放射工作人員職業(yè)健康檢查表.doc

附件3放射工作人員職業(yè)健康檢查表編號(hào)： 類別： 上崗前 （ ）在崗期間（ ）離崗時(shí) （ ）應(yīng)急照射（ ）事故照射（ ）放射工作人員職業(yè)健康檢查表姓 名： 工作單位： 單位電話： 體檢單位： 檢查日期： 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印制單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系人： 電話： （個(gè)人基本資料）姓 名： 性 別： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 職務(wù)/職稱： 居民身份證號(hào)碼：家庭地址： 郵政編碼：個(gè)人聯(lián)系電話： 文化程度： 01小學(xué) 02初中 03技校 04職高 05高中 06中專 07大專 08大學(xué) 09研究生以上職業(yè)照射種類： 照射源職業(yè)分類及其代號(hào)1 核燃料循環(huán)鈾礦開采1A 鈾礦水冶1B 鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C 燃料制造1D 反應(yīng)堆運(yùn)行1E 燃料后處理1F 核燃料循環(huán)研究1G2 醫(yī)學(xué)應(yīng)用診斷放射學(xué)2A 牙科放射學(xué)2B 核醫(yī)學(xué)2C 放射治療2D 介入放射學(xué)2E 其它2F3 工業(yè)應(yīng)用工業(yè)輻照3A 工業(yè)探傷3B 發(fā)光涂料工業(yè)3C 放射性同位素生產(chǎn)3D 測(cè)井3E 加速器運(yùn)行3F 其它 3G4 天然源民用航空4A 煤礦開采4B 其它礦藏開采4C 石油和天然氣工業(yè)4D 礦物和礦石處理4E 其它4F5 其它教育5A 獸醫(yī)學(xué)5B 科學(xué)研究5C 其它5D非放射工作職業(yè)史起止年月工 作 單 位部 門工 種有害因素種類、名稱防 護(hù) 措 施放射工作職業(yè)史項(xiàng) 目 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月工作單位部門工種放射線種類每日工作時(shí)數(shù)或工作量累積受照劑量過量照射史備注既往患病史（包括職業(yè)病史）編號(hào)疾 病 名 稱診斷日期診 斷 單 位治 療 經(jīng) 過轉(zhuǎn) 歸月經(jīng)史經(jīng)期（天）周期（天）初潮（歲） 末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡： 婚姻史結(jié)婚日期： 年 月 日 配偶接觸放射線情況： 配偶職業(yè)及健康狀況： 生育史孕次： ， 活產(chǎn)： 次， 早產(chǎn)： 次， 死產(chǎn)： 次， 自然流產(chǎn)： 次，畸胎： 次，多胎： 次，異位妊娠： 次，不孕不育原因： 現(xiàn)有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月子女健康情況： 個(gè)人生活史（長(zhǎng)期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等） 不吸煙 偶爾吸煙 經(jīng)常吸煙 ， 支/天， 共 年，戒煙 年不飲酒 偶爾飲酒 經(jīng)常飲酒 ， 共 年家族史（家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等） 其它 自覺癥狀癥 狀程 度出 現(xiàn) 時(shí) 間（癥狀程度：偶有以“”，較輕以“+”，中等以“+”，明顯以“+”表示。）