3月份查房

三度房室傳導阻滯的護理,王霞2017.3.23,病例導入,【基本資料】病區(qū)：東20病區(qū) 床號：11床 姓名：葉合樓 年齡：75歲性別：男 入院時間：2017-03-10 【主訴】胸悶、氣喘一天， T 36.8，HR 44次/分，R 20次/分，BP 140/80mmHg，神志清楚，精神萎。,病例簡介,【相關(guān)既往史】高血壓病史11年，收縮壓最高血壓達200mmHg，長期服用依倫平，血壓控制一般“糖尿病”病史，使用諾和龍、阿卡波糖、二甲雙胍緩釋片，血糖控制不佳； 腦梗死病史：遺留大小便失禁、不能行走、躁動,病例簡介,【輔助檢查】1.心電圖檢查：度房室傳導阻滯 胸部CT ：兩肺多發(fā)滲出性改變。2.心臟超聲檢查： 1.左房飽滿、左室舒張功能減退 2.EF:57%,3.14 23:00,3.14 19：10,病情動態(tài),3.16 9:40,胸悶、氣喘好轉(zhuǎn)，體溫正常，檢驗指標C-反應(yīng)蛋白 79.00mg/L；白介素-6 15.4pg/ml，腦利鈉肽前體 22216.00pg/ml，降鈣素原測定 0.373ng/ml；血沉 48mm/H，繼續(xù)舒普深3gQ8h抗感染處理。,感胸悶心悸不適，程度較重，心電圖提示III度房室傳導阻滯，交界性逸搏心律，心室率32次/分，行臨時起搏器術(shù)，21:30轉(zhuǎn)入CCU 。,發(fā)熱，腋溫37.1，白細胞10.05*109/L ，中性粒細胞百分比88.4%，予抗感染，完善胸部CT處理。,3.18 16:00,3.17 22：49,病情動態(tài),3.19 17:25,患者再次自行拔除臨時起搏電極，心電圖提示三度房室傳導阻滯，再次到導管室性起搏器植入術(shù)。,患者自行拔除臨時起搏器，心電監(jiān)護提示III房室傳導阻滯，40-45bpm，予再次植入臨時起搏器。,胸部CT：兩肺多發(fā)滲出性改變。,3.23 21:30,3.20 18：10,病情動態(tài),截止目前，體溫正常，感染得以控制，心衰糾正,護送患者至心內(nèi)導管室行永久起搏器植入術(shù)，21:30返回病房，植入永久性心臟起搏器DDD。,解除左上肢及肩部制動。,病例簡介,【診斷】,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,三度房室傳導阻滯,心功能III級,高血壓病3級（很高危）,永久起搏器植入術(shù)后,2型糖尿病,房室傳導阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出沖動：在從心房傳到心室的過程中，由于生理性或病理性的原因，在房室連接區(qū)受到部分或完全，暫時或永久性的阻滯。,定義,分型,一度房室傳導阻滯心電圖特征,PR間期超過0.20s；每個P波后均有QRS波群,二度傳導阻滯：莫氏1型心電圖特征,表現(xiàn)為PR間期逐漸延長直至QRS波脫落（P波不能下傳），包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍，常見房室傳導比例為3：2或5：4.,二度傳導阻滯：莫氏2型心電圖特征,表現(xiàn)為PR間期固定，每隔一個或數(shù)個心動周期出現(xiàn)一個或數(shù)個心室漏搏，下傳心動周期的PR可正?；蜓娱L。心室漏搏次數(shù)越多，心室率越慢，預(yù)后越差。,三度傳導阻滯心電圖特征,PP間隔相等，RR間隔相等，但P波與QRS波群互不相關(guān)；心房率快于心室率； QRS波群形態(tài)正?；?qū)挻蠡?，通常心率慢?0次/分）,病因,1.以各種原因的心肌炎癥最常見：如風濕性、病毒性心肌炎。2.藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導阻滯消失。3.迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導阻滯。,病因,4.各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風濕性心臟病及心肌病。5.高血鉀、尿毒癥等。6.外傷;心臟外科手術(shù)時誤傷或波及房室傳導組織可引起房室傳導阻滯。,治療要點,一度或二度一型房室傳導阻滯心室率不太慢者無需特殊處理。,二度二型和三度房室傳導阻滯可使心室率顯著減慢，伴有暈厥、意識喪失、阿斯綜合征發(fā)作時，需要植入起搏器治療。,治療原則,1.一般治療，臥床休息，吸氧，低鹽低脂糖尿病飲食2.藥物治療：避免使用抑制房室傳導阻滯的藥物（如美托洛爾）加快心率：異丙腎上腺素、阿托品利尿：呋塞米、托拉塞米等營養(yǎng)心肌曲美他嗪3.手術(shù)治療：起搏器安裝術(shù)。,手術(shù)治療,臨時起搏器：采用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺方法，在X線透視下，將起搏導管置入右心室。