肺結(jié)核講義614

肺結(jié)核病的診斷和治療,一、前言二、肺結(jié)核病的臨床診斷三、肺結(jié)核病的治療,一、前言,肺結(jié)核是一種肺部感染性疾病,結(jié)核桿菌桿菌引起的慢性傳染病。,二、肺結(jié)核病的臨床診斷,（一）典型肺結(jié)核臨床癥狀（二）結(jié)核菌素皮膚試驗（三）肺結(jié)核影像學診斷（四）纖維支氣管鏡檢查（五）結(jié)核病實驗室檢查（六）肺結(jié)核病的診斷（七）菌陰肺結(jié)核的診斷,（一）典型肺結(jié)核臨床癥狀,全身癥狀：發(fā)熱（常午后低熱）、盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎、滲出性胸膜炎常有高熱或中等發(fā)熱（87-100）,（二）結(jié)核菌素皮膚試驗,它是結(jié)核桿菌感染的標誌。其方法是在前臂掌側(cè)下1/3和中1/3結(jié)合部皮下注射PPD 5TU,（二）結(jié)核菌素皮膚試驗,然后72小時觀察其硬結(jié)反應，無硬結(jié)或20mm或不足20mm但有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強陽性,（二）結(jié)核菌素皮膚試驗,假陰性的出現(xiàn)： 結(jié)核感染變態(tài)反應前期 免疫系統(tǒng)暫時受到干擾，如重癥結(jié)核、 急性傳染病、發(fā)熱等 細胞免疫功能低下，如艾滋病、腫瘤、 年齡老化及糖尿病等,（二）結(jié)核菌素皮膚試驗,假陰性的出現(xiàn)： 營養(yǎng)不良的影響，如低蛋白血癥等 結(jié)素過期或因其他質(zhì)量問題 注射技術(shù)不當或反應判斷記錄錯誤,（三）肺結(jié)核影像學診斷,胸部X線表現(xiàn)（1）肺結(jié)核的胸部線表現(xiàn)復雜多樣（2）滲出、變質(zhì)（干酪樣壞死）及增殖三個病理過程，干酪樣壞死組織溶解形成空洞（3）三者可以互相伴存,（三）肺結(jié)核影像學診斷,可有如下特點：（1）多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段（2）病變可局限也可多肺段侵犯（3）X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化,（三）肺結(jié)核影像學診斷,（4）可伴有支氣管播散灶（5）可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連（6）呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶（7）病變吸收慢（一個月以內(nèi)變化較?。?）易合并空洞,（四）纖維支氣管鏡檢查,支氣管結(jié)核的診斷涂陰或涂陽肺結(jié)核的診斷纖支鏡檢查可引起“激惹”作用咯血的診斷鑒別診斷,（五）結(jié)核病實驗室檢查,細菌學涂片染色鏡法: 靈敏度為每毫升104105條菌，屬低敏 感性的方法培養(yǎng)法： 屬中敏感性的方法，時間約需48周,（五）結(jié)核病實驗室檢查,血清免疫學 通過測定人體的結(jié)核抗體及結(jié)核抗原的一種快速簡單檢查技術(shù) 結(jié)核病診斷，特別菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核診斷中有價值的實驗室輔助檢查之一,（五）結(jié)核病實驗室檢查,分子生物學聚合酶鏈反應（ PCR ）: 它具有快速、特異、靈敏和無培養(yǎng)依賴性等特征 其臨床意義的評價仍需認真的較長時間驗證,（六）肺結(jié)核病的診斷,1.疑似病例（凡符合下列條件之一者為疑似病例）：（1）有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核者密切接觸史或結(jié)核菌素實驗強陽性；（2）僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核符合的病變。,（六）肺結(jié)核病的診斷2.臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：,（1）痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；（2）痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強陽性；（3）痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核抗體檢查陽性；,臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：,（4）痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變；（5）痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。,（六）肺結(jié)核病的診斷,3.確診病例。（1）涂陽肺結(jié)核：符合以下三項之一者:A.直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性二次；B.直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次，且胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變；C.直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次加痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性一次。,（六）肺結(jié)核病的診斷,（2）僅培陽肺結(jié)核：肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)，痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性，加1份痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。（3）肺部病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者。,（七）菌陰肺結(jié)核的診斷,定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標準為：、典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)、抗結(jié)核治療有效、臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患、 PPD（5TU）強陽性；血清抗結(jié)核 抗體陽性,（七）菌陰肺結(jié)核的診斷,、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性、肺外組織病理證實結(jié)核病變、BALF檢出抗酸分支桿菌、支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變 具備16中3項或78條中任何1項可確診。,結(jié)核病分類,原發(fā)型肺結(jié)核（型）血行播散型肺結(jié)核（型）繼發(fā)型肺結(jié)核（型）：氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核按型肺結(jié)核進行分類結(jié)核性胸膜炎（型）其他肺外結(jié)核（型）,肺結(jié)核的診斷,（一）病變部位及范圍（二）痰菌檢查：陽性（+），陰性（）（三）化療史 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 2、復治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者,肺結(jié)核的診斷,（四）并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病 （五）并存?。┦中g(shù),三.肺結(jié)核的治療（一）肺結(jié)核病化療原則,早期、 規(guī)律、 全程、 聯(lián)合、 適量 化療全療程分為兩個階段 強化期 鞏固期,（一）肺結(jié)核病化療原則,強化期 殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā) 耐藥菌產(chǎn)生鞏固期 殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或 半靜止狀態(tài)的結(jié)核菌，防止復發(fā),（二）肺結(jié)核病化療方案,初治活動性肺結(jié)核治療方案2HRZE/4HR復治活動性肺結(jié)核治療方案3HRZE/6HRE結(jié)核性胸膜炎治療方案2HRZE/10HRE,（二）肺結(jié)核病化療方案,乙胺吡嗪利福異煙片(怡諾尼康)：口服。體重3037kg的患者每日2片，體重3854kg的患者每日3片，體重5570kg的患者每日4片，體重71kg以上的患者每日5片，飯前1小時頓服。本品不適用于體重30kg以下的患者。 異福片：體重大于等于50kg，每日一次，每次兩片。異福膠囊：體重小于50kg，每日一次，每次三片。,（三）復治肺結(jié)核病個性化治療,直接關(guān)系的因素患者的既往抗結(jié)核病治療所用化療方案治療時間服藥是否規(guī)律用藥過程中出現(xiàn)的毒副反應既往有否排菌（藥敏結(jié)果）,（三）復治肺結(jié)核病個性化治療,其他因素患者的心、肝、腎等重要臟器的功能有無糖尿病或免疫損害等重要基礎疾病患者的家庭經(jīng)濟狀況等,（三）復治肺結(jié)核病個性化治療,做到對每個患者進行宣傳教育因人而異（年齡、體重等）采取不同組