生殖系統(tǒng)疾病2016

生殖系統(tǒng)和乳腺疾病唐瓊蘭 微信：qionglantang20140901中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院病理科,子宮頸疾病子宮體疾病滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病卵巢腫瘤前列腺疾病睪丸和陰莖腫瘤乳腺疾病,女性生殖系統(tǒng)疾病 男性生殖系統(tǒng)疾病 乳腺疾病,子宮頸疾病,子宮頸上皮異型增生和原位癌,子宮頸上皮異型增生（cervical epithelial dysplasia） 屬癌前病變 子宮頸上皮部分被不同程度異型性的細(xì)胞所取代 異型增生程度 級：細(xì)胞異型性較小，局限于上皮下1/3 級：細(xì)胞異型性中等，累及上皮下1/32/3 級：細(xì)胞異型性較大，超過全層2/3，未累及全層子宮頸原位癌 (carcinoma in situ) 上皮全層為異型細(xì)胞所替代，未突破基底膜,I 級,II 級,III 級,正 常,宮頸原位癌、原位癌累及腺體,子宮頸上皮不典型增生至原位癌是一個(gè)異型性由輕到重、逐漸演化的連續(xù)過程 好發(fā)部位 鱗狀上皮與柱狀上皮交接移行處 分級 CIN ： 級異型增生 CIN ：級異型增生 CIN ：級異型增生原位癌,宮頸上皮內(nèi)瘤變 (cervical intraepithelial neoplasia, CIN),CIN（不典型增生原位癌）早期浸潤癌浸潤癌,CIN的演進(jìn)和與宮頸癌的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)早期病變很重要,HPV檢查 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查 活檢,CIN預(yù)后和治療,宮頸癌 (carcinoma of cervix),流行病學(xué) 女性最多見的惡性腫瘤之一，4060歲 可能的病因 早婚、性生活紊亂、多產(chǎn)、宮頸裂傷、包皮垢、 感染（人類乳頭狀瘤病毒：HPV-16、18、31、33等）,宮頸癌 (carcinoma of cervix),病理變化好發(fā)部位 子宮頸管口，尤以前壁與后壁多見肉眼觀察 糜爛型、外生菜花型、內(nèi)生浸潤型、潰瘍型,宮頸癌 (carcinoma of cervix),病理變化組織學(xué)類型 鱗狀細(xì)胞癌：約占80% 來源于移行帶或?qū)m頸內(nèi)膜化生的鱗狀上皮 分為早期（微?。┙櫚┖徒櫚?宮頸早期浸潤癌,宮頸浸潤癌 角化型鱗狀細(xì)胞癌（高、中、低分化）,宮頸浸潤癌 非角化型鱗狀細(xì)胞癌,宮頸癌 (carcinoma of cervix),病理變化組織學(xué)類型 腺癌：約占20% 來源于宮頸表面及腺體的柱狀上皮或柱狀上皮下的 儲備細(xì)胞 以宮頸管內(nèi)膜腺癌最常見，有高、中、低分化 其它類型：少見，腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等,宮頸腺癌,宮頸癌 (carcinoma of cervix),擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接蔓延 向下、上、兩側(cè)、前、后淋巴道轉(zhuǎn)移 最常見和最重要的轉(zhuǎn)移途徑血道轉(zhuǎn)移 少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨,宮頸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,宮頸癌 (carcinoma of cervix),擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移臨床分期 0 期 原位癌 I 期 局限于宮頸 II 期 超過宮頸但未達(dá)盆壁；累及陰道但未及下1/3 III期 擴(kuò)展至盆壁及陰道下1/3 IV期 超越骨盆，累及膀胱粘膜或直腸；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,宮頸癌 (carcinoma of cervix),臨床病理聯(lián)系 宮頸糜爛 不規(guī)則陰道流血 接觸性出血 白帶增多，有腥臭味 下腹部及腰骶部疼痛 