急性肺栓塞與急性冠脈綜合征的鑒別

急性肺栓塞與急性冠脈綜合征的鑒別APE or ACS？,在美國(guó)靜脈血栓栓塞癥（VTE）是僅次于心肌梗死和卒中第三位最常見的心血管疾病，急性肺栓塞3個(gè)月內(nèi)的病死率超過15%，并超過心肌梗死和卒中，又是一個(gè)完全可以治好的病，與冠心病不同。當(dāng)前我國(guó)肺栓塞面臨的最大問題是高誤診、漏診率（至少80%）,過去誤診率90%-98%,國(guó)內(nèi)外誤診中50%以上是冠心病，其中大部分是急性冠脈綜合征（ACS）,APE in CCU,在CCU198例嚴(yán)重心衰患者中9.1%發(fā)生PE，即使已接受血栓預(yù)防；1032例住院心臟病患者尸檢中，24.4%有PE，9.7%為大塊肺栓塞，其中死前未懷疑PE者82%；在CCU診斷PE很困難，許多表現(xiàn)類似ACS或心衰，APE患者胸痛、心電圖改變、心肌損傷標(biāo)志物均為ACS共有，提高診斷意識(shí)至關(guān)重要。,APE與ACS相似之處,胸悶：勞力性呼吸困難或勞力性心絞痛？ 胸痛：胸膜痛(累及胸膜，與呼吸有關(guān))或心絞 痛？,心電圖改變,ACS：相鄰二個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以診斷心梗；ST段出現(xiàn)低值可以診斷為不穩(wěn)定性心絞痛或者非抬高心肌梗死，這類患者的冠脈造影絕大多數(shù)顯示有血栓形成的復(fù)雜病理改變 APE：SIQIIITIII“冠狀T”V1-4 68%PE（LAD缺血）,“冠狀T”1.5mV,心電圖改變,ST段抬高性心肌梗死圖型：急性肺栓塞心電圖改變常呈一過性或時(shí)序性，需動(dòng)態(tài)觀察、比較，一日數(shù)圖。,酷似ST段抬高心梗心電圖,患者男性，42歲。2個(gè)月前乘車長(zhǎng)途旅行后，左小腿出現(xiàn)腫脹、疼痛，診斷為“左下肢DVT”，經(jīng)治療腫脹緩解。近20天活動(dòng)感心悸，無明顯氣短。3天前來我院急診，CT：雙側(cè)多發(fā)肺栓塞。超聲心動(dòng)圖：心內(nèi)結(jié)構(gòu)和血流大致正常。于2004.3.22收入院。 查體：BP 110/80mmHg，R 18次/分，未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率68次/分，律齊，未聞及雜音。雙下肢不腫。入院診斷：1、急性多發(fā)性PE 2、左下肢DVT,3.26晨6:45患者自行下床后，突發(fā)意識(shí)喪失，體檢：血壓測(cè)不到，HR 79-136次/分，R 32次/分，于胸骨左緣3、4肋間聞及III/6級(jí)收縮期雜音，ECG：竇速，II、III、aVF ST段弓背向上抬高0.1-0.4mV。cTnI 1.2ng/ml。超聲心動(dòng)圖：右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓（中度）。動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.41，PCO2 33.7mmHg，PO2 40.2mmHg，升壓藥無效，于8:15am予rt-PA 100mg，病情明顯好轉(zhuǎn)。 4.14冠脈造影結(jié)果正常,急性肺栓塞酷似急性心梗心電圖圖型,患者女性，45歲，2年前行卵巢癌手術(shù)，后發(fā)生DVT，予抗凝治療。在行第3程化療時(shí)突發(fā)心前區(qū)疼痛、呼吸困難，動(dòng)脈血pH 7.50，PO2 59.5mmHg，PCO2 42.6mmHg，血漿CK 595U/L,CK-MB 10ng/ml，cTnI 149.5ng/ml。心電圖示竇速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，II、III、aVF、V6-9 ST段抬高。冠脈造影正常。肺V/Q顯像示肺栓塞。后出現(xiàn)低血壓、休克、死亡。尸檢證實(shí)為大面積肺栓塞。,肌鈣蛋白,急性大塊或次大塊肺栓塞cTn升高，發(fā)生率16%-47%,歸因于右心室突然氧需增加，右心室壁內(nèi)壓力增加，心排出量下降，釋放心內(nèi)膜介質(zhì)，如血栓素、5-羥色胺及內(nèi)皮素促使右心室缺血和損傷。 一般為輕度升高,D-二聚體,肺栓塞D-二聚體陽性率約80%-90%,若D-二聚體含量低于500ug/L有重要的排除診斷價(jià)值不穩(wěn)定心絞痛（約80%）和急性心梗（90%）D-二聚體可升高，心衰患者D-二聚體亦會(huì)升高,肺栓塞的診斷依據(jù),癥狀體征：呼吸困難、咯血、暈厥、胸痛等。心電圖：竇速，SIQIIITIII，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)夥治觯旱吞妓嵫Y，低氧血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。D-二聚體500 mg/L。超聲心動(dòng)圖：右房、右室大，右室運(yùn)動(dòng)減弱，以及肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。