2016年1月14日經(jīng)鼻盲探氣管插管1

經(jīng)鼻盲探氣管插管金華市中心醫(yī)院 依洛Company Logo Contents背景介紹1適應(yīng)癥2準(zhǔn)備事項3操作流程4總結(jié)5Company Logo DAS2015成人未預(yù)料困難氣道管理指南Company Logo Plan A的關(guān)鍵點v首要任務(wù)是保證氧合v強調(diào)體位的重要性，尤其是頭高位和斜坡位的突出優(yōu)勢v建議所有病人常規(guī)預(yù)充氧v對高風(fēng)險病人，建議窒息氧合技術(shù)v強調(diào)肌松藥的作用v認可可視喉鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用v所有麻醉醫(yī)生均應(yīng)熟練掌握可視喉鏡v建議喉鏡插管次數(shù)不超過 3次（ 3+1）v氣管插管困難時避免環(huán)狀軟骨按壓Company Logo Plan B的關(guān)鍵點（ SAD）v氣管插管失敗后需及時宣布v強調(diào)經(jīng) SAD氧合的重要性建議所有病人常規(guī)預(yù)充氧v建議使用二代 SADv建議 SAD置入次數(shù)不超過 3次v快速順序誘導(dǎo)時，移除環(huán)狀軟管按壓以便 SAD置入v不建議經(jīng) SAD盲探氣管插管Company Logo Plan C的關(guān)鍵點vSAD通氣失敗需及時宣布v嘗試經(jīng)面罩通氣v如果面罩通氣失敗，保證充分肌松v如果面罩通氣可行，維持氧合并喚醒病人v宣布 CICO并啟動 Plan Dv繼續(xù)嘗試經(jīng)面罩、 SAD和鼻導(dǎo)管通氣氧合Company Logo Plan D的關(guān)鍵點v需要宣布 CICO狀態(tài)并進入頸前緊急氣道流程v選擇傳統(tǒng)的手術(shù)刀技術(shù)開展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)v經(jīng)環(huán)甲膜置入帶套囊的粗導(dǎo)管可以連接一般的通氣設(shè)備，可達到正常的分鐘通氣量v經(jīng)管徑較細的導(dǎo)管行高壓通氣可造成嚴(yán)重并發(fā)癥v所以麻醉醫(yī)師均應(yīng)培訓(xùn)如何建立外科氣道v應(yīng)定期培訓(xùn)以確保熟練程度Company Logo 背景介紹v患者，男， 71歲，因 “車禍致頭部、頸部外傷 ”入院，入院行頭部 CT及頸部 CT檢查：右頜顳部骨折伴硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血， C5橫突骨折，患者躁動，GCS評分 9分。Company Logo 背景介紹v如何行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，除了傳統(tǒng)的方法外我們還有沒其他辦法？v經(jīng)鼻盲探氣管插管？Company Logo 各種困難插管工具的優(yōu)缺點視可尼視可尼需要一定的張口度，一定的頸椎活動度，如果患者比較肥胖，頸前光斑不容易顯示，而且硬質(zhì)的材料容易損傷粘膜及可能導(dǎo)致環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位纖支鏡纖支鏡視野較小，如果口底出現(xiàn)腫脹、出血，空間窄小，可能不容易暴露，而且價格昂貴，不是每個醫(yī)院都配備可視喉鏡可視喉鏡同樣需要一定的張口度，一定的頸椎活動，對牙關(guān)緊閉，張口度非常狹小的患者可能出血置入困難，同樣不是每個醫(yī)院配備Company Logo 背景介紹v隨著可視技術(shù)的發(fā)展，氣管內(nèi)插管變得越來越簡單，但一些特殊患者，尤其是處于基層醫(yī)院的麻醉同仁，設(shè)備、儀器相對簡單，而一些經(jīng)典的技術(shù)可能越來越被忽視Company Logo 經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)點v 快捷、容易，成功率高，且對病人體位要求不嚴(yán)，病人容易接受v 管理容易，病人能夠更加舒適，可以 進食v 并發(fā)感染少v 不改變原氣道結(jié)構(gòu)，容易拔管v 易于口腔護理，放置時間可以較長，甚至 1-2個月Company Logo 背景介紹v 1902年 Kuhn首次描述了經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)，其認為經(jīng)鼻氣管插管更符合生理特點v 20世紀(jì) 20年代， Magill進一步推廣該項技術(shù)，并與 1930年在 BJA發(fā)表了 “Technique endotracheal anaesthesia一文，描述了經(jīng)鼻盲探氣管插管 (Blind Naso Tracheal Intubation,BNTT)Company Logo 套囊充氣法經(jīng)鼻盲插首先由 Van Elstraete報道，主要方法是，常規(guī)快速全麻誘導(dǎo)，當(dāng)氣管導(dǎo)管前端通過了鼻腔，進入口咽，對導(dǎo)管套囊充氣 1015ml，使導(dǎo)管受到套囊的上托，導(dǎo)管彎度變大，更接近聲門。