慢性鼻竇炎時分泌物較粘稠，色黃或灰白色，可呈團塊狀，亦常有腥臭味。牙源性上頜竇炎時，膿涕多帶腐臭味。（配圖）3.嗅覺減退或缺失，嗅區(qū)粘膜炎性變，或形成息肉，或膿性分泌物積蓄于嗅裂等為常見誘因，注意嗅覺減退的時間和嚴重程度，完全的的嗅覺喪失多為如嗅區(qū)粘膜長期炎性變引起。4.頭面部疼痛：慢性鼻竇炎者頭痛多不明顯，僅有局部鈍痛及悶脹感，疼痛時間及部位多較固定；其中主要癥狀是指鼻阻塞和流涕，次要癥狀是指頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失?！驹\斷】上述兩種或兩種以上的相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻阻塞和流涕必具其一，以及鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻息肉和/或中鼻道膿性分泌物和/或以中鼻道為主的水腫/黏膜阻塞; 和/或CT改變: 竇口鼻道復(fù)合體/鼻竇內(nèi)的黏膜改變。（一）典型癥狀：詳細詢問病史，了解如鼻塞性質(zhì)，流涕多少、顏色如何、有無異味，頭痛部位、疼痛時間、嗅覺減退的程度和規(guī)律。（二）檢查常規(guī)使用前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查，可見到以下病變：來源于中鼻道、嗅裂的粘膿性分泌物，中鼻道粘膜充血水腫，同時應(yīng)注意觀察鼻甲腫脹或肥厚的程度，有無局部解剖變異。（三）影像學檢查CT檢查是診斷鼻竇炎最直接和準確的方法，可以顯示病變鼻竇的位置、范圍、解剖學致病因素、鼻腔鼻竇粘膜病變程度?！局委煛浚ㄒ唬┲委熢瓌t：1控制感染和變態(tài)反應(yīng)因素導(dǎo)致的鼻腔鼻竇粘膜炎癥。2改善鼻腔鼻竇的通氣、引流。3病變輕者、非慢性鼻竇炎者及不伴有解剖畸形者，采用藥物治療（包括全身和局部藥物治療）即可取得較好療效；否則應(yīng)采取綜合治療的手段，包括內(nèi)科和外科措施。（二）治療方案：1抗炎藥物：1.1糖皮質(zhì)激素：鼻腔噴吸糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗水腫作用，療程不少于12周；全身糖皮質(zhì)激素：嚴重的復(fù)發(fā)性鼻息肉或圍手術(shù)期，可口服潑尼松，需注意并發(fā)癥的控制，注意觀察不良反應(yīng)。1.2 大環(huán)內(nèi)脂類（14元環(huán)）：具有抗炎作用，推薦小劑量長期口服，療程不少于12周。2. 抗菌藥物：只限于急性發(fā)作，不作為慢性鼻竇炎常規(guī)用藥。3. 減充血劑：不推薦使用。鼻塞嚴重者可短期使用，療程不超過7天。4.粘液促排劑：可稀化粘液并改善纖毛活性，推薦使用2外科手術(shù)：目前認為竇口的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎發(fā)生的最重要的機制，而功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）即建立在上述理論的基礎(chǔ)上，在鼻內(nèi)鏡和電視監(jiān)視下，通過手術(shù)以使竇口和鼻竇保持永久通暢的引流和通氣即可達到治愈鼻竇炎的目的。FESS手術(shù)創(chuàng)傷小，視角開闊、術(shù)野清晰、操作精確。這種手術(shù)已經(jīng)成為當代慢性鼻竇炎外科治療的主體手術(shù)方式。 2.1手術(shù)原則：糾正鼻腔解剖學異常；清除不可逆病變；盡可能保留鼻-鼻竇粘膜；重建鼻腔鼻竇的通氣引流；為鼻腔鼻竇炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造生理性局部環(huán)境，最終達到鼻-鼻竇粘膜形態(tài)與功能的恢復(fù)2.2手術(shù)適應(yīng)癥：影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯的解剖學異常影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥2.3 圍手術(shù)期處理：FESS手術(shù)是功能性手術(shù)，因此正規(guī)的藥物治療是非常必要的，是不能通過手術(shù)替代的。