非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估,順德區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科：周月英,2011-6-25,2,背景,患者一般評估,逐步評估法,具體疾病的評估,圍手術(shù)期治療,2011-6-25,3,背景,心內(nèi)科醫(yī)生都有這方面的經(jīng)驗，外科術(shù)前請會診，目的：評估手術(shù)風(fēng)險？如何評估手術(shù)風(fēng)險？,2011-6-25,4,背景,隨著人口的老齡化，越來越多的非心臟手術(shù)病人(尤其老年人)同時伴有心血管疾病，需要評估圍手術(shù)期的心血管風(fēng)險，并制訂處理策略。由外科和麻醉科醫(yī)師會同內(nèi)科(心臟科)醫(yī)師協(xié)同進行。,2011-6-25,5,美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟病協(xié)會（AHA）于1996年首次發(fā)表非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估及處理指南 。2002、2007、2009年三次對指南進行更新。,2011-6-25,6,2011-6-25,7,推薦分類,：有證據(jù)和/或一致意見認為特定的操作/治療有效。a：證據(jù)/意見有分歧，但支持有用/有效。b：證據(jù)/意見有用/有效的證據(jù)/意見未明確。：有證據(jù)和/或一致意見認為操作/治療無用/無效，在一些情況下可能有害。,2011-6-25,8,指南目的,對病人的健康狀況作出評價對整個圍手術(shù)期內(nèi)病人心臟方面需要做的評價、對風(fēng)險評估和如何處理作出推薦估計病人的臨床風(fēng)險程度，用以決策不是作出是否同意手術(shù)的決定,2011-6-25,9,背景,患者一般評估,逐步評估法,具體疾病的評估,圍手術(shù)期治療,2011-6-25,10,患者一般評估,對于已知被列為冠心病高風(fēng)險的患者，如果沒有癥狀，每天能運動30分鐘以上，則不需要進一步的評估。相反，對于一個久坐不動、無心血管病史但有提示增加圍手術(shù)期風(fēng)險臨床危險因素的患者，應(yīng)進行更全面的評估。,2011-6-25,11,患者一般評估,注意病人的全身健康狀況，一些相關(guān)疾病（肺部疾患、糖尿病、腎功能損害、貧血等）常會加重麻醉風(fēng)險，使得心臟問題處理復(fù)雜化。重點關(guān)注心血管系統(tǒng)的臨床危險因素，如缺血性心臟病史、代償性心衰或既往有心衰史、腦血管疾病、糖尿病及腎功能不全病史。,2011-6-25,12,患者一般評估,如果病人有足夠多的心血管方面的信息、癥狀穩(wěn)定，進一步的評估不影響圍手術(shù)期的處理，可以不必要進行會診。會診的目的是為了給病人最適當(dāng)?shù)闹委煛３腔颊咭呀?jīng)到了必須進行干預(yù)的地步，否則術(shù)前干預(yù)并不能降低非心臟手術(shù)的風(fēng)險。,2011-6-25,13,術(shù)前會診可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細的心血管評估。并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進行評估和治療，僅限于活動性心臟病患者： 嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛 近期發(fā)生過心梗 晚期心力衰竭 嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病,患者一般評估,2011-6-25,14,急癥外科手術(shù),術(shù)前評估應(yīng)限于簡單和緊急手術(shù)所必需的檢查，如快速判斷心血管生命體征、容量狀態(tài)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、腎功能、尿液分析和心電圖等。,2011-6-25,15,背景,患者一般評估,逐步評估法,具體疾病的評估,圍手術(shù)期治療,2011-6-25,16,第一步 判斷非心臟手術(shù)的緊急性,如果是緊急手術(shù)，立即送入手術(shù)室，因為有時病情不允許進行心血管系統(tǒng)的風(fēng)險評估。圍手術(shù)期監(jiān)護、術(shù)后風(fēng)險分層、處理危險因素可在手術(shù)后進行(IC)。如果為非緊急手術(shù)則入下一步。,2011-6-25,17,第二步 患者有無活動性心臟病。,如果有活動性心臟病常導(dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。許多上述患者需行冠脈造影評估進一步的治療方案。對計劃手術(shù)的患者進行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)?。,2011-6-25,18,活動性心臟病,急性冠脈綜合征。失代償性心力衰竭(NYHA)、惡化或新發(fā)心力衰竭。顯著性心律失常。嚴(yán)重的心瓣膜?。褐囟戎鲃用}瓣狹窄、二尖瓣狹窄。,2011-6-25,19,第三步患者進行的是低風(fēng)險手術(shù)嗎？,如果是低風(fēng)險手術(shù)，可按計劃手術(shù)(I B)。