尿路阻塞、子宮膀胱瘺、子宮直腸瘺預(yù)防、治療和預(yù)后,子宮體疾病,子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）,定義 正常的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜以外的部位，如卵巢、子宮肌層、腹部手術(shù)瘢痕等處可能病因 種植及移植學(xué)說；體腔上皮化生學(xué)說主要癥狀 進(jìn)行性加重的痛經(jīng) 月經(jīng)不調(diào)（不規(guī)則子宮出血、經(jīng)期延長、經(jīng)量過多）,子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）,病理變化彌漫型子宮腺肌病子宮均勻?qū)ΨQ增大（adenomyosis）局限型子宮腺肌病子宮局部增大，腺肌瘤（ adenomyoma）卵巢巧克力囊腫（子宮內(nèi)膜異位囊腫）囊腫內(nèi)含巧克力樣液體，為陳舊性出血,彌漫型子宮腺肌病,子宮腺肌瘤,卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（卵巢巧克力囊腫）,卵巢巧克力囊腫 示子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)、含鐵血黃素沉積,子宮內(nèi)膜增生癥(endometrial hyperplasia),病因 持續(xù)、過多的雌激素刺激好發(fā)人群 育齡期或更年期女性主要臨床癥狀 不規(guī)則子宮出血、經(jīng)期延長和經(jīng)量過多,子宮內(nèi)膜增生癥(endometrial hyperplasia),病理變化肉眼觀察 子宮內(nèi)膜彌漫增厚，可呈不規(guī)則形或息肉狀鏡下觀察 單純性增生、復(fù)雜性增生、異型增生,子宮腫瘤,子宮內(nèi)膜腺癌子宮平滑肌瘤子宮平滑肌肉瘤,發(fā)病率、好發(fā)人群 占女性生殖道惡性腫瘤的第二位 多見于絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，55-65歲為發(fā)病高峰病因 雌激素長期刺激引起子宮內(nèi)膜過度增生 P53基因過度表達(dá),子宮內(nèi)膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,病理變化肉眼觀察 彌漫型、局限型組織學(xué)類型 子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌等,子宮內(nèi)膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,子宮內(nèi)膜腺癌,子宮內(nèi)膜樣腺癌（高、中、低分化）,擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移 生長緩慢、轉(zhuǎn)移晚直接蔓延 主要方式，預(yù)后與浸潤深度有關(guān) 向上、外 輸卵管、卵巢；向下 宮頸、陰道,子宮內(nèi)膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移 宮底腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 子宮角圓韌帶腹股溝淋巴結(jié) 宮頸管宮旁、髂內(nèi)外和髂總淋巴結(jié)血道轉(zhuǎn)移 晚期轉(zhuǎn)移，少見臨床分期,子宮內(nèi)膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,臨床病理聯(lián)系 陰道不規(guī)則流血 陰道分泌物增多、淡紅色 繼發(fā)感染時(shí)呈膿性，有腥臭味下腹部及腰骶部疼痛,子宮內(nèi)膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,發(fā)病率、好發(fā)人群 女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤 多見于30-50歲婦女,子宮平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）,滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病,Gestational trophoblastic diseases, GTD,正常胎盤絨毛結(jié)構(gòu),較小，可有分支；外被細(xì)胞滋養(yǎng)層+合體滋養(yǎng)層；中央粘液樣間質(zhì)+毛細(xì)血管,病例討論,Case 1 女性，27歲，已婚，因“停經(jīng)8+3周，陰道流血1月”入院；查體：子宮增大如孕2+月，質(zhì)軟、光滑、無壓痛；血清HCG 200,000mIU/L;院外多次血清HCG升高（70,000-150,000mIU/L）;曾人工流產(chǎn)1次、自然流產(chǎn)2次。