包括術(shù)前使用抗生素、鼻內(nèi)局部激素、短期全身激素。手術(shù)后應(yīng)定期進行術(shù)腔清理，術(shù)后藥物治療同上。【護理評估】（一）病史評估患者有無明確的急性鼻竇炎發(fā)作史，有無明確的誘發(fā)因素，有無特殊的疾病史，家族史等。（二）精神情感狀況病人對慢性鼻竇炎的認識，精神及情緒狀態(tài)，人格類型，感知和辨認能力，病人對目前癥狀的反應(yīng)，對自己目前疾病的看法等。（三）全身癥狀患者身體一般情況，包括體溫、呼吸、脈搏、精神狀況等，有無伴發(fā)的全身并發(fā)癥，有無正在發(fā)作的需醫(yī)療干預(yù)的其他疾病。有無慢性鼻竇炎的全身癥狀（四）局部癥狀包括鼻阻塞的嚴重程度、流涕的性質(zhì)和量的多少，嗅覺減退的程度，以及與鼻阻塞的關(guān)系。頭痛的部位，嚴重程度，時間規(guī)律和伴發(fā)的其他癥狀。（五）輔助檢查1.前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查：有無粘膜肥厚、增生、水腫，有無來源于中鼻道或嗅裂的異常分泌物，有無局部解剖變異。2.鼻竇冠狀位CT：鼻竇粘膜肥厚或增生，鼻竇積液等【護理診斷】1.舒適的改變：鼻竇炎的局部或全身癥狀引起的全身不適。2. 知識缺乏：缺乏對慢性鼻竇炎的治療、預(yù)防和預(yù)后方面的知識。3.疼痛：術(shù)前鼻竇炎引起的頭面部疼痛，鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后由于:(1)鼻部手術(shù)造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致炎癥物質(zhì)釋放增加，刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。(2)填塞物壓迫鼻腔粘膜組織引起反應(yīng)性水腫，局部缺血、缺氧，導(dǎo)致致痛物質(zhì)釋放增多,疼痛加劇。疼痛經(jīng)常致患者睡眠不足，不利于傷口修復(fù)和體力恢復(fù)，嚴重者甚至引起疼痛性休克。4.有感染的危險：由于治療效果不佳、病情較重可能出現(xiàn)局部甚至全身感染加重或伴發(fā)其他感染的危險。5.體溫過高：感染加重引起的全身反應(yīng)6.潛在并發(fā)癥：有可能伴發(fā)眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥?！咀o理目標】1.掌握慢性鼻竇炎預(yù)防和自我保健的相關(guān)知識。2.患者的不適感覺和焦慮感覺明顯減輕。3.鼻竇炎癥控制，通氣引流改善。4.體溫能維持在正常范圍之內(nèi)，疼痛等不適減輕。5.沒有感染和并發(fā)癥的發(fā)生或及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象并及時處理。6.圍手術(shù)期平穩(wěn)，手術(shù)后效果滿意【護理措施】1.心理護理1.1 解釋慢性鼻竇炎的可能病因，發(fā)展過程，治療方法和目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因，康復(fù)情況及預(yù)防方法。1.2 解釋鼻竇炎手術(shù)的目的、意義、手術(shù)方式、術(shù)后可能產(chǎn)生的不適感覺和風險術(shù)后的反應(yīng)和不適、注意事項。1.3 積極處理患者術(shù)后不適情況，安慰和鼓勵患者，減輕焦慮，配合治療。2.治療護理 （詳見鼻內(nèi)鏡手術(shù)護理）2.1 按醫(yī)囑全身和局部用藥，觀察記錄用藥后的反應(yīng)和疾病的變化。2.2 觀察術(shù)后生命體征，進行常規(guī)術(shù)后護理。詳見后2.3 觀察術(shù)后鼻腔出血情況，必要時積極處理2.4 如需鼻腔用藥的，指導(dǎo)局部用藥和如鼻噴劑、鼻用滴劑、鼻腔沖洗等方法。3. 術(shù)前常規(guī)準備3.1 術(shù)前實驗室檢查和影像學檢查的完善，排除手術(shù)禁忌。3.2 遵囑術(shù)前用藥3.3術(shù)前禁食水6-8小時。3.4術(shù)前抗生素皮試。