肺部螺旋CT：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損或完全充盈缺損。,急性冠脈綜合征的診斷依據(jù),癥狀體征：心絞痛。心肌標(biāo)志物：心肌標(biāo)志物中最有價(jià)值的三種物質(zhì)有：肌鈣蛋白T，肌鈣蛋白I和肌酸激酶。肌酸激酶對(duì)心肌特異性相對(duì)缺乏，然而如果這三者相互補(bǔ)充，可以具備更高的臨床鑒別診斷價(jià)值。 心電圖：相鄰二個(gè)以上的傳導(dǎo)聯(lián)接ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以得到肯定的診斷；ST段出現(xiàn)低值可以診斷為不穩(wěn)定性心絞痛或者非抬高心肌梗死，這類患者的冠脈造影絕大多數(shù)顯示有血栓形成的復(fù)雜病理改變。 心力衰竭標(biāo)志物：BNP是反映早期心肌缺血和左心室功能性標(biāo)記物。 炎性標(biāo)記物：CRP，可以提示長(zhǎng)期和短期預(yù)后不良，并且可以預(yù)測(cè)出血管重建手術(shù)以后出現(xiàn)的再狹窄情況，甚至預(yù)測(cè)死亡在內(nèi)的主要事件。,肺栓塞與右室心梗（RVMI）的鑒別診斷,急性肺栓塞與右室梗死二者的治療有很大的不同，診斷是否正確對(duì)預(yù)后的影響頗大。兩種疾病首先都是由臨床懷疑的，臨床上二者有很多相同之處，RVMI誤診為肺栓塞者高達(dá)70%-75%。,RVMI其表現(xiàn)有：,心絞痛樣疼痛或上腹痛；臨床三聯(lián)癥低血壓、缺少肺淤血及右心功能不全；對(duì)降低前負(fù)荷的藥物十分敏感；緩慢性心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯；,心電圖表現(xiàn)：,1.右胸導(dǎo)聯(lián) STV3RV6R抬高0.05mV 是急性右室梗死的征象：STV4R抬高對(duì)右冠脈近段病變有重要診斷意義（敏感性 100%，特異性 82%，準(zhǔn)確性92%）；STV6R抬高對(duì)右室梗死的特異性和陽性預(yù)測(cè)值可達(dá) 100%。2.右胸導(dǎo)聯(lián) QRS 異常：V3R和 V4R呈 QS 或 Qr型有一定意義。診斷敏感性 55%，特異性 85%，陽性預(yù)測(cè)值 76%。,患者男性，51 歲。因“突發(fā)胸悶、氣短、大汗、皮膚濕冷 5h，口服速效救心丸不緩解并暈厥兩次”急診入院。查體：T:35.2，P:30bpm，R:16 次 / 分,BP80/50mmHg。心、肺（-），頸靜脈充盈。肌鈣蛋白明顯升高。心電圖示：竇性 P 波規(guī)律出現(xiàn)，41bpm；室上性 QRS 波節(jié)律勻齊，30bpm（與 P 波無關(guān)）；、aVF、V3RV5R導(dǎo)聯(lián)T段抬高 0.20.5mV，、aVL、V2V6導(dǎo)聯(lián) ST段下移 0.10.5mV。心電圖診斷：顯著竇性心動(dòng)過緩（或 2:1 竇房阻滯）；三度房室阻滯，緩慢交界性逸搏心律；提示急性下壁、右室梗死（早期）。,V3R,V4R,V5R,造影示右冠脈近端閉塞,急性肺栓塞與右室梗死的鑒別要點(diǎn),急性肺栓塞 急性右室心肌梗死心電圖改變心動(dòng)過速 竇速為常見特征 常伴緩慢心律失常ST段抬高 少見（11%），一般0.1mV 抬高明顯，為特征性改變結(jié)合臨床胸痛特點(diǎn) 胸膜痛伴有明顯呼吸困難 符合持續(xù)心絞痛特點(diǎn) 和發(fā)紺雙肺聽診 干濕羅音 （-）D- 二聚體 增高 （-）肌鈣蛋白 正?；蜉p度升高 增高（程度與梗死面積有關(guān)）肺動(dòng)脈造影 診斷主要依據(jù) （-）冠狀動(dòng)脈造影 （-） 診斷主要依據(jù),為避免誤診為ACS，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：,提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，絕不能再認(rèn)為在我國(guó)肺栓塞是一種少見??；要注意尋找肺栓塞發(fā)生的誘因，如下肢血栓形成，長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)等；仔細(xì)鑒別“胸悶”是勞力性呼吸困難，抑或勞力性心絞痛，“胸痛”是胸膜痛，抑或心絞痛；注意檢查頸靜脈，重癥肺栓塞患者可發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張，而ACS則少見；認(rèn)真詢問和檢查雙下肢深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的病史和體征。,動(dòng)脈血?dú)鈾z查：有癥狀的肺栓塞患者多有PO2下降或正常，PCO2下降，pH升高，而急性冠脈綜合征除非合并肺淤血，一般血?dú)庹?。肺栓塞胸?2%-80%有肺栓塞征象，如區(qū)域性肺血減少，肺血分布不勻，或有肺陰影、胸腔積液等；而ACS胸片多數(shù)正常，有心功能不全者，可顯示肺淤血改變，與肺血減少不同。肺栓塞超聲心動(dòng)圖顯示右心室、右心房擴(kuò)大，心室間隔左移，左室內(nèi)徑縮小，肺動(dòng)脈壓升高，與以左