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文檔簡介
人感染H7N9禽流感,合肥工業(yè)大學(xué)校醫(yī)院梁立超,病原學(xué),禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80120nm,有囊膜?;蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個(gè)H亞型(H1H16)和9個(gè)N亞型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物??筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次報(bào)道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。,病原學(xué),禽流感病毒普遍對熱敏感,對低溫抵抗力較強(qiáng),65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在4水中可存活1個(gè)月,對酸性環(huán)境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,正粘病毒科甲型流感病毒屬,人感染H7N9禽流感病例概況(截至2014年2月8日24時(shí),分布在13個(gè)省份),2月9日、10日安徽省先后確診了今年全省首例和第2例病例,病人分別來自于宿松縣(66歲)和臨泉縣(56歲),臨泉縣病人死亡。,部分病例發(fā)生地環(huán)境污染嚴(yán)重,流行病學(xué),(一)傳染源。目前尚不明確,根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查,推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。 (二)傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播,也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染,直接接觸病毒也可被感染?,F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。 (三)易感人群。目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感。 (四)高危人群?,F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者,以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。,臨床表現(xiàn),根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果,潛伏期一般為7天以內(nèi)。患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,如發(fā)熱,咳嗽,少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速,表現(xiàn)為重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰;可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。,實(shí)驗(yàn)室檢查。,1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,并有血小板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反應(yīng)蛋白升高,肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)檢測。(1)核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)采用real time PCR(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。,胸部影像學(xué)檢查,胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速,呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí),病變分布廣泛。,診斷,(一)診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,可以診斷。,診斷,1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (1)疑似病例:符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征,甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感,可以有流行病學(xué)接觸史。(2)確診病例:符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn),并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。 重癥病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。,診斷,監(jiān)測病例定義。1.監(jiān)測病例。同時(shí)具備以下4項(xiàng)條件的病例:(1)發(fā)熱(腋下體溫38);(2)具有肺炎的影像學(xué)特征;(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少;(4)不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致肺炎。,密切接觸者,密切接觸者定義。(1)診治疑似或確診病例過程中未采取防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員或曾照料患者的家屬;(2)在疑似或確診病例發(fā)病后至隔離治療期間,有過共同生活或其他近距離接觸情形的人員;(3)經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查人員判斷符合條件的其他人員,密切接觸者,對密切接觸者實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察/健康隨訪,不限制其活動(dòng),每日晨、晚各1次測體溫并了解是否出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀。一旦出現(xiàn)發(fā)熱(腋下體溫37.5)及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀,則立即轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、報(bào)告及治療。醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次與病例發(fā)生無有效防護(hù)的接觸后7天,鑒別診斷,鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,治療,(一)對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。(二)對癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:可選用奧司他韋(Oseltamivir)或扎那米韋(Zanamivir),臨床應(yīng)用表明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推測對人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量75mg每日兩次,重癥者劑量可加倍 ,療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg,每日兩次吸入。 2.離子通道M2阻滯劑:目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥,不建議單獨(dú)使用。,中醫(yī)藥治療,1.疫毒犯肺,肺失宣降癥狀:發(fā)熱,咳嗽,少痰,頭痛,肌肉關(guān)節(jié)疼痛。治法:清熱宣肺參考處方:桑葉 金銀花 連翹 炒杏仁 生石膏 知母 蘆根 青蒿 黃芩 生甘草水煎服,每日12劑,每46小時(shí)口服一次。加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥:可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。,中醫(yī)藥治療,2.疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,四末不溫,冷汗淋漓,躁擾不安,甚則神昏譫語。