,葡萄胎，術(shù)后HCG明顯下降，現(xiàn)術(shù)后9個(gè)月病人情況良好,病例討論,Case 2 女性，45歲，已婚已育，因“發(fā)現(xiàn)左上肺腫物2月”入院,侵蝕性葡萄胎，術(shù)后化療4個(gè)療程HCG明顯下降，現(xiàn)術(shù)后9個(gè)月病人情況良好,補(bǔ)充病史：有停經(jīng)、陰道流血史，3月前外院清宮為葡萄胎，清宮術(shù)后陰道持續(xù)少量流血，每周查HCG均較高，2月左肺上葉新見一小結(jié)節(jié)；查體：子宮增大如孕6+月，質(zhì)軟、有壓痛；血清HCG 6200mIU/L,病例討論,Case 3 女性，28歲，已婚已育。1年前停經(jīng)3個(gè)月后自然流產(chǎn)，清宮術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常；4個(gè)月前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，并有爛肉樣碎組織排出，時(shí)常有咳嗽、胸痛、頭痛等癥狀；尿妊娠試驗(yàn)（+）,Case 3,Case 3,絨毛膜癌，伴肝、肺、腦轉(zhuǎn)移,HCG陽性,病例討論,Case 4 女性，49歲，已婚已育。11年前清宮1次；因“不全流產(chǎn)、診刮術(shù)后23天，彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮占位病變3天”入院；血清HCG 360-500mIU/L,Case 4,胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,HPL陽性,滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤共同特征 發(fā)生于育齡期婦女（20歲以下和40歲以上多見） 滋養(yǎng)層細(xì)胞異常增生 血清、尿HCG高于正常妊娠（臨床診斷、隨訪觀察、監(jiān)測）,滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病的鑒別,滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病的鑒別,滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病的鑒別,滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病的鑒別,卵巢腫瘤,卵巢上皮性腫瘤,分為良性、交界性和惡性 腺瘤/囊腺瘤 交界性腺瘤/囊腺瘤 腺癌 腺癌占卵巢惡性腫瘤的90% 女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第三位 女性生殖系統(tǒng)腫瘤中預(yù)后最差 早期診斷困難,卵巢漿液性腫瘤-漿液性囊腺瘤,卵巢漿液性腫瘤-漿液性囊腺瘤,卵巢漿液性腫瘤-交界性漿液性囊腺瘤,卵巢漿液性腫瘤-漿液性腺癌,卵巢漿液性腫瘤-漿液性腺癌,卵巢粘液性腫瘤-粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性腫瘤-粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性腫瘤-交界性粘液性囊腺瘤,局部上皮層次增加，細(xì)胞極向紊亂，具一定異型性，無間質(zhì)浸潤,卵巢粘液性腫瘤-粘液性囊腺癌,卵巢上皮性腫瘤,卵巢上皮性腫瘤,漿液性腫瘤輸卵管粘膜分化 漿液性囊腺瘤 交界性漿液性囊腺瘤 漿液性囊腺癌 粘液性腫瘤宮頸粘膜分化 粘液性囊腺瘤 交界性粘液性囊腺瘤(腹膜假粘液瘤） 粘液性囊腺癌 子宮內(nèi)膜樣腫瘤 部分發(fā)生在子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)上 大多數(shù)為惡性，即子宮內(nèi)膜樣腺癌,來源于原始性腺的性索間質(zhì)組織 