《實(shí)踐技能培訓(xùn)》PPT課件

鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷補(bǔ)償教育實(shí)踐技能培訓(xùn),內(nèi)容：參照?qǐng)?zhí)助實(shí)踐考試要求進(jìn)行項(xiàng)目訓(xùn)練,1血壓（間接測(cè)量法）2眼（眼球運(yùn)動(dòng)、對(duì)光反射）3淺表淋巴結(jié)、頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診）4外周血管檢查5胸部視診6胸（肺）部觸診7胸（肺）部叩診8胸部（肺）聽(tīng)診9心臟視診10心臟觸診,11心臟間接叩診12心臟聽(tīng)診13腹部視診14腹部觸診15肝脾觸診16腹部叩診17腹部聽(tīng)診18深、淺反射19腦膜刺激征20錐體束病理反射,21吸氧術(shù)22電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)23人工呼吸24胸膜腔穿刺術(shù)25腹腔穿刺術(shù)26腰椎穿刺術(shù)27骨髓穿刺術(shù)28手術(shù)區(qū)消毒29清潔傷口換藥30戴無(wú)菌手套31穿、脫隔離衣32穿、脫手術(shù)衣,33插胃管34導(dǎo)尿術(shù)35放性傷口的止血包扎36脊柱損傷的搬運(yùn)37胸外心臟按壓38簡(jiǎn)易呼吸器的使用39三腔二囊管40止血法外科手術(shù)基本操作（切開(kāi)、止血、縫合、打結(jié)與拆線(xiàn)）41靜脈穿刺術(shù)42骨折現(xiàn)場(chǎng)急救固定技術(shù)43清創(chuàng)術(shù)44氣管插管術(shù),（一）血壓（間接測(cè)量法）6分,(1)檢查血壓計(jì)（1分）；先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。(2)肘部位置正確（1分）；肘部置于心臟同一水平。(3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）；氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約23cm，肱動(dòng)脈表面。,(4)聽(tīng)診器胸件放置部位正確（1分）；胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。(5)測(cè)量過(guò)程流暢，讀數(shù)正確（2分）；向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高2030mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀(guān)察汞柱，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出血壓值。,考官可復(fù)測(cè)一次，了解考生測(cè)定血壓讀數(shù)是否正確。,2.眼（眼球運(yùn)動(dòng)、對(duì)光反射）（6分）,(1)眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法檢查者用手指尖，于受檢查者眼前3040cm，囑病人頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。,(2)對(duì)光反射（間接、直接）檢查方法直接對(duì)光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀(guān)察瞳孔變化。間接對(duì)光反射是指光線(xiàn)照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線(xiàn)，以防光線(xiàn)照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射。(3)眼球震顫?rùn)z查方法正確囑被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀(guān)察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。,A淺表淋巴結(jié)B頸部（甲狀腺、氣管觸診),A(1)頸部淋巴結(jié)檢查檢查時(shí)，囑被檢查者頭偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。,(2)腋窩淋巴結(jié)檢查檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。,(3)鎖骨上淋巴結(jié)檢查被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。(4)腹股溝淋巴結(jié)檢查被檢者平臥，檢查者站立于被檢者右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對(duì)比檢查。(5)觸及到淋巴結(jié)時(shí)要能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項(xiàng)。,B(1)甲狀腺觸診手法檢查甲狀腺時(shí)一定要求患者做吞咽動(dòng)作，由于甲狀腺借筋膜組織與氣管相連，故隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷腺體有無(wú)增大和腫塊。,甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。,后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。,(2)要能表述甲狀腺腫大程度，對(duì)稱(chēng)性，硬度，表面光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)，壓痛感等。(3)檢查氣管方法檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀(guān)察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。,4.外周血管檢查,水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征統(tǒng)稱(chēng)為周?chē)荏w征，是因脈壓差增大造成，主要見(jiàn)于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。(1)脈搏檢查者以示指、中指，環(huán)指指腹平放于被檢查者手腕橈動(dòng)脈處，數(shù)其每分鐘搏動(dòng)次數(shù)和感知其律。,(2)測(cè)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈方法正確細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。水沖脈：檢查方法是握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過(guò)頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。(3)射槍音檢查，操作正確槍擊音：在股動(dòng)脈搏動(dòng)處，輕放聽(tīng)診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的嗒嗒聲。,胸部,5.胸部視診,(1)能指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標(biāo)志線(xiàn)（鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)、肩胛線(xiàn)）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）；(2)在視診胸廓形狀等內(nèi)容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿(mǎn)、乳房是否對(duì)稱(chēng)、脊柱形態(tài)等。