治法:清肺解毒,扶正固脫參考處方:炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參水煎服,每日12劑,每46小時(shí)口服或鼻飼一次。加減:高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉;口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。 中成藥:可選擇參麥注射液、生脈注射液。,支持治療和預(yù)防并發(fā)癥,加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng),給易于消化的飲食。密切觀察,監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥??咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用,重癥患者的治療,重癥患者應(yīng)入院治療,對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持:(1)機(jī)械通氣:重癥患者病情進(jìn)展迅速,可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。在需要機(jī)械通氣的重癥病例,可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者,早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣:鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷,應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。,重癥患者的治療,(2)體外膜氧合(ECMO):傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時(shí),有條件時(shí),推薦使用ECMO。(3)其他:傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí),可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV),重癥患者的治療,2.其他治療:在呼吸功能支持治療的同時(shí),應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療;預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染,預(yù)后,人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等,預(yù)防,避免與禽類接觸既然人禽流感的傳染源是禽類。因此,我們就要避免與禽類接觸,特別是禽類的分泌物和排泄物,不捕捉、喂食禽類,包括喂食廣場鴿子等。遠(yuǎn)離密集人群人禽流感的主要傳播途徑是呼吸道傳播。因此,要避免去人群密集且不通風(fēng)的場所,如地下商場、夜店、KTV等場所,以避免交叉?zhèn)魅尽?預(yù)防,加強(qiáng)飲食衛(wèi)生不食用病、死的禽類,烹食禽類包括禽蛋類制品一定要100度以上高溫煮熟后方能食用,不可貪圖美味半生不熟就入口。注意個(gè)人衛(wèi)生 勤洗手,洗手要用洗手液,接觸禽類后要用消毒液,雙手交叉,活水洗手。同時(shí),家中及工作場所要開窗通風(fēng),保持室內(nèi)空氣流通。,預(yù)防,提高自身免疫力加強(qiáng)體育鍛煉,早睡早起,保證睡眠質(zhì)量。通過一系列的措施來提高自身的抵抗力,來抵抗各種傳染病菌的侵襲。 及時(shí)就醫(yī)當(dāng)發(fā)現(xiàn)家中親人或自身有高燒,頭痛、感冒、咳嗽等人禽流感疑似癥狀時(shí),要及時(shí)去醫(yī)院就醫(yī),以免延誤病情。,上海H7N9病例的診治過程,李病情介紹,男,87歲 入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷:1.重癥肺炎 :急性呼吸窘迫綜合征 ;2. 慢性氣管炎;3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周,發(fā)熱3天”入院。,入院查體,神志清,口唇紅潤,氣管居中,頸靜脈無怒張,兩肺叩診呈清音,聽診呼吸音兩肺粗,可聞及少許干濕羅音。右位心,心率85次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟,無壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。,主要化驗(yàn)檢查,D-二聚體(2013-03-01)5.73mg/L;(2013-03-03) 27.41mg/L心肌酶(2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脫氫酶:480U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脫氫酶:1929U/L(2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脫氫酶:1751U/L,主要化驗(yàn)檢查,CRP(2013-02-27)114mg/L;(2013-03-03) 95mg/L。腎功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L(2013-03-01) 尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L;(2013-03-03) 尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/LC肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL,主要化驗(yàn)檢查,痰培養(yǎng)(2013-03-04):鮑曼不動(dòng)桿菌抗酸桿菌涂片(2013-02-28):陰性 肝功能(2013-02-27)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:77U/L,總膽紅素:6.7mol/L,結(jié)合膽紅素:4.8mol/L,血清總膽汁酸:12.2mol/L,總蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋白:25.1g/L,(2013-03-01)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50U/L,總膽紅素:17.3mol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109U/L;(2013-03-03) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58U/L,總膽紅素:23.6mol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:73U/L,主要化驗(yàn)檢查,電解質(zhì) (2013-02-27)鉀:3.7mmol/L,鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L, 鈣:1.9mmol/L,鎂:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(2013-02-27)8.6mmol/L血沉(2013-03-03):8mm/h,主要化驗(yàn)檢查,血?dú)夥治?動(dòng)脈(2013-02-26) PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。(2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。,主要化驗(yàn)檢查,血常規(guī)(2013-02-27)白細(xì)胞:4.67*109/L,中性粒細(xì)胞:4.11*109/L,中性細(xì)胞百分比:88.1%,淋巴細(xì)胞百分比:11.3%;血紅蛋白:131g/L,紅細(xì)胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白細(xì)胞:16.8*109/L,中性粒細(xì)胞:15.52*109/L,中性細(xì)胞百分比:92.4%,淋巴細(xì)胞百分比:4.9%血紅蛋白:126g/L,紅細(xì)胞:4.22*1012/L , 血小板:89*109/L,主要化驗(yàn)檢查,肌鈣蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL;(2013-03-03) 肌鈣蛋白I:0.05ng/mL凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.
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