向女性分化：顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞 向男性分化：支持細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞 多數(shù)為良性或低度惡性，少數(shù)為明顯惡性 可產(chǎn)生性激素，臨床上可有內(nèi)分泌功能改變雌激素：月經(jīng)不調(diào)、乳腺增大 子宮內(nèi)膜增生癥或子宮內(nèi)膜癌雄激素：男性化,卵巢性索間質(zhì)腫瘤（sex cord-stromal tumors）,顆粒細(xì)胞瘤（granulosa cell tumor),低度惡性 雌激素分泌增多 幼年型/成年型 肉眼觀 單側(cè)，卵圓形/分葉狀，囊實(shí)性、黃白色，伴出血,卵泡膜細(xì)胞瘤(thecoma),良性腫瘤 分泌雌激素 多發(fā)生于絕經(jīng)期后婦女 肉眼觀 多為單側(cè)、實(shí)性、質(zhì)硬 切面黃色，見灰白色區(qū)域,支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤（sertoli-leydig cell tumors),主要發(fā)生在睪丸，卵巢少見 多發(fā)生于年輕育齡期婦女 分泌雄激素，男性化 肉眼觀 單側(cè)，實(shí)性結(jié)節(jié)狀，棕黃色,95%的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤是良性成熟型畸胎瘤 其余均為惡性腫瘤 惡性生殖細(xì)胞腫瘤是兒童和青春期女性卵巢最常見的惡性腫瘤 多種生殖細(xì)胞腫瘤可混合存在,卵巢生殖細(xì)胞腫瘤,好發(fā)于20-30歲女性具有向體細(xì)胞分化的潛能由兩或三個(gè)胚層成分構(gòu)成多為良性（成熟性畸胎瘤）少數(shù)為惡性（未成熟性畸胎瘤）,畸胎瘤（Teratoma）,畸胎瘤（Teratoma）-成熟性畸胎瘤,畸胎瘤（Teratoma）-成熟性畸胎瘤,畸胎瘤（Teratoma）-未成熟性畸胎瘤,無性細(xì)胞瘤（dysgeminoma）,由未分化、多潛能原始生殖細(xì)胞組成 惡性腫瘤 相當(dāng)于男性精原細(xì)胞瘤 多發(fā)于10-30歲的年輕女性,肉眼觀 單側(cè)，有包膜 體積大，結(jié)節(jié)狀 切面質(zhì)軟、魚肉樣,卵黃囊瘤（yolk soc tumor）,多發(fā)生在30歲以下，是嬰幼兒生殖細(xì)胞腫瘤中最常見類型高度惡性血清AFP升高,胚胎性癌（embryonal carcinoma）,多發(fā)生于20-30歲高度惡性,卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤,消化道及生殖系統(tǒng)多見 Krukenberg瘤（卵巢轉(zhuǎn)移性粘液性腺癌或印戒細(xì)胞癌，多為雙側(cè)，常為結(jié)腸癌或胃癌轉(zhuǎn)移而來）,子宮頸疾病子宮體疾病滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病卵巢腫瘤前列腺疾病睪丸和陰莖腫瘤乳腺疾病,女性生殖系統(tǒng)疾病 男性生殖系統(tǒng)疾病 乳腺疾病,前列腺疾病,病例討論,男性，64歲,1年前因“雙下肢麻木2周，無力1周，加重5天”入院，骨科行椎弓根內(nèi)固定術(shù),病例討論,血清PSA 947ng/ml(0-4ng/ml),游離PSA 131PSA947ng/ml(0-1ng/ml),前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，藥物去勢治療和睪丸切除術(shù)后1年，病人情況較好,前列腺癌,多發(fā)生于老年人前列腺的周圍區(qū)，尤以后葉多見肉眼觀：前列腺結(jié)節(jié)狀增大，境界不清，質(zhì)硬,鏡下觀 多數(shù)為腺癌 排列多樣 核仁明顯 外層基底細(xì)胞缺失,前列腺癌,臨床病理聯(lián)系局部浸潤轉(zhuǎn)移 血道轉(zhuǎn)移：骨（脊椎骨） 淋巴道轉(zhuǎn)移前列腺特異性抗原（PSA）前列腺酸性磷酸酶（PAP）,睪丸腫瘤,除了表面上皮腫瘤，睪丸腫瘤與卵巢腫瘤相仿， 組織學(xué)改變及生物學(xué)行為特點(diǎn)均無明顯區(qū)別性索間質(zhì)腫瘤 支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞腫瘤 最常見為精原細(xì)胞瘤,陰莖鱗狀細(xì)胞癌,進(jìn)展緩慢、可局部轉(zhuǎn)移,乳腺疾病,正常乳腺結(jié)構(gòu),包括實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的增生，實(shí)質(zhì)的改變包括末梢導(dǎo)管上皮增生、不規(guī)則出芽、小導(dǎo)管擴(kuò)張和囊腫形成、腺泡細(xì)胞增生；間質(zhì)的改變包括結(jié)締組織增生、膠原化和炎癥細(xì)胞浸潤乳腺纖維囊性變（硬化性腺?。