即使是高危的患者，其與低風(fēng)險非心臟手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1%。,2011-6-25,20,非心臟手術(shù)危險分層,高危：心血管風(fēng)險5，含主動脈、大血管手術(shù)，外周血管手術(shù)。中危：心血管風(fēng)險15，含胸腹部手術(shù)、頸動脈剝離術(shù)、頭頸部手術(shù)、矯形手術(shù)、前列腺手術(shù)。低危：心血管風(fēng)險10METs)，良好(710METs)，中等(47METs) 、差(4METs)、未知5個級別。,2011-6-25,22,不同活動狀態(tài)下機體能量需要代謝當(dāng)量的估計,能自己照顧自己嗎？吃、穿、上衛(wèi)生間能在住處周邊散步嗎? 能以3.24.8 kmh的速度平地步行12街區(qū)嗎？能從事輕度的體力勞動如打掃衛(wèi)生、清理垃圾嗎？能爬一樓或爬上小山丘嗎？,2011-6-25,23,不同活動狀態(tài)下機體能量需要代謝當(dāng)量的估計,能以64 kmh的速度平地步行嗎能短跑一段路程嗎？能從事重體力家務(wù)勞動如搬運重家具、負重物上下樓梯嗎？能參加中度體育活動如打高爾夫，保齡球，跳舞、雙打網(wǎng)球、籃球或足球嗎？能參加重度體育活動如游泳、單打網(wǎng)球，籃球或或足球嗎？,2011-6-25,24,第五步如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚，可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。,無臨床危險因素，可按計劃手術(shù)（IB）。如果患者有1個以上臨床危險因素，需進行中等度危險手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1%5%），依據(jù)心率、血壓水平用-受體阻滯劑治療（aB），或考慮非侵入性檢查（bB）。,2011-6-25,25,背景,患者一般評估,逐步評估法,具體疾病的評估,圍手術(shù)期治療,2011-6-25,26,冠心病,對已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確處在危險中的心肌數(shù)量；心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負荷量；心室功能如何；是否得到最佳的藥物治療。,2011-6-25,27,高血壓,1級或2級高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素。3級高血壓應(yīng)在術(shù)前予以控制(可術(shù)前門診抗高血壓治療數(shù)天至數(shù)周以有效控制血壓；緊急者可以快作用抗高血壓藥物；術(shù)前抗高血壓治療要持續(xù)至圍術(shù)期),2011-6-25,28,高血壓,有報道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)，有建議術(shù)晨停用,2011-6-25,29,術(shù)后高血壓,正壓通氣、液體負荷過重、低氧血癥、焦慮、疼痛是加重因素。吸氧、嗎啡和利尿劑是治療術(shù)后高血壓的基石，硝普鈉和拉貝洛爾是用于更嚴(yán)重高血壓。,2011-6-25,30,瓣膜性心臟病,嚴(yán)重主動脈瓣狹窄者非心臟手術(shù)危險極高，手術(shù)死亡率約10。如有癥狀或無癥狀但近1年內(nèi)未行瓣膜評估者擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)推遲或取消，對于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前病人應(yīng)行主動脈瓣置換術(shù)或主動脈瓣擴張術(shù) 。主動脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負荷，嚴(yán)重主動脈瓣返流不能從減慢心率中獲益，因為延長的舒張期會增加返流量。,2011-6-25,31,瓣膜性心臟病,二尖瓣輕度或中度狹窄時，應(yīng)保證控制圍手術(shù)期心率。術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征。二尖瓣狹窄嚴(yán)重時，病人可能從高風(fēng)險手術(shù)前行二尖瓣球囊擴張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益。二尖瓣返流要注意減輕后負荷，同時予以利尿劑治療以使患者在高危手術(shù)前達到最大的血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)。,2011-6-25,32,心律失常,治療心律失常指征與非手術(shù)者相同(主要針對逆轉(zhuǎn)基本病因、誘因，其次為治療心律失常)。若無器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)，單純房性或室性期前收縮和/或無癥狀非持續(xù)性室性心動過速對手術(shù)危險性并無影響，圍術(shù)期積極監(jiān)測或治療沒有必要，除非影響血流動力學(xué)穩(wěn)定。,2011-6-25,33,心律失常,完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如發(fā)現(xiàn)會增加手術(shù)危險，必須行永久或臨時經(jīng)靜脈起搏置入。