體格檢查項(xiàng) 目檢 查 結(jié) 果項(xiàng) 目檢 查 結(jié) 果內(nèi)科發(fā)育正力型、無力型、超力型皮膚及其附屬器脫發(fā)、脫毛（部位）營(yíng)養(yǎng)良好、中等、差出血紫癜（部位）身高cm皮疹（部位）體重kg干燥（部位）血壓（坐位）mmHg脫屑（部位）淋巴結(jié)皸裂（部位）色素沉著（部位）色素減退（部位）過度角化（部位）甲狀腺多汗（部位）疣狀物（部位）皮膚萎縮（部位）潰瘍（部位）肺臟指甲其它心臟心率 次/分醫(yī)師簽字：耳鼻喉科*聽力心律嗅覺其它心音肝臟醫(yī)師簽字：婦科*脾臟醫(yī)師簽字：心理測(cè)試#腎臟脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)師簽字：其它臨床檢查*其它醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：（注：*根據(jù)具體情況選查；#特殊崗位人員，例如核反應(yīng)堆操縱員、高級(jí)操縱員等應(yīng)增加心理測(cè)試）眼科檢查項(xiàng) 目檢 查 結(jié) 果色覺眼別右左視力裸眼遠(yuǎn)視力近視力遠(yuǎn)視力近視力矯正遠(yuǎn)視力近視力遠(yuǎn)視力近視力眼前部晶體裂隙燈檢查所見晶體環(huán)面及正面圖玻璃體眼底視野*醫(yī)師簽字：注1：*必要時(shí)檢查注2：眼部檢查的要求：使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)近視力，遠(yuǎn)視力不足1.0者，需查矯正視力。40歲以上不查近視力。按照解剖順序，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，注意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳劑充分散瞳，用檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)及眼底，然后用裂隙燈檢查晶體，記錄病變特征，并繪示意圖。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng) 目化驗(yàn)結(jié)果項(xiàng) 目化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)血紅蛋白（g/L）內(nèi)分泌T3（nmol/L）*紅細(xì)胞（1012/L）T4（nmol/L）*血小板（109/L）TSH（mU/L）*白細(xì)胞（109/L）睪丸酮（nmol/L）*白細(xì)胞分類中性桿狀核粒細(xì)胞(%)其它*中性分葉核粒細(xì)胞(%)淋巴細(xì)胞 (%)單核細(xì)胞 (%)外周血淋巴細(xì)胞遺傳學(xué)染色體畸變分析#分析中期分裂細(xì)胞數(shù)（個(gè)） 嗜酸性粒細(xì)胞(%)染色體畸變率（%）嗜堿性粒細(xì)胞(%)畸變類型該類型畸變數(shù)量其它必要項(xiàng)目*尿常規(guī)外觀葡萄糖蛋白鏡檢*其它必要項(xiàng)目*微核方法： 常規(guī)培養(yǎng)法. CB微核法分析細(xì)胞數(shù)量（個(gè)） 微核淋巴細(xì)胞率（）淋巴細(xì)胞微核率（）血液生物化學(xué)檢查肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（u/L）其它*血清總膽紅素（mol/L）其它*其它化驗(yàn)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查*腎功能血清肌酐（mol/L）精液常規(guī)檢查*全身計(jì)數(shù)器檢查*血清尿素氮（mmol/L）其它*血糖（mmol/L）*其它必要項(xiàng)目*（*選檢項(xiàng)目； #上崗前、離崗、應(yīng)急/事故檢查時(shí)必檢，在崗期間定期檢查為選檢；在崗期間定期檢查為必檢，其它情況選檢）器 械 檢 查項(xiàng) 目檢 查 結(jié) 果檢查醫(yī)師胸部X線攝影（X線號(hào)： ）心電圖腹部B超肺功能*心功能*電測(cè)聽*腦電圖*（*必要時(shí)檢查）特殊檢查及化驗(yàn)報(bào)告粘貼單備注頁醫(yī)師（簽字）：職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見檢查日期檢查結(jié)果處理意見主檢醫(yī)師（簽字）：日期： 年 月 日檢查單位（公章）日期： 年 月 日復(fù)查日期復(fù)查項(xiàng)目復(fù)查結(jié)果處理意見主檢醫(yī)師（簽字）：日期： 年 月 日檢查單位（公章）日期： 年 月 日注：“處理意見”欄中填寫對(duì)受檢者從事放射工作的適任性意見或建議復(fù)查的必要項(xiàng)目或診療建議。主檢醫(yī)師應(yīng)根據(jù)放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)