3.5術(shù)前與手術(shù)室人員核對患者信息。4. 術(shù)后護理常規(guī)4.1了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、填塞情況，有無其他注意事項。4.2全麻鼻內(nèi)鏡術(shù)后護理常規(guī)：觀察生命體征的變化，監(jiān)測心電、血壓、指脈氧并給與氧氣吸入各6小時。全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，囑患者吐出口內(nèi)分泌物切勿咽下，15-20分鐘叫醒患者一次，勿使患者處于昏睡狀態(tài)，以便及時吐出口內(nèi)分泌物，同時觀察口內(nèi)分泌物并觀察患者有無頻繁吞咽動作，如口內(nèi)有較多血液觀察患者有無活動性出血，查看咽后壁是否有血凝塊或有血液流下，及時通知醫(yī)生進行處理。觀察鼻腔滲血情況，如有血性液體流出及時用紙巾擦去，并將用過的紙巾集中放置勿丟棄，以便觀察出血量。全麻一小時后可枕枕頭，六小時后搖高床頭，取半臥位。全麻4小時可進少量溫涼開水，喝水前取側(cè)臥位含少量水漱口，以便清潔口腔內(nèi)的殘留血液及分泌物，六小時后可進食溫涼半流食，如稀飯、牛奶、蛋羹等容易消化易于咀嚼的軟食。勿進食羊肉狗肉等熱性及辣椒芥末等辛辣刺激堅硬食物。4.3鼻內(nèi)鏡術(shù)后護理常規(guī)：局麻術(shù)后取半臥位，兩小時后可進飲食，其余觀察護理同全麻術(shù)后。術(shù)后鼓勵患者多飲水，因為鼻腔填塞導(dǎo)致患者用口腔呼吸，口腔沒有對空氣加溫加濕的作用，因此會出現(xiàn)口腔干燥咽痛不適癥狀，少量多次飲水可緩解不適癥狀，病房可放置加濕器濕化病房空氣。全麻插管患者咽部不適癥狀嚴重時可行霧化吸入治療術(shù)后監(jiān)測體溫變化，告知患者術(shù)后有可能會有輕度發(fā)熱，不超過38.5是屬于手術(shù)后的吸收熱，是正?，F(xiàn)象，不用緊張，可多飲水，一般三天左右體溫會恢復(fù)正常。額部冰敷六小時以減少局部血流減少術(shù)后出血，同時鼻部手術(shù)后鼻腔填塞引起頭部疼痛不適，冰袋冰敷能減輕不適感。手術(shù)當天由于長期禁食臥床加之手術(shù)刺激，患者容易出現(xiàn)一過性休克癥狀，手術(shù)當天囑患者勿下床活動，床上大小便，術(shù)后第一天進食后緩慢坐起逐漸適應(yīng)幾分鐘后站起進而下床活動。術(shù)后盡量取半臥位休息，以利于減少頭面部血流量，減少出血?；顒訒r，頭頸部勿用力，勿用力、長期低頭以免引起術(shù)后出血。勿用力咳嗽打噴嚏，囑病人如有感覺想要打噴嚏咳嗽，盡量放松身體，深呼吸或者舌頭頂上顎牙齦，如果連續(xù)不停的打噴嚏，及時告訴醫(yī)護人員，給予抗過敏藥物緩解癥狀。以防止用力過猛導(dǎo)致的鼻腔出血。術(shù)后第一天開始適量活動，進食潤腸通便富含粗纖維食物以防止便秘，減少因排便用力而引發(fā)的出血的可能。術(shù)后保持口腔的清潔，口炎靈飯前飯后含漱。鼻腔填塞物48小時候后抽取，術(shù)后鼻腔填塞是術(shù)后止血的重要措施，因此囑病人勿將鼻腔填塞物自行抽出，告知患者，鼻腔術(shù)后會有少量滲血同時鼻腔會產(chǎn)生分泌物混合血液經(jīng)鼻腔或者口腔流出，坐起或活動時會增多，用紙巾輕輕擦掉或經(jīng)口吐出即可。同時鼻腔填塞物壓迫鼻腔周圍神經(jīng)或有頭疼牙疼等不適癥狀，在鼻腔填塞物抽出后可自行慢慢緩解，如疼痛劇烈請及時告知醫(yī)護人員，可服用止痛藥物。抽取鼻腔填塞物前應(yīng)囑患者進飲食，以防止抽取填塞物時發(fā)生虛脫。鼻腔填塞物抽出后給予鼻腔點藥，鼻內(nèi)鏡復(fù)查鼻腔后鼻腔無鮮紅色滲血即可沖洗鼻腔，一天兩次。指導(dǎo)鼻腔滴藥和沖洗方法，鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛護理常規(guī)：1.向患者和家屬解釋，鼻腔填塞期間可引起不同程度的鼻部脹痛、額痛、流淚、頭痛，屬正?，F(xiàn)象，并解釋疼痛的原因和填塞的必要性。2.鼻部冷敷,可收縮血管,減輕局部水腫,降低神經(jīng)末梢敏感性,使疼痛減輕。3.及時按醫(yī)囑給予靜脈糖皮質(zhì)激素可抑制炎性反應(yīng)，減輕局部水腫與疼痛。注意觀察激素并發(fā)癥的