套囊充氣法經(jīng)鼻盲探插管國內(nèi)張朝祺和段晨旺分別觀察了經(jīng)鼻盲插得可行性和效果，一次性成功率在 50%70%不等，王翔鋒等同事觀察了經(jīng)鼻盲插聯(lián)合 B超引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)一次成功率約為50%Company Logo 優(yōu)缺點優(yōu) 點 全麻后 進 行，提高患者的舒適度和 滿 意度 減少因插管需要的 頸椎后仰度， 對 合并 頸椎 損傷 的患者尤其有利 不需要嘴巴 張 口， 對張 口受限，牙關(guān) 緊閉 的患者同 樣 可以進 行 口腔 額 面部手 術(shù) 需求 牙 齒 松 動 患者避免損傷 可能會 損傷 鼻腔粘膜 注意操作手法，手法不當(dāng)，或者暴力操作可能或造成口咽部 損傷 出血，甚至 環(huán) 勺關(guān)節(jié) 脫位 管徑相 對細 一號左右，可能增加氣道阻力缺點Company Logo 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 所有需全麻或者行機械通氣患者 尤其適用于 術(shù) 后 長 期留置氣管 導(dǎo) 管 口腔、 額 面部手 術(shù) 頭顱 、 頸 椎手 術(shù) 張 口受限、 頸 椎活動 度差的困 難 氣道患者 牙 齒 松 動 患者 嚴(yán) 重鼻炎、鼻息肉、鼻中隔 嚴(yán) 重偏曲 經(jīng) 常出 現(xiàn) 鼻出血 凝血功能異常等血液病患者 顱 底骨折患者禁忌癥Company Logo 解剖特點v 依據(jù)鼻孔大小選擇鼻插管外徑，通過交替阻塞一側(cè)鼻孔，檢查對側(cè)鼻腔是否通暢。v 鼻腔的基底面近乎水平，含豐富血管和傳入神經(jīng)，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功v 鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道。v 成人鼻孔到聲門的平均距離男性為 20cm，女性為 16cmCompany Logo Diagram尤其適用于困難氣道患者尤其適用于困難氣道患者 絕大多數(shù)的全麻患者絕大多數(shù)的全麻患者 邊通氣邊盲插邊通氣邊盲插清醒經(jīng)鼻盲插快誘導(dǎo)后經(jīng)鼻盲插控制通氣下經(jīng)鼻盲插Company Logo 插管前準(zhǔn)備v 盡可能向患者解釋操作過程，以求患者配合，理想體位是三軸（口軸、咽軸、喉軸）盡量呈一直線v 根據(jù)困難氣道處理流程，對已預(yù)料的困難氣道，盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸， 防止變成緊急氣道v 通過患者呼吸氣流來判斷導(dǎo)管位置，順著患者吸氣將氣管導(dǎo)管置入。v 良好的表面麻醉和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是順利完成的前提Company Logo 插管前準(zhǔn)備v 物品：鹽酸丙美卡因、腎上腺素、利多卡因或丁卡因、石蠟油、棉簽、加強鋼絲氣管導(dǎo)管v 選通暢的一側(cè)鼻腔，用鹽酸丙美卡因或利多卡因滴入鼻腔，再把浸泡 1:1000的腎上腺素加利多卡因液的棉簽輕柔的塞入鼻腔。v 通過患者呼吸氣流來判斷導(dǎo)管位置，順著患者吸氣將氣管導(dǎo)管置入。v 用 2%利多卡因凝膠或石蠟油潤滑鼻孔和氣管導(dǎo)管Company Logo 插管前準(zhǔn)備v 插管前可以靜脈注射阿托品、東莨菪堿或長托寧，減少口咽部分泌物，使局麻藥作用更充分v 使用麻醉噴霧 槍將 2%利多卡因或 1%丁卡因充分表明麻醉舌根、咽、喉部v 靜脈注射芬太尼、舒芬、咪唑安定、右美托咪啶等藥物給予充分鎮(zhèn)靜，但要注意呼吸v 做環(huán)甲膜穿刺和喉上神經(jīng)阻滯Company Logo 環(huán)甲膜穿刺v 患者仰臥位，頭后仰，局部消毒后術(shù)者用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側(cè)，以一粗注射針垂直刺入環(huán)甲膜。由于環(huán)甲膜后為中空的氣管，因此刺穿后有落空感，接著回抽，如有空氣抽出，則穿刺成功。v 患者可有咳嗽等刺激癥狀，隨即呼吸道梗阻的癥狀緩解。若上呼吸道完全阻塞難以呼吸時（這里所說的上呼吸道是喉部以上的呼吸道），需另刺入氣管導(dǎo)管針為呼吸建立通路。Company Logo 喉上神經(jīng)阻滯v 在頸外側(cè)可觸及甲狀軟骨角和舌骨軟骨角，在這兩個點之間，用 3.5cm長，7號短針垂直皮膚穿刺，當(dāng)刺破甲狀舌骨韌帶時，稍有突破感，注入 1%利多卡因 2ml。