注意胸壁皮膚、淺靜脈。(3)視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)，能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律者.,6.胸（肺）部觸診,(1)胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定：兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線(xiàn)平行，并將兩側(cè)皮膚向中線(xiàn)輕推。）囑被檢查者作深呼吸，觀(guān)察比較兩手感觸到胸廓的活動(dòng)度情況。,(2)語(yǔ)音震顫觸診方法檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱(chēng)部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音。自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語(yǔ)音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱。(3)胸膜摩擦感操作方法。操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部，當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及。,7.胸（肺）部叩診,(1)間接叩診：教材p31以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關(guān)節(jié)。,(2)直接叩診手指方法正確檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對(duì)被檢查者胸壁進(jìn)行叩擊。(3)叩肺下界移動(dòng)度教材P31患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線(xiàn)叩出肺下界的位置，然后囑被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線(xiàn)繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線(xiàn)上肺下界的最低點(diǎn)。,當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再?lài)谧魃詈魵獠⑵磷『粑?，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋簦礊榧珉尉€(xiàn)上肺下界的最高點(diǎn)。能講述最高至最低點(diǎn)之間距離（6-8厘米）即為肺下界移動(dòng)度的。,8.胸部（肺）聽(tīng)診,(1)聽(tīng)診方法、順序聽(tīng)診的順序一般由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱(chēng)部位進(jìn)行對(duì)比。(2)能表述肺部聽(tīng)診四種主要音的名稱(chēng)正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。教材P32,乳房,(1)視診觀(guān)察對(duì)稱(chēng)性、乳房表面情況（皮膚顏色、淺靜脈、有無(wú)紅腫等）及乳頭（位置、大小、對(duì)稱(chēng)、有無(wú)倒置或內(nèi)陷）。(2)觸診1.體位2.方法3.程序,圖心臟泵血,心臟,9.心臟視診,(1)心臟視診方法被檢查者仰臥位，暴露胸，檢查者在其右側(cè)。開(kāi)始時(shí)檢查者視線(xiàn)與被檢查者胸廓同高，觀(guān)察心前區(qū)有無(wú)隆起及異常搏動(dòng)。然后，視線(xiàn)逐步高于胸廓，全面觀(guān)察心前區(qū)。,(2)觀(guān)察心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要內(nèi)容，并能指出其部位；能指出心尖搏動(dòng)部位：在左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-1厘米。,10.心臟觸診（7分）,(1)觸診手法正確（3分）；檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開(kāi)始觸診（1分）。然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚(yú)際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進(jìn)行觸診（1分）。觸診時(shí)手掌按壓力度適當(dāng)（1分）。,(2)在心尖搏動(dòng)區(qū)（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)，并能表達(dá)搏動(dòng)所在體表位置（2分）；(3)觸診震顫、心包摩擦感（2分）；震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感（1分）。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診?；蛘f(shuō)出如何能使觸診滿(mǎn)意的條件（前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸（1分）。,11.心臟間接叩診（7分）,(1)叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直，當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。(2)心臟叩診順序正確（2分）；先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23cm處開(kāi)始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間（1分）。右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間（1分）。,(3)叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（3分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線(xiàn)垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫(huà)成連線(xiàn)。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫(huà)成連線(xiàn)。正常人心相對(duì)濁音界：右界（cm）肋間左界（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9,（左鎖骨中線(xiàn)距胸骨中線(xiàn)為8-10cm）,評(píng)分辦法：方法和結(jié)果正確（3分）。方法和結(jié)果基本正確（2分）。方法和結(jié)果基本正確，畫(huà)出心濁音界不正確（1分）。,12.心臟聽(tīng)診（7分）,(1)能正確指出心臟瓣膜各聽(tīng)診區(qū)（3分）；二尖瓣區(qū)：左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)第五肋間隙處肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第三、四肋間三尖瓣區(qū)：胸骨體下端近劍突處,12.心臟聽(tīng)診（7分）,(2)聽(tīng)診順序正確（2分）；從二尖瓣區(qū)開(kāi)始肺動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q(chēng)倒8字。(3)能表達(dá)心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容（2分）。心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。