醫(yī)院感染管理SOP的制訂與實(shí)施PPT課件

1 醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程制訂與實(shí)施 醫(yī)院感染管理辦公室2014年10月 2 主要內(nèi)容 3 什么是SOP 標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)程或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范 StandardOperationProcedure SOP 組織內(nèi)部自行撰寫(xiě)的一種工作準(zhǔn)則將某一件事以文件的形式 統(tǒng)一的格式描述出來(lái)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求執(zhí)行人員的操作指南 監(jiān)督人員的檢查依據(jù) 4 為什么要用SOP管理 長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的積累和優(yōu)化避免技術(shù)因人員流動(dòng)而流失新人培訓(xùn)后快速掌握先進(jìn)技術(shù)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 易于追查不良產(chǎn)品的原因規(guī)范化管理 節(jié)約管理成本 5 為什么要制訂和實(shí)施SOP 法規(guī)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī) 規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等 更新并細(xì)化相應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范 制訂并落實(shí)符合本單位工作實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 SOP 預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制 制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn) 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染 防止傳染病病原體 耐藥菌 條件致病菌及其他病原微生物的傳播 醫(yī)院感染管理辦法 6 為什么要制訂和實(shí)施SOP 學(xué)徒作坊式 工業(yè)化大規(guī)模生產(chǎn) 現(xiàn)代化工業(yè)管理的需要 7 為什么要制訂和實(shí)施SOP 完成各項(xiàng)診療操作的需要不能各行其事必須規(guī)范各項(xiàng)操作程序 如護(hù)理操作手冊(cè) 醫(yī)師診療操作手冊(cè)等需要建立科學(xué) 規(guī)范的工作流程 8 為什么要制訂和實(shí)施SOP 臨床試驗(yàn)的需要為確保試驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量 如臨床隊(duì)列研究確保研究資料真實(shí)可靠努力消除各種因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響盡可能降低臨床試驗(yàn)的誤差和偏差 9 為什么要制訂和實(shí)施SOP 醫(yī)院感染控制的需要臨床醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行感染病例的報(bào)告 醫(yī)院感染專職人員如何進(jìn)行感染高危因素監(jiān)測(cè) 普通手衛(wèi)生和外科手衛(wèi)生流程 耐藥菌患者如何進(jìn)行隔離治療 職業(yè)暴露后的處理流程 工作內(nèi)容和范圍越來(lái)越廣泛 10 為什么要制訂和實(shí)施SOP 提高工作效率 減少失誤由于工作人員不同的成長(zhǎng)經(jīng)歷 性格 學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn) 決定了做事情的方式和步驟各不相同 即使做事的方式和步驟相同 但做每件事的標(biāo)準(zhǔn)和度仍會(huì)有一些差異必須將細(xì)節(jié)進(jìn)行量化和規(guī)范 如什么時(shí)候需要執(zhí)行手衛(wèi)生 如何進(jìn)行 11 SOP制訂的原則 標(biāo)準(zhǔn)化就是最優(yōu)化 是通過(guò)不同流程 不同方法的反復(fù)比較 經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐積累和總結(jié)出來(lái)的操作程序 