v 或者先確定頸總動脈內(nèi)側(cè)，觸及舌骨大角尖端，在其下緣用 3.5cm長， 7號短針向前、內(nèi)、下方緩慢進針約 1cm。v 抵達舌骨大角和甲狀軟骨上角間隙中點，即喉上神經(jīng)入口處，無論出現(xiàn)異感與否，回吸無血，均可注射上述藥液。Company Logo 插管v 導(dǎo)管的斜面朝向鼻甲，輕輕經(jīng)較通暢一側(cè)鼻孔插入，進入鼻孔后導(dǎo)管應(yīng)與面部或手術(shù)床垂直送入v 過鼻后孔時會有一個突破感，向前送導(dǎo)管的同時，耳附在氣管導(dǎo)管末端，聽導(dǎo)管口的氣流音（病人呼氣氣流）v 氣流音清楚時緩慢向前送導(dǎo)管，氣流音不清時調(diào)整頭位或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管直至清楚再送管v 當(dāng)接近聲門時，順著患者的吸氣迅速把導(dǎo)管送入氣管v 確認導(dǎo)管進入氣管，固定導(dǎo)管，一般鼻插管比口插管深 23cm（至鼻前庭）Company Logo 問題解決v 導(dǎo)管誤入食管，多為頭前屈過度，應(yīng)稍退導(dǎo)管，將頭后伸，使導(dǎo)管向前轉(zhuǎn)向插入氣管v 若插入一側(cè)梨狀窩，則需后退導(dǎo)管至氣流最強處，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，進入左側(cè)應(yīng)順時針，右側(cè)逆時針多可成功v 誤入會厭谷，常為頭過度后伸，應(yīng)稍退導(dǎo)管，使頭太高前屈后，再沿最大氣流聲探插導(dǎo)管v 導(dǎo)管誤入咽后間隙，應(yīng)將導(dǎo)管逐漸后退，當(dāng)聽到氣流聲后，稍將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn) 90度角，重新探插Company Logo 套囊充氣法盲插v 氣管導(dǎo)管過鼻后孔，再輕柔的往前送管，當(dāng)插入深度 14cm時，給導(dǎo)管套囊充氣約15ml，讓氣囊充分張開，通過前述方法左右調(diào)整，順著患者呼吸氣流，輕送導(dǎo)管v 當(dāng)遇到阻力且呼吸氣流強烈，助手抽掉導(dǎo)管套囊氣體，輕柔的將導(dǎo)管送入氣管Company Logo 他山之石v 宜快勿慢：導(dǎo)管前端通過鼻道進入口腔后，當(dāng)導(dǎo)管刻度在 1415cm時作一停頓，調(diào)整好導(dǎo)管弧度方向與人縱軸在同一平面時，抬起病人下頜，然后推進導(dǎo)管（清醒插管時順著患者吸氣迅速推進導(dǎo)管）v 插哪側(cè)頭偏哪：經(jīng)左側(cè)鼻孔插則病人頭稍向左側(cè)偏斜，經(jīng)右側(cè)鼻孔插則頭向右偏v 右鼻左旋，左鼻右旋：即經(jīng)右鼻孔插可適當(dāng)?shù)哪鏁r針左旋，經(jīng)左鼻孔插時則可適當(dāng)?shù)捻槙r針右旋v 切記勉強：特別是清醒盲插遇到困難時，要及時改為麻醉誘導(dǎo)后盲插或明視鼻插、口插，切勿延誤時間造成病人缺氧或給患者帶來生理和心理創(chuàng)傷Company Logo 快誘導(dǎo)后經(jīng)鼻盲插v 整個過程患者不清楚，提高患者舒適度和滿意度v 麻醉狀態(tài)下，患者后反射保護消失，聲門不會出現(xiàn)反射性關(guān)閉，更容易插管v 不用行環(huán)甲膜和喉上神經(jīng)阻滯，減少患者痛苦v 會厭過長的病人可能會有點困難，需套囊充氣調(diào)整v 注意防止發(fā)生困難緊急氣道，插管過程過長導(dǎo)致缺氧Company Logo 插管前準(zhǔn)備v 腎上腺素或 3%麻黃堿滴鼻，或浸濕棉簽輕柔置入鼻腔收縮鼻粘膜v 常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，選比經(jīng)口小 1號（女 6.0#，男 6.5#），導(dǎo)管前端用石蠟油潤滑v 為減少 Little區(qū)的損傷，氣管導(dǎo)管垂直面部，通過下鼻道進入v 導(dǎo)管經(jīng)鼻插至 1415cm（男 15、女 14）進入喉腔時，將導(dǎo)管套囊充氣 1015ml，左手將下頜提起v 右手輕送導(dǎo)管，觀察或觸摸頸部感覺導(dǎo)管前端位置，通過前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)輕柔送入v 當(dāng)導(dǎo)管前端有阻力，輕壓胸廓，有明顯氣流流出，抽掉套囊氣體，輕松將導(dǎo)管送入氣管Company Logo 要點v 進入鼻孔要垂直，插管過程要輕柔，切忌暴力操作，反復(fù)操作，增加出血等并發(fā)癥，甚至長時間操作造成水腫和缺氧v 與 Van Elatraete描述一致，導(dǎo)管經(jīng)鼻腔進入 1415cm時，充氣1015ml，由于套囊的充氣，氣管導(dǎo)管上抬居