教材P35,腹部,13.腹部視診（教材P37）,(1)腹部的體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線(xiàn)、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝、臍）及分區(qū)（4區(qū)法、9區(qū)法）表述正確并能在腹部指示；能講出6個(gè)體表標(biāo)志的1分，講出35個(gè)得。能表述4區(qū)法、9區(qū)法兩種劃分法的得1分，只會(huì)一種分區(qū)法得。,(2)視診方法正確（教材P38）；被檢查者平仰臥，充分暴露全腹，雙腿屈曲，囑被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)。檢查者視線(xiàn)與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線(xiàn)方向觀(guān)察。再提高視線(xiàn)自上而下視診全腹,(3)能表述視診主要內(nèi)容。腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波、皮疹、色素等,14.腹部觸診（教材P39）,(1)淺部觸診手法、順序正確；檢查者立于被檢查者的右側(cè)，前臂應(yīng)在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診。（1分）。從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診，觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁（1分）。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)（1分）。,(2)在下列項(xiàng)目觸診中操作方法正確。腹部異常包塊觸診：觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度。腹壁緊張度：手溫暖，指甲短，站右側(cè)，全手掌放于腹壁上使患者適應(yīng)片刻，感受腹肌緊張程度。壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開(kāi)腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重。,15.肝脾觸診（教材P40）,(1)肝臟觸診；體位、站于右側(cè)單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。呼氣深壓，吸氣迎觸。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推。肝上下徑測(cè)量：右鎖骨中線(xiàn)由上向下叩診由清音變濁音肝上界。,(2)脾臟觸診（教材P41）；體位平臥位、檢查者左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第710肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法。臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm，為輕度腫大；超過(guò)2cm至臍平線(xiàn)以上，為中度腫大；超過(guò)臍水平線(xiàn)或前正中線(xiàn)則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者。,(2)脾臟測(cè)量方法（教材P42）；線(xiàn)測(cè)量：左鎖骨中線(xiàn)與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。線(xiàn)測(cè)量：左鎖骨中線(xiàn)與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)端的距離。線(xiàn)測(cè)量：脾右緣與前正中線(xiàn)的距離。脾明顯腫大時(shí)應(yīng)加第二線(xiàn)和第三線(xiàn)測(cè)量,16.腹部叩診（教材P42）,(1)叩診手法、動(dòng)作、力量、正確；間接叩診、直接叩診均可，一般常用簡(jiǎn)接叩診。鼓音。(2)肝濁音界上界叩診方法正確。（）沿右鎖骨中線(xiàn)，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界。,(3)移動(dòng)性濁音叩診方法正確；教材P43讓被檢查者仰臥，自腹中部開(kāi)始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開(kāi)腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱(chēng)移動(dòng)性濁音。,。(4)脊肋角叩擊痛檢查方法正確；教材P44檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。(5)膀胱叩診方法正確；教材P43叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，自臍向下叩，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為膀胱濁音界，排尿后可轉(zhuǎn)為鼓音。,17.腹部聽(tīng)診（教材P44）,(1)聽(tīng)診操作方法正確并能指出主要聽(tīng)診部位；應(yīng)將聽(tīng)診器胸件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)。順序正確：左至右，下至上。注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝脾區(qū)聽(tīng)診。,(2)會(huì)聽(tīng)并能表述何謂腸鳴音正常、亢進(jìn)、消失能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次。能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。能描述腸鳴音減弱標(biāo)準(zhǔn)：每分鐘偶爾聽(tīng)到一次，或3-5分鐘聽(tīng)到一次能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音。,(3)能聽(tīng)腹部血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性）。動(dòng)脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)。靜脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在臍周或上腹部。,神經(jīng),18.深、淺反射（7分）,深反射：(1)跟腱（踝反射）（1.5分）被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。(2)肱二頭肌反射（1.5分）被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。(3)膝反射（2分）坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。,19.腦膜刺激征（7分）,(1)頸強(qiáng)直測(cè)試操作正確（3分）；被檢查者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查。(2)Kernig征測(cè)試操作正確（2分）；被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿抬高至伸膝，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽(yáng)性。(3)Brudzinski征測(cè)試操作正確（2分）。被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀(guān)察雙膝關(guān)節(jié)是否會(huì)有屈曲狀。,20.