手衛(wèi)生SOP手衛(wèi)生揉搓6步 至少揉搓15秒 12 SOP制訂的原則 科學(xué)性以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ) 作到證據(jù)充分CRBSI預(yù)防的SOP 證據(jù)明確 使用濃度超過(guò)0 5 的氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒 置管時(shí)使用最大防護(hù)屏障 證據(jù)缺乏 定期進(jìn)行導(dǎo)管更換 13 SOP制訂的原則 證據(jù)充分預(yù)防VAP的SOP 證據(jù)明確 頭部抬高位護(hù)理 經(jīng)口腔插管 證據(jù)缺乏 所有病人進(jìn)行消化道去污染 每48或72小時(shí)更換呼吸機(jī)管道 預(yù)防SSI的SOP 證據(jù)明確 術(shù)前即刻備皮 不要使用剃刀 以防皮膚劃傷 術(shù)前2小時(shí)之內(nèi)使用抗菌藥物 證據(jù)缺乏 術(shù)后使用抗菌藥物大于24或48小時(shí) 14 SOP制訂的原則 規(guī)范化量化 預(yù)防VAP床頭抬高30 45 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè) 氣囊壓力應(yīng)保持在25cmH2O左右 細(xì)化 管路上的集水杯應(yīng)保持最低位 口腔護(hù)理4 6小時(shí)一次 15 SOP制訂的原則 流程化從開(kāi)始到結(jié)束 有詳細(xì)的實(shí)施步驟 環(huán)環(huán)相扣 實(shí)現(xiàn)流水作業(yè)最好有流程圖 16 SOP制訂的原則 可讀性和可操作性通俗易懂 語(yǔ)言簡(jiǎn)明 意思表達(dá)準(zhǔn)確技術(shù)和行為改變難度不大 努力可達(dá)到考慮當(dāng)前條件可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)力能支持 成本效益良好 17 SOP制訂的程序 編寫(xiě)前的準(zhǔn)備編寫(xiě)者要了解國(guó)內(nèi)外感染控制的要求和證據(jù) 了解相關(guān)的流程和標(biāo)準(zhǔn) 與相關(guān)部門協(xié)調(diào)討論 參考較成熟的SOP樣本或同行的做法 18 SOP制訂的程序 編寫(xiě)組成員的選擇一線工作人員 有工作經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)領(lǐng)域的操作能手 有一定寫(xiě)作基礎(chǔ) 文筆好 具備很好的溝通能力 保證專門的編寫(xiě)時(shí)間 要經(jīng)過(guò)編寫(xiě)的培訓(xùn) 19 SOP制訂的程序 起草有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)人員 并與相關(guān)部門溝通審核經(jīng)醫(yī)院感染委員會(huì)審核修訂與實(shí)施部門溝通 經(jīng)委員會(huì)審核后修訂審批經(jīng)機(jī)構(gòu)法人審核 書(shū)面簽字批準(zhǔn)后生效定期修訂試運(yùn)行或?qū)嵤┲邪l(fā)現(xiàn)問(wèn)題或缺陷 要進(jìn)行再修訂 以便不斷持續(xù)改進(jìn) 任何修改要經(jīng)過(guò)質(zhì)控部門審核 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后更新 20 SOP的基本元件 題目目的與適用范圍名詞釋義規(guī)章或操作流程參考文件 21 SOP常見(jiàn)的的格式 每頁(yè)SOP頁(yè)眉處注明 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 字樣 制定SOP單位全稱 反映該份SOP屬性的編碼 總頁(yè)數(shù) 所在頁(yè)碼 準(zhǔn)確反映該項(xiàng)目SOP業(yè)務(wù)的具體題目 反映該項(xiàng)SOP主題的關(guān)鍵詞 以利計(jì)算機(jī)檢索 簡(jiǎn)述該份SOP的目的 背景知識(shí)和原理等 22 SOP常見(jiàn)的的格式 主體內(nèi)容 具體內(nèi)容簡(jiǎn)單明確 可操作性強(qiáng) 以能使具備專業(yè)知識(shí)和受過(guò)培訓(xùn)的工作人員理解和掌握為原則 列出制定該份SOP的主要參考文獻(xiàn) 每份SOP的腳注處有負(fù)責(zé)者 制定者 審定者 批準(zhǔn)者的簽名和簽署日期 標(biāo)明該份SOP的生效日期 23 SOP編寫(xiě)步驟 擬訂編寫(xiě)計(jì)劃書(shū)確定編寫(xiě)的SOP名稱 明確編寫(xiě)小組成員和負(fù)責(zé)人 