蘇州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表.doc

編號 蘇州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位（章）： 申請日期： 蘇州市勞動和社會保障局印制填 表 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。三、機構(gòu)類型為：醫(yī)院、門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生所、其它。四、醫(yī)療機構(gòu)向蘇州市勞動和社會保障局提交本申請書時，要附加以下材料：1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件；3、社會保險登記證及復(fù)印件;4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件；5、醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康證明；6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料； 7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單（醫(yī)院提供盤片）；8、內(nèi)部管理各項規(guī)章制度；9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（醫(yī)院除外）；10、醫(yī)療保險工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；醫(yī)療機構(gòu)名稱機構(gòu)類型醫(yī)療機構(gòu)地址所 在 區(qū)街 道、鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)許可證號法 定 代 表 人收費許可證號郵 政 編 碼社會保險登記證編號所 有 制 形 式主 要 負(fù) 責(zé) 人聯(lián) 系 電 話機 構(gòu) 性 質(zhì)營利( )非營利（ ）機構(gòu)開業(yè)時間服 務(wù) 對 象內(nèi)部( ) 社會( ) 醫(yī)療服務(wù)面積 M2 本單位距最近的定點醫(yī)療機構(gòu)距離 米醫(yī)療機構(gòu)名稱開戶銀行及帳號是否獨立法人是 否醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)床 位 情 況核定床位數(shù)實際開展數(shù)急診觀察床普通觀察床ICU床位CCU床位特需床位診 療 科 目衛(wèi)技人員構(gòu)成類 別總 人 數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 師護 士醫(yī) 技藥 師其它人員合 計計算機設(shè)備服 務(wù) 器P C 機打 印 機型號數(shù)量型號數(shù)量型號數(shù)量科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況項 目 名 稱200 年度200 年度1、業(yè)務(wù)收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）2、門診總?cè)舜未尉M用（元）藥品比例（%）3、出院總?cè)舜纹骄≡禾鞌?shù)次均費用（元）床日費用（元）藥品比例（%）大 型 醫(yī) 療 設(shè) 備 清 單序號設(shè) 備 名 稱型 號單 位數(shù) 量1234567891011121314151617181920定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請所附證件清單序號證件名稱證件編號證明對象是否原件1234567891011121314151617說明：所附證件是指：經(jīng)衛(wèi)生、物價、勞動保障部門核準(zhǔn)的“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療收費許可證、社會保險登記證、醫(yī)務(wù)人員資格證、醫(yī)務(wù)人員注冊證”復(fù)印件等。所提供的醫(yī)務(wù)人員證件持有人應(yīng)與本單位存在事實勞動關(guān)系。證件提交人 經(jīng)辦人簽收 年 月 日 年 月 日申 請 內(nèi) 容