苓桂術(shù)甘湯

,周某某，男，48歲，患胸悶，氣短，胸痛7年余，曾在協(xié)和醫(yī)院診為“冠心病”。病休2年多，服西藥維持，不敢上樓或騎自行車(chē)，動(dòng)則心悸心慌。查病人面色萎白不華，形體虛胖，舌大體厚苔滑，脈沉弦，大便偏溏，下肢浮腫。,診為心脾氣虛水氣上沖之證。遂書(shū)苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓30g, 桂枝l2g, 白術(shù)l2g, 半夏l5g, 陳皮9g, 郁金l2g, 香附9g, 丹參l2g。服藥7劑后，自覺(jué)良好，連用本方30余劑，病人自覺(jué)病狀已失，能騎自行車(chē)前來(lái)就診。繼以原方加減而不脫苓桂術(shù)甘之義，調(diào)治3個(gè)月，病人正常工作，并去協(xié)和醫(yī)院復(fù)查，心電圖正常。上班工作2個(gè)月左右，因勞而病發(fā)，心律不齊，脈結(jié)代，更以原法統(tǒng)方調(diào)治2個(gè)月，心律正常，恢復(fù)工作, 病愈后扶持其母來(lái)診眼病 , 告之病未復(fù)發(fā)，健康工作。,苓桂術(shù)甘湯,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證（67）脾虛水停中焦證,傷寒若吐、若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。（67）,5,病機(jī)：脾陽(yáng)虛損，水停中焦，水氣上沖。證候：心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。治法：溫陽(yáng)健脾，利水降沖。方藥：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯 茯苓四兩 桂枝三兩 白術(shù) 甘草各二兩 以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。,劉渡舟應(yīng)用本方的經(jīng)驗(yàn),1)在辨證方面 劉老經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，臨床辨證要著眼主證，把握關(guān)鍵。心臟病之屬于水氣上沖者，其臨床表現(xiàn)有以下一些特征。 一是水舌，即舌質(zhì)淡嫩，舌苔水滑。這是由于陽(yáng)氣虛弱、水飲從下而上，津液不化所致。 二是水色，即面色黧黑或面呈水斑，多見(jiàn)于天庭、鼻柱兩側(cè)、兩顴、兩頤、頦部的棕褐色或黑褐色斑點(diǎn)，其色暗滯。三是脈沉弦，沉脈主病在里，為陽(yáng)氣不振，弦脈主飲，二者皆屬于陰脈，反映水寒為病。自覺(jué)癥狀：如水氣凌心則悸，阻閉心胸之陽(yáng)則胸悶、短氣、喘息。水為陰邪，陽(yáng)虛為陰病，夜晚陰氣當(dāng)令而陽(yáng)氣減退，故胸悶等癥有入夜加重之傾向。另外，水氣上沖則頭暈?zāi)垦！⒀室Q、面目虛浮，這是常見(jiàn)表現(xiàn)，故亦可作為辨證的重要指征。,(2)在施治方面 劉老主張，水氣上沖性心臟痛的治療應(yīng)以苓桂劑為主方。苓桂劑是指經(jīng)方中以茯苓、桂枝為主藥的方劑，苓桂術(shù)甘湯為其基本方，為苓桂諸劑之冠。無(wú)論是冠心病、風(fēng)心病，還是肺心病或心肌炎，只要其表現(xiàn)具備水氣上沖之特征，皆可以苓桂劑化裁使用。水氣上沖的病機(jī)與心、脾、腎的陽(yáng)氣虛衰有關(guān)。心、脾、腎三臟之陽(yáng)氣健旺,則不致產(chǎn)生多余水寒之氣上沖之證。,劉渡舟先生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了苓桂術(shù)甘湯的加減法：痰濕特盛者，可與二陳湯合方使用；眩暈重者，可加澤瀉；兼見(jiàn)面熱、心煩者，是陽(yáng)氣與水氣相搏而有虛熱的表現(xiàn)，可加白薇；兼血壓高者，可加牛膝、紅花、茜草；兼見(jiàn)脈結(jié)代者，去白術(shù)，加五味子；兼咳喘、面目浮腫、小便不利者，去白術(shù)，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、驚悸不安者，加龍骨、牡蠣等等。,苓桂劑類(lèi)（劉老總結(jié)，有部分自創(chuàng)）:1.苓桂芥甘湯(茯苓、桂枝、甘草、白芥子):用治水氣挾肝氣上逆,咳吐痰涎之證。2.茯苓甘草湯(茯苓、桂枝、甘草、生姜):治胃虛水停證,小便利或不利。