定出編寫(xiě)的完成時(shí)間 初稿 征求意見(jiàn)時(shí)間 定稿時(shí)間 24 SOP編寫(xiě)步驟 編寫(xiě)在閱讀相關(guān)文件 查閱大量參考文獻(xiàn)以及循證的基礎(chǔ)上 經(jīng)過(guò)培訓(xùn) 統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 達(dá)成共識(shí)后 騰出專門時(shí)間 用心 認(rèn)真寫(xiě)作 認(rèn)真做事只能把事情做對(duì)用心做事才能把事情做好 25 SOP編寫(xiě)步驟 確定流程和程序首先將相應(yīng)的主流程圖做出來(lái) 然后根據(jù)主流程圖做出相應(yīng)的子流程圖 并依據(jù)每一子流程做出相應(yīng)的程序 26 SOP編寫(xiě)步驟 明確執(zhí)行步驟應(yīng)先將相應(yīng)的執(zhí)行步驟列出來(lái) 執(zhí)行步驟的劃分應(yīng)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 如按時(shí)間的先后順序來(lái)劃分 如果對(duì)執(zhí)行步驟沒(méi)有把握 要及時(shí)與專業(yè)人員去交流和溝通 27 SOP編寫(xiě)步驟 SOP的制定可套用模板制定SOP對(duì)于一些SOP 除了一些文字描述外 還可以增加一些圖片或其他圖例 目的是能將步驟中某些細(xì)節(jié)進(jìn)行形象化和量化 28 SOP的編寫(xiě) 編寫(xiě)SOP的注意事項(xiàng)避免使用含糊不清的詞句 表達(dá)的意思要一目了然 不能模棱兩可避免使用修飾詞不能使用白話或口語(yǔ) 29 SOP編寫(xiě)步驟 溝通 討論草稿初擬完成后 到實(shí)地與相應(yīng)部門進(jìn)行溝通 討論 確認(rèn)SOP的可行性 30 SOP編寫(xiě)步驟 審核 定稿將修訂的SOP報(bào)告給醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)行審核后定稿 由法人審批簽字后實(shí)施修訂根據(jù)討論意見(jiàn) 不完善的地方 加以修訂 31 SOP編寫(xiě)步驟 試運(yùn)行相關(guān)部門通過(guò)試運(yùn)行實(shí)踐 來(lái)檢驗(yàn)SOP的合理性和可操作性 32 SOP編寫(xiě)步驟 更新 定期修訂 隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展 新的研究結(jié)果常常否定以前的結(jié)論SOP在感染控制的實(shí)施過(guò)程中 有新的需求或?qū)嵺`發(fā)現(xiàn)新的干預(yù)證據(jù) 需要改變操作方法或流程時(shí) 就需要更新國(guó)家 行業(yè)和地方的標(biāo)準(zhǔn)不斷更新 33 SOP的實(shí)施與管理 宣傳培訓(xùn)嚴(yán)格執(zhí)行督察評(píng)估持續(xù)改進(jìn) 34 SOP的實(shí)施與管理 宣傳培訓(xùn)宣傳教育的目地在于改變?nèi)说男袨?但良好行為的形成不是一朝一夕的事不斷強(qiáng)化 提高認(rèn)知程度與學(xué)識(shí)水平 35 SOP的實(shí)施與管理 嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)SOP 實(shí)現(xiàn)感染規(guī)范化管理在實(shí)踐中總結(jié) 在實(shí)踐中尋找差距用SOP指導(dǎo)每個(gè)人的行動(dòng) 讓SOP變成行為 36 SOP的實(shí)施與管理 督察評(píng)估 日常督察SOP的落實(shí)情況 通過(guò)督察發(fā)現(xiàn)不足 通過(guò)督察評(píng)估SOP是否可行定期進(jìn)行階段性回顧 并將回顧結(jié)果納入SOP的更新內(nèi)容 37 SOP的實(shí)施與管理 持續(xù)改進(jìn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄并反饋給管理部門 根據(jù)問(wèn)題及時(shí)更新修訂SOP讓感染控制的SOP成為醫(yī)院感染規(guī)范化管理的基礎(chǔ) 38 醫(yī)院感染管理SOP包含的基本項(xiàng)目 管理制度醫(yī)院感染委員會(huì)組成 職責(zé)及會(huì)議制度醫(yī)院感染管理部門組成及職責(zé)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 39 醫(yī)院感染管理SOP包含的基本項(xiàng)目 基本方法醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)院環(huán)境清潔消毒醫(yī)院空氣凈化醫(yī)院隔離醫(yī)療廢物處理 