┤橄倮w維腺瘤乳腺癌,乳腺增生性病變,最常見，25-45歲青年婦女病因：雌激素孕激素病理變化特點(diǎn)：末梢導(dǎo)管和腺泡擴(kuò)張和囊性變 大汗腺化生 上皮不同程度增生 間質(zhì)纖維增多類型：非增生型和增生型,乳腺纖維囊性變,肉眼觀乳腺腫塊，常為雙側(cè)多灶性小結(jié)節(jié)狀、邊界不清囊腫大小不一,乳腺纖維囊性變-非增生型,鏡下觀小導(dǎo)管囊性擴(kuò)張常伴大汗腺化生間質(zhì)纖維組織增生炎癥反應(yīng),乳腺纖維囊性變-非增生型,伴有末梢導(dǎo)管和腺泡上皮增生的乳腺纖維囊性變分為： 輕度增生 旺熾性增生 異型增生（輕、中、重度導(dǎo)管不典型增生和不典型小葉增生） 原位癌,乳腺纖維囊性變-增生型,原位癌,異型增生,旺熾性增生,輕度增生,乳腺增生性病變,非增生性乳腺纖維囊性變無繼發(fā)浸潤性癌的危險(xiǎn)旺熾性增生發(fā)展為浸潤性的危險(xiǎn)度為1.5-2倍異型增生發(fā)展為浸潤性的危險(xiǎn)度為5倍原位癌為浸潤性的危險(xiǎn)度為10倍,乳腺纖維腺瘤（fibroadenoma）,最常見的良性腫瘤，2035歲肉眼觀 單個(gè)或多個(gè)，圓形/結(jié)節(jié)狀，包膜完整，境界清楚 切面灰白色、質(zhì)韌、略帶光澤鏡下觀 增生的腺體及纖維間質(zhì),乳腺癌（carcinoma of the breast）,女性最常見惡性腫瘤，40-60歲多見可能與雌激素長期作用有關(guān)有家族聚集傾向（BRCA1突變）好發(fā)部位：乳腺外上象限乳腺中央?yún)^(qū)和其它象限,乳腺癌的分類,根據(jù)組織發(fā)生和形態(tài)結(jié)構(gòu)分類導(dǎo)管癌：較多見，主要來源于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)小葉癌：較少見，主要來源于乳腺小葉腺泡及末梢導(dǎo)管特殊型癌：少見,乳腺癌的分類,根據(jù)浸潤情況分類非浸潤性癌（原位癌） 來自終末導(dǎo)管-小葉單元上皮細(xì)胞 局限于基底膜內(nèi) 無浸潤浸潤性癌,乳腺癌的分類,導(dǎo)管內(nèi)原位癌,癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，基底膜完整粉刺癌非粉刺型導(dǎo)管癌,肉眼觀 乳腺中央部位，條索狀、小結(jié)節(jié)狀，切面可見擴(kuò)張小導(dǎo)管內(nèi)含灰黃色軟膏樣物質(zhì)，擠壓時(shí)可由導(dǎo)管溢出，狀如皮膚粉刺，故稱粉刺癌,粉刺癌,粉刺癌,鏡下觀 瘤細(xì)胞體積大，核仁明顯，核分裂象多見，中央壞死是其特征性改變，可有鈣化、纖維組織增生和慢性炎癥細(xì)胞浸潤,非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌,擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)充滿瘤細(xì)胞，呈實(shí)性、乳頭狀、篩狀 細(xì)胞較粉刺癌小，異型性亦較輕 壞死輕或無,由導(dǎo)管內(nèi)原位癌發(fā)展而來 最常見，50-80 肉眼觀 腫塊多位于乳腺外上象限，境界不清，無包膜，切面灰白、質(zhì)硬，向周圍組織呈放射狀生長，可導(dǎo)致乳頭下陷、皮膚“橘皮樣”外觀和皮膚潰瘍,浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma）,乳頭回縮、下陷,表面皮膚呈橘皮樣外觀,浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma）,鏡下觀癌細(xì)胞突破基底膜向周圍浸潤性生長呈腺管樣、條索狀、巢狀或?qū)嵭耘帕屑?xì)胞具有異型，核分裂像多見，局部可見壞死癌細(xì)胞巢周圍缺乏肌上皮有/無導(dǎo)管內(nèi)原位癌