重癥哮喘的急救護(hù)理

重癥哮喘的急救,LOGO,糖尿病醫(yī)院呼吸內(nèi)科 2014-06-07,哮喘 定義,由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制,危險(xiǎn)因素(造成哮喘發(fā)生),炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣流受限,危險(xiǎn)因素(造成哮喘急性發(fā)作),癥狀,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng)性 氣道阻塞,氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）,引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml ；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,重癥哮喘的定義,指哮喘的嚴(yán)重發(fā)作，或發(fā)作后經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)易出現(xiàn)呼衰的嚴(yán)重并發(fā)癥。 緩發(fā)持續(xù)型： 分類(lèi) 突發(fā)急進(jìn)型：突發(fā)嚴(yán)重氣道塞， 迅速昏迷、呼衰、甚至窒息,哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念：,病因病理,（一）哮喘急性發(fā)作支氣管平滑肌痙攣 + 粘膜水腫 + 粘液分泌 氣道阻力（） 最大呼氣流速（ ） 潮氣量 （） （缺氧）機(jī)體代償 呼吸頻率（分鐘通氣量）,哮喘持續(xù) + 誘因作用： 失代償 （呼吸肌肉疲勞） 分鐘通氣量 （呼酸）,病因病理,常見(jiàn)誘因,1、觸發(fā)因素持續(xù)存在 氣候變化 剌激/抗原物質(zhì)2、呼吸道感染（尤其病毒）3、失水、痰栓形成4、精神因素（過(guò)度緊張）5、治療處理不當(dāng) 激素突然減量或停藥 氣道的直接剌激 應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑6、合并氣胸或肺不張,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 喘息發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效 極度呼吸困難： 窒息感 端坐呼吸 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng) 神經(jīng)精神癥狀： 精神緊張，煩躁、焦慮 意識(shí)障礙，昏迷,臨床表現(xiàn),（二）體征 呼吸頻率增快 （呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力） 紫紺 肺部過(guò)度充氣 廣泛哮鳴音 心動(dòng)過(guò)速,危重指標(biāo),呼吸困難加重，R30次min，極度 衰弱 兩肺呼吸音極弱、哮鳴音消失 心率120bpm以上 意識(shí)障礙：嗜睡、昏迷 血?dú)夥治觯?PaC02大于50mmHg、SaO2 92% , PaO2 8kPa ( 120次分者不宜使用；靜脈注射2受體激動(dòng)劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽；重癥作心電監(jiān)護(hù)。,作用機(jī)理： 舒張支氣管平滑肌 強(qiáng)心利尿 興奮呼吸中樞 增加呼吸肌耐力 低濃度有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用用法：口服，靜脈注射特點(diǎn): 1.治療窗窄,個(gè)體差異大 2.安全有效血藥濃度為6-15mg/L 3.喹諾酮,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等藥物影響其代謝,茶 堿,常用藥物： 氨茶堿 二羥丙茶堿 多索茶堿 重癥24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿的病人，應(yīng)給予負(fù)荷量，即將46mg/kg的氨茶堿稀釋至2040ml液體中緩慢靜脈注射，或稀釋成100ml液體在30分鐘左右滴完。以后按每小時(shí)0.50.8mg/kg的速率靜脈滴注維持，成人每日氨茶堿總量不應(yīng)超過(guò)11.5g。維持藥物濃度812g/ml。,茶 堿,作用機(jī)理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管 具體藥物：溴化異丙托溴胺 塞托溴胺 特點(diǎn): 1. 比2受體激動(dòng)劑作用起效慢 2. 不易產(chǎn)生耐藥,抗膽堿藥物,白三烯受體拮抗劑,作用機(jī)制 抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞釋放LTs的 致炎、致喘作用 減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和SO2等誘發(fā)的 支氣管痙 攣、通透性增加、分泌亢進(jìn)、氣道高反應(yīng)性等作用 聯(lián)合治療可提高療效，減少激素用量（1/2） 口服： 孟魯司特（順爾寧）10mg，qd 扎魯司特（安可來(lái)）20mg，bid,其他藥物,酮替酚（ketotifen）和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。 針對(duì)誘因的處理：如抗感染,機(jī)械通氣的應(yīng)用