40 醫(yī)院感染控制SOP包含的基本項(xiàng)目 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及暴發(fā)處理醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置預(yù)案醫(yī)院感染流行趨勢(shì)調(diào)研 41 醫(yī)院感染控制SOP包含的基本項(xiàng)目 環(huán)境及物品監(jiān)測(cè)環(huán)境清潔消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)療物品消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)消毒劑有效濃度監(jiān)測(cè)使用中消毒劑污染監(jiān)測(cè)滅菌設(shè)備監(jiān)測(cè) 42 醫(yī)院感染控制SOP包含的基本項(xiàng)目 重點(diǎn)感染預(yù)防手術(shù)部位感染預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防 43 醫(yī)院感染控制SOP包含的基本項(xiàng)目 職業(yè)安全血源性病原體職業(yè)暴露預(yù)防血源性病原體職業(yè)暴露處理防護(hù)用品使用消毒藥械管理一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用管理消毒藥械使用管理 44 SOP示例 手衛(wèi)生 頁(yè)眉部分記錄該文獻(xiàn)的相關(guān)信息 45 SOP示例 手衛(wèi)生 1目的與適用范圍制定本規(guī)章和流程的目的是為了規(guī)范醫(yī)院的手衛(wèi)生設(shè)施和工作人員的手衛(wèi)生方法 提高手衛(wèi)生依從性 降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 46 SOP示例 手衛(wèi)生 2規(guī)章2 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度 配備有效 便捷的手衛(wèi)生設(shè)施 2 2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開(kāi)展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法 保障洗手與手消毒的效果 2 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作的指導(dǎo)與監(jiān)督 提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性 47 SOP示例 手衛(wèi)生 3名詞釋義3 1手衛(wèi)生 為洗手 衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱 3 2洗手 用肥皂 皂液 和流動(dòng)水洗手 去除手部皮膚污垢 碎屑和部分致病菌的過(guò)程 3 3衛(wèi)生手消毒 用速干手消毒劑揉搓雙手 以減少手部暫居菌的過(guò)程 3 4外科手消毒 外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂 皂液 和流動(dòng)水洗手 再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程 使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性 48 SOP示例 手衛(wèi)生 3 5常居菌 能從大部分人體皮膚上分離出來(lái)的微生物 是皮膚上持久的固有寄居菌 不易被機(jī)械的摩擦清除 如凝固酶陰性葡萄球菌 棒狀桿菌類 丙酸菌屬 不動(dòng)桿菌屬等 一般情況下不致病 3 6暫居菌 寄居在皮膚表層 常規(guī)洗手容易被清除的微生物 直接接觸患者或被污染的物體表面時(shí)可獲得 可隨時(shí)通過(guò)手傳播 與醫(yī)院感染密切相關(guān) 3 7手消毒劑 用于手部皮膚消毒 以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑 如乙醇 異丙醇 氯已定 碘伏等 3 8速干手消毒劑 含有醇類和護(hù)膚成分的手消毒劑 包括水劑 凝膠和泡沫型 3 9手衛(wèi)生設(shè)施 用于洗手與手消毒的設(shè)施 包括洗手池 水龍頭 流動(dòng)水 清潔劑 干手用品 手消毒劑等 3 10重點(diǎn)科室 包括手術(shù)部 消毒供應(yīng)中心 內(nèi)鏡檢查室 產(chǎn)房 產(chǎn)科 新生