2014版禽流感診治指南

,長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院,人感染H7N9禽流感診療方案,朱 應(yīng) 群,概述,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,概 述,正粘病毒科甲型流感病毒屬 基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA依據(jù)外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，分為16個(gè)H亞型和9個(gè)N亞型禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。,可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其6個(gè)內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。,概述,禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,概述,流行病學(xué),傳染源,在禽類(lèi)及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。,可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。,傳播途徑,發(fā)病機(jī)制和病理,H7N9禽流感病毒較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞結(jié)合，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。,臨床表現(xiàn),潛伏期:一般為34天。流感樣癥狀：如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥：病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎(T39)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲型流感病毒抗原篩查：抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物）， 氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。,實(shí)驗(yàn)室檢查,核酸檢測(cè)：對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用realtime PCR（或普通RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸。 病毒抗原檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性。病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清：動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,胸部影像學(xué)檢查,H7N9發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。,預(yù) 后,人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素包括高齡、合并基礎(chǔ)疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有基礎(chǔ)疾病的患者，例如肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等疾病，由于肺臟儲(chǔ)備能力差，預(yù)后較一般人群差。,診 斷,流行病學(xué)接觸史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 可作出人感染H7N9禽流感的診斷。,診 斷,流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類(lèi)及其分泌物、排泄物或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性，或有流行病學(xué)史。確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,重癥病例：符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ；呼吸困難，呼吸頻率24次/分；嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）,易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：,年齡60歲合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；CRP、LDH及CK持續(xù)增高；胸部影像學(xué)提示肺炎。 出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。,鑒別診斷,應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,治療,隔離治療：對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。對(duì)癥治療吸氧: 根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。退熱：高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。止咳：咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。,抗病毒治療：應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物?？共《舅幬锸褂迷瓌t在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?？共《舅幬飸?yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。,重點(diǎn)在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例;甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例。具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：,與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；聚集性流感樣病例；1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣病例；有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；其他不明原因肺炎病例。對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用。,治療,神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（Oseltamivi）：成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重1523Kg者，予45mg每日2次；體重2340Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。,治療,帕拉米韋（Peramivir） 重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。,治療,離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。,治療,中醫(yī)藥治療疫毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。,治療,疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見(jiàn)咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。,治療,以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。,加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥,注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食。維持水電解質(zhì)平衡，如出現(xiàn)低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對(duì)于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門(mén)冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。,治療,循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容