3.五苓散:治“水逆”癥,又治瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲?！薄?金匱要略)4.苓桂甘棗湯:治心陽(yáng)虛之“臍下悸,欲作奔豚”證,用甘瀾水煎,義在不助水邪。5.苓桂茜紅湯(苓桂術(shù)甘湯加紅花、茜草):治療冠心病屬心陽(yáng)虛者。本方加牛膝治療高血壓病(心陽(yáng)虛型)效果亦較好。6.苓桂杏苡湯(苓、桂、杏仁、苡仁):治水氣挾濕,頭暈、咳嗽、痰多、胸悶、小便不利、舌苔膩之證。,病 案,視物不清 (飛蚊癥) 李某某，女，68歲，其子患冠心病，服中藥治愈。遂有心服中藥診治眼病。雙目視物不清，時(shí)有“飛蟲(chóng)”或“蒼蠅翅”等，治療多年不愈。查其舌大苔水滑，膝下腫，大便溏，脈沉弦，診為“水氣上沖”, 蒙敝清竅，治用苓桂術(shù)甘湯加茜草1Og、紅花1Og。服藥20余劑，雙目視物正常，停藥。半年后，病人出現(xiàn)雙視現(xiàn)象，觀(guān)其舌脈同前，仍以原法統(tǒng)方調(diào)治月余而愈。隨訪(fǎng)2年，病未發(fā)。(傷寒論臨床應(yīng)用五十論),梅尼埃綜合征 郭某某，女，48 歲，患頭暈一年多，每于飲食不適，或者受風(fēng)寒時(shí)發(fā)作。頭暈時(shí)目眩，耳鳴，脘悶，惡心，欲吐不得，食欲減退，不喜飲水，甚時(shí)不能起床。脈緩，舌淡苔白。 證屬脾胃陽(yáng)虛，中氣虛衰，致水氣內(nèi)停，清陽(yáng)不得上升，濁陰不得下降。治以苓桂術(shù)甘湯2劑后，頭暈及煩滿(mǎn)、惡心，皆有好轉(zhuǎn)。后宗此方制成散劑，日服l2g, 服1月痊愈，以后未復(fù)發(fā)。(經(jīng)方發(fā)揮),嘔吐（幽門(mén)狹窄） 盧老太太，身體矮瘦，患心下水飲已數(shù)年。平日心下覺(jué)寒，稍脹滿(mǎn)， 西醫(yī)確診為“幽門(mén)狹窄”。過(guò)五六日頭暈，嘔吐清水，吐盡方休。如此反復(fù)數(shù)年，愈演愈重，近又犯病而住院。服中西醫(yī)止嘔藥，無(wú)效。余考慮其胃寒積飲，積久則吐，且心下有時(shí)逆滿(mǎn)；與苓桂術(shù)甘湯證近似，此非溫陽(yáng)滌飲莫治。因久病寒甚，稍加干姜。擬方如下：茯苓30g, 桂枝1Og, 焦白術(shù)24g, 炙甘草1Og, 干姜5g。囑服3劑，以觀(guān)后效。時(shí)隔10余日，其夫告余，僅服2劑，嘔吐立止，近2 日僅有泛酸感。擬前方量減半并加吳茱萸、黃連少許，煅牡蠣12g, 常服。(岳美中.江蘇醫(yī)藥.1979, 1 : 27),便秘 陳某某，女，52歲。大便秘結(jié)，五六日一行，堅(jiān)如羊屎，伴有口干渴，但又不能飲，自覺(jué)有氣上沖，頭暈，心悸，胸滿(mǎn)。每到夜間則上沖之勢(shì)明顯，頭目昏眩更甚，周身輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖質(zhì)淡苔水滑。此證為心脾陽(yáng)虛, 水氣上乘陽(yáng)位，水氣不化, 津液不行，則大便秘結(jié)而小便不利；水氣上沖，陰來(lái)陽(yáng)搏而心悸、眩暈、胸滿(mǎn)；水飲流溢，浩浩莫御，則身面浮腫。,治法：溫通陽(yáng)氣，伐水降沖。方藥：茯苓30g, 桂枝9g, 白術(shù)9g, 炙甘草6g。 服2劑則頭暈、心悸與沖氣均減，此為水飲得溫藥之運(yùn)化而減輕。乃于上方更加桂枝3g, 助陽(yáng)以消陰；澤瀉12g, 利水以行津。服2劑，口干去，大便自下，精神轉(zhuǎn)佳，沖氣又進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)方：桂枝9g, 茯苓24g, 澤瀉12g, 豬苓9g, 生姜9g, 附子9g, 白芍9g。服至3劑，諸癥皆除，面色轉(zhuǎn)紅，從此痊愈。(周鳳梧.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).1977, 1 : 22),臨床應(yīng)用,現(xiàn)代治痰飲（如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘）、水腫（心源性及腎源性水腫，如心功能不全、慢性腎炎、腎積水等）、眩暈、驚悸、胃痛、腸炎、帶下、風(fēng)濕痹證、植物神經(jīng)功能紊亂等。也治奔豚證屬心脾陽(yáng)虛，下焦水氣上沖，但發(fā)作前沒(méi)有臍下悸者。