相反，心室傳導(dǎo)延遲，即使存在左或右束支傳導(dǎo)阻滯，如沒有嚴(yán)重的心臟阻滯病史或癥狀，圍手術(shù)期極少發(fā)展為完全性心臟阻滯。,2011-6-25,34,心律失常,對裝有起搏器患者的評估明確起搏器的類型對抗心動過緩起搏器是否有依賴明確起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，以免手術(shù)中誤放電，術(shù)后再將其恢復(fù)。,2011-6-25,35,心力衰竭,任何的一種心衰癥狀、體征或胸部X線表現(xiàn)都是非心臟手術(shù)的獨立的危險因素。因此，除非緊急情況，均應(yīng)在心衰得到控制后1-2周才進行手術(shù)。,2011-6-25,36,心肌病,擴張型心肌病可按照慢性心力衰竭處理原則處理。肥厚型心肌病，血容量降低、外周阻力下降或靜脈容量增加都可能導(dǎo)致患者的左心室容量降低繼而加重左心室流出道的梗阻，帶來不良臨床后果。要避免使用受體激動劑。,2011-6-25,37,麻醉對心血管的影響,為維持非心臟手術(shù)全身麻醉圍術(shù)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定，對于有心肌梗死風(fēng)險的患者采用揮發(fā)性吸入麻醉藥是有益的(aB)。,2011-6-25,38,背景,患者一般評估,逐步評估法,具體疾病的評估,圍手術(shù)期治療,2011-6-25,39,-受體阻滯劑治療,具有ACC/AHA指南類適應(yīng)證使用-受體阻滯劑的患者，在接受非心臟手術(shù)圍手術(shù)期不應(yīng)中斷-受體阻滯劑的治療（IC）。冠心病或術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的高危風(fēng)險患者，行血管外科手術(shù)推薦依據(jù)心率和血壓情況使用-受體阻滯劑（ aB ）。對血管外科手術(shù)前患者評估發(fā)現(xiàn)存在1個以上的臨床危險因素的高?；颊?，推薦依據(jù)心率和血壓情況使用-受體阻滯劑（ aC ）。,2011-6-25,40,-受體阻滯劑治療,術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)冠心病或存在1個以上臨床危險因素患者，在接受中危手術(shù)或血管手術(shù)過程中，推薦依據(jù)心率和血壓使用-受體阻滯劑（ aB ）。接受中危手術(shù)或血管手術(shù)的患者，術(shù)前評估顯示無冠心病但存在1個臨床危險因素，-受體阻滯劑的有效性尚不明確（ bC ）。對不存在臨床危險因素、既往也沒有接受-受體阻滯劑治療的血管手術(shù)患者， -受體阻滯劑的有效性尚不明確（ bB ）。,2011-6-25,41,-受體阻滯劑治療,對存在明確-受體阻滯劑使用禁忌證的患者，不應(yīng)給予-受體阻滯劑治療(c)。當(dāng)前未使用-受體阻滯劑的患者接受非心臟手術(shù)過程中，未經(jīng)劑量滴定而常規(guī)使用高劑量-受體阻滯劑是無益的也許是有害的(B)。,2011-6-25,42,抗血小板治療,過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導(dǎo)致死亡的支架內(nèi)血栓風(fēng)險（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學(xué)委員會）患者如不能耐受12個月的噻酚吡啶治療，應(yīng)避免使用DES如可能在PCI后12個月內(nèi)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮給予植入BMS或僅給予球囊擴張，而不是常規(guī)植入DES,2011-6-25,43,抗血小板治療,植入DES的患者出院前醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)而充分的指導(dǎo)，不應(yīng)過早停用雙重抗血小板治療 如果因行外科手術(shù)停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙重抗血小板治療，以防止晚期血栓形成選擇性非心臟手術(shù)，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用,2011-6-25,44,他汀類治療,目前正在服用他汀并計劃行非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（IB）。有或沒有臨床危險因素，擬行血管手術(shù)的患者，使用他汀是合理的（aB）。至少有1個臨床危險因素，將行中度風(fēng)險手術(shù)的患者，他汀可以考慮使用（aC）。,2011-6-25,45,術(shù)前冠脈血管重建（CABG或PCI）,IA推薦如下：嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者。三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF0.50者獲益更大。二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF0.50，或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)