護理要點： 1術(shù)肢制動，平臥位 2持續(xù)心電監(jiān)測起搏和感知功能。 3體外脈沖器妥善固定，定期檢查接頭連接處 4每日檢查臨時起搏器的電池狀態(tài)，及時更換電池。,永久起搏器：患者平臥位，消毒胸前區(qū)皮膚，局麻下通過穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導線至右室流出道低位間隔部和右心耳，于左胸筋膜下做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導線連接后置入囊袋內(nèi)，逐層縫合。護理要點：嚴格臥床，沙袋壓迫8h，術(shù)側(cè)肢體制動72h，避免從左側(cè)進食，觀察心電起搏、切口出血情況,【主要的護理診斷】1.潛在并發(fā)癥 猝死、起搏器術(shù)后常見并發(fā)癥（起搏器脫位、囊袋出血）2.氣體交換受損 與呼吸困難，心功能不全有關(guān)3.有感染的危險 與各種導管及反復(fù)侵入性操作有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險 與制動、長期臥床、營養(yǎng)不良、感覺障礙、大小便失禁有關(guān)5.生活自理缺陷 與腦梗死病史有關(guān)6.有受傷的危險 與躁動、跌倒、測量體溫有關(guān),護理措施,潛在并發(fā)癥:與猝死、起搏器術(shù)后常見并發(fā)癥（起搏器脫位、囊袋出血） （2017.3.14)1）術(shù)肢制動；使用約束帶2）密切觀察心電圖節(jié)律變化3）妥善固定，每班次檢查接頭連接處，若發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器的設(shè)置頻率，要及時通知醫(yī)生。護理評價：發(fā)生兩次意外拔除臨時起搏器（2017.3.19）,2.氣體交換受損 與呼吸困難，心功能不全有關(guān)（2017.3.10)1）予坐位休息、氧氣吸入2）按醫(yī)囑予以強心、利尿、改善心功能處理3）控制輸液速度，控制液體入量，準確記錄出入量護理評價:心衰糾正，平臥位無胸悶氣喘發(fā)作。（2017.3.15）,3.有感染的危險 與各種導管及反復(fù)侵入性操作有關(guān)（2017.3.16）（1）加強巡視，密切觀察敷料有無滲血。（2）協(xié)助醫(yī)生定期換藥，觀察切口處有無滲血、紅腫，密 切監(jiān)測病人生命體征，發(fā)現(xiàn)體溫升高和血壓異常及時通知醫(yī)生。（3) 醫(yī)護人員無菌操作；（4）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，頭孢哌酮舒巴坦Q8h；護理評價：患者感染得到控制（2017.3.23）,4.有皮膚完整性受損的危險 與制動、長期臥床、感覺障礙、營養(yǎng)不良、大小便失禁有關(guān)（2017.3.14)（1）予墊氣墊床，檢查充氣情況；（2）及時清除患者大小便，保持皮膚床單位清潔干燥；（3）進適量優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、富含熱量的食物，糖尿病飲食（4）予抬臀，局部涂抹爐甘石洗液，減少皮膚受壓；護理評價:肛周皮膚濕疹，皮膚無破損。（2017.3.23）,5.生活自理缺陷 與腦梗死有關(guān)（2017.3.10）1）患者無自主生活能力，絕對臥床，2）完善各項基礎(chǔ)護理，口腔護理、會陰擦洗Bid；協(xié)助洗臉、進食等；4）臨起拔除后，指導雙下肢適當?shù)拇采匣顒?，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓；護理評價：在醫(yī)護人員及家屬的護理下患者狀態(tài)尚可（2017.3.23）,（5）有受傷的危險 與躁動、跌倒、測量體溫有關(guān)（2017.3.10）1）避免測口溫，防止體溫計碎裂，給予測量腋溫2）腦梗死病史，不能自行行走，知覺減退，轉(zhuǎn)至普通病房后24H陪護，防跌倒警示牌3）不能配合肢體制動，予約束帶約束護理評價：未出現(xiàn)意外傷害（2017.3.23）,健康教育,健康教育,疾病知識指導：向家屬講解疾病的常見誘因及防治知識。說明遵醫(yī)囑服藥的重要性，囑有異常及時就診。飲食指導：囑病人多進食富含纖維素的食物，保持大便通暢，防止便秘，糖尿病飲食，監(jiān)測血糖、血壓水平。,健康教育,起搏器健康指導1）指導家屬測脈搏，脈搏數(shù)應(yīng)不少于起搏器頻率，若發(fā)生心悸、胸悶、頭暈或起搏器部位皮膚持續(xù)性跳痛應(yīng)及時就診。2）在就醫(yī)其他疾病時應(yīng)告訴醫(yī)生有安裝起搏器，禁做MRI、超短波之類的理療，因可能使起搏器停止工作。3）裝起搏器的一側(cè)上肢1個