人感染H7N9禽流感診療方案2017年第2版

人感染H7N9禽流感診療方案與防控措施,2017年5月10日 崔玉民,人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。,一、病原學(xué),流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型（H1H18）和11個(gè)N亞型（N1N11）。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。,一、病原學(xué),H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于兩個(gè)不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會。,一、病原學(xué),禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65 30分鐘或100 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強(qiáng)，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,二、流行病學(xué),（一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。,二、流行病學(xué),（二）傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。,二、流行病學(xué),（三）高危人群。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。,三、發(fā)病機(jī)制和病理,人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體和唾液酸-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。,三、發(fā)病機(jī)制和病理,H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。,四、臨床表現(xiàn),潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達(dá)10天。,四、臨床表現(xiàn),（一）癥狀、體征。肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。,四、臨床表現(xiàn),（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。1.血常規(guī)。早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少。2.血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。,四、臨床表現(xiàn),（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。,四、臨床表現(xiàn),（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。（1）核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測核酸。（3）病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（4）血清學(xué)檢測：動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,四、臨床表現(xiàn),（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。,四、臨床表現(xiàn),（四）預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。（2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）重癥病例：次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次分；氧合指數(shù)250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）； 多肺葉浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14 mmol/L； 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。3.易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素（1）年齡65歲。（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）。（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。3.易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素（二）鑒別診斷。主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。,六、治療,（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。,六、治療,（三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無需等待病原學(xué)檢測結(jié)果。2.抗病毒藥物。,六、治療,（三）抗病毒治療。2.抗病毒藥物。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程57天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。,六、治療,（三）抗病毒治療。2.抗病毒藥物。（2）離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。,六、治療,（四）中醫(yī)藥辨證論治。1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。,六、治療,（四）中醫(yī)藥辨證論治。1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。,六、治療（四）中醫(yī)藥辨證論治。,2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g山萸肉15g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。,六、治療,（四）中醫(yī)藥辨證論治。3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，宜盡早中醫(yī)治療。,六、治療,（五）加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。,六、治療,（六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。,六、治療,（六）重癥病例的治療。1.氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療:吸空氣時(shí)SpO224bpm),呼吸困難或窘迫。,六、治療,（六）重癥病例的治療。2.呼吸功能支持。機(jī)械通氣：患者經(jīng)氧療2小時(shí)，SpO2仍92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí)，宜進(jìn)行機(jī)械通氣治療?？蓞⒄誂RDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起注意。,六、治療,（六）重癥病例的治療。無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩。無創(chuàng)通氣治療12小時(shí)無改善,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：運(yùn)用ARDS保護(hù)性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時(shí)采取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。,七、醫(yī)院感染預(yù)防與控制,根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。在疾病的不同階段，針對不同的有創(chuàng)操作，采取相應(yīng)措施，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南等相關(guān)技術(shù)方案執(zhí)行。,八、解除隔離標(biāo)準(zhǔn),人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時(shí)病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。,人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖,醫(yī)院感染防控,基本要求,根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實(shí)際，建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。開展培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識、報(bào)告與處置能力，做到四早（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告 ）。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，做好相應(yīng)處置工作。,基本要求,規(guī)范消毒、隔離和防護(hù)工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防護(hù)用品，確保消毒、隔離和個(gè)人防護(hù)等措施落實(shí)到位。嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范規(guī)規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范規(guī)定，加強(qiáng)診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和處置醫(yī)療廢物。,規(guī)范使用防護(hù)用品口罩護(hù)目鏡隔離衣手衛(wèi)生,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施手衛(wèi)生空氣的管理消毒與滅菌,預(yù)檢分診咳嗽禮儀隔離病人口罩的使用規(guī)范轉(zhuǎn)診環(huán)境的管理,傳染源,傳播途徑,易感人群,防控策略,防控措施發(fā)熱門診,建立疑似、確診患者隔離、轉(zhuǎn)出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求。出入口應(yīng)設(shè)有手衛(wèi)生設(shè)施。,醫(yī)務(wù)人員遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，接觸所有患者時(shí)均應(yīng)戴外科口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。接觸疑似患者或確診患者時(shí)應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施,1、手衛(wèi)生：洗手和手消毒；2、使用個(gè)人防護(hù)裝備：在預(yù)期可能接觸到血液、體液、分泌物、排泄物或其他有潛在傳染性物質(zhì)時(shí)，正確地使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備。包括手套、口罩、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防水圍裙、鞋套、帽子等；3、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀：主要針對有呼吸道感染征象而尚未確診的患者及其陪同親友等，盡早采取感染控制措施，預(yù)防呼吸道傳染性疾病的傳播；4、正確安置及運(yùn)送患者，防止感染原傳播；5、及時(shí)、正確地處理污染的醫(yī)療器械、物品、織物和環(huán)境，防止其成為感染原的傳播媒介；6、安全注射，正確處置銳器，預(yù)防銳器傷的發(fā)生。,防控措施發(fā)熱門診,掌握流行病學(xué)特點(diǎn)與臨床特征，對疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時(shí)報(bào)告?；颊咿D(zhuǎn)出后按消規(guī)進(jìn)行終末處理。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開發(fā)熱門診時(shí)，要按照有關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用品。陪伴者及病情允許的患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩。,防控措施急診,預(yù)檢分診，制定并完善重癥患者的轉(zhuǎn)出、救治應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)行。應(yīng)設(shè)置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。應(yīng)嚴(yán)格遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行個(gè)人防護(hù)和診療環(huán)境的管理。診療區(qū)域應(yīng)保持良好的通風(fēng)并定時(shí)清潔消毒。,防控措施普通病區(qū)（房）,應(yīng)備有應(yīng)急隔離室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關(guān)工作制度及流程，備有充足的應(yīng)對急性呼吸道傳染病的消毒和防護(hù)