錐體束病理反射（7分）,Babinski征用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。,21.手術(shù)區(qū)消毒（舉例：胃手術(shù)在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（8分）,(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（2分）；上至胸乳頭連線(xiàn)，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線(xiàn)之間范圍。(2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線(xiàn)兩側(cè)依次向外消毒。,22.清潔傷口換藥（在醫(yī)學(xué)模擬人上以脾切除術(shù)后為例進(jìn)行操作）（8分）,(1)取、開(kāi)換藥包正確(換藥前準(zhǔn)備，打開(kāi)換藥包，清點(diǎn)物品）；(2)傷口處理正確（1分）；(3)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中（2分）；(4)整個(gè)換藥過(guò)程操作流暢正確（2分）。,化膿傷口P50,23.戴無(wú)菌手套（8分）,(1)開(kāi)包正確（1分）；防止包內(nèi)側(cè)清潔面的污染。(2)取手套正確（2分）；從手套包內(nèi)取出手套，捏住手套反折處。(3)第一只手套戴法正確（2分）；右手對(duì)準(zhǔn)手套五指插入戴好，并將右手四個(gè)手指插入另一手套反折處。(4)第二只手套戴法正確（2分）；左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。(5)戴好手套后雙手位置姿勢(shì)正確（1分）。雙手、前臂置手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。,25.穿、脫手術(shù)衣（8分）,(1)取衣正確（2分）；手提衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣。(2)抖開(kāi)雙手穿入正確（2分）；抖開(kāi)衣后雙手同時(shí)伸入袖筒。(3)結(jié)腰帶正確（1分）；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(4)如接臺(tái)手術(shù)時(shí)脫衣與脫手套順序與方法正確（3分）。應(yīng)先脫衣，再脫手套。,26.吸氧術(shù)（面罩吸氧法，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（8分）,(1)先檢查吸氧器具（1分）；(2)面罩安裝是否與患者面部吻合（2分）；(3)開(kāi)啟氧氣閥及流量表，調(diào)整流量操作正確（1分）；(4)氧氣流量調(diào)節(jié)適當(dāng)（1分）；(5)術(shù)畢，氧氣閥及流量表關(guān)閉操作正確（1分）(6)整個(gè)操作流暢、正確（2分）。,27.電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（8分）,(1)裝置吸痰器操作正確（2分）；接上電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。(2)模擬人體位正確（2分）；半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開(kāi)口器或壓舌板幫助啟開(kāi)口腔。(3)吸痰過(guò)程操作正確（4分）；吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢(shì)插入氣管，插入一定深度時(shí)放開(kāi)導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔（2分）；一次吸痰持續(xù)時(shí)間15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（2分）。,28.插胃管（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（8分）,(1)能敘述使用胃管指征（2分）；胃、口腔、喉手術(shù)前準(zhǔn)備（0.5分）。中毒洗胃、胃液檢查（0.5分）。插胃管營(yíng)養(yǎng)療法（0.5分）。胃擴(kuò)張、幽門(mén)梗塞者（0.5分）。(2)放置胃管時(shí)模擬人體位正確（2分）；模擬人半臥位或平臥位。(3)放置胃管時(shí)操作流暢、正確（4分）；清潔鼻孔、潤(rùn)滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，囑病人作吞咽動(dòng)作逐步插入（2分）。當(dāng)胃管插入4555cm時(shí)，應(yīng)檢查胃管是否插入胃內(nèi)，檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣屆時(shí)用聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診（1分）；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀(guān)察有無(wú)氣泡逸出。（1分）。,(二)大項(xiàng)目（每項(xiàng)12分）,29.導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)12分,(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單（1分）。用肥皂液清洗患者外陰（1分）。男性翻開(kāi)包皮清洗；女性翻開(kāi)大陰唇清洗1分(2)消毒、鋪巾正確（3分）；以蘸2%紅汞或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，男性自尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再由龜頭向陰莖消毒；女性由尿道口向外周消毒（2分）。男性用消毒巾裹住陰莖；女性鋪洞巾露出尿道口（1分）。,(3)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；考生戴無(wú)菌手套站于模擬人右側(cè)，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成鈍角（1分）。右手將涂有無(wú)菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開(kāi)口置于消毒彎盤(pán)中，男性約進(jìn)入15-20cm，女性約進(jìn)入6-8cm，松開(kāi)止血鉗，尿液即可流出（2分）。(4)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；可采用端帶充氣套囊的Curity乳膠導(dǎo)尿管，成人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。,30.胸膜腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）,(1)患者體位正確（2分）；模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）；穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第78肋間；有時(shí)也選腋中線(xiàn)第67肋間或由超聲波定位確定。(3)消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作正確（2分）；常規(guī)消毒皮膚，消毒直經(jīng)約15cm，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。,(4)穿刺操作正確（5分）；考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液，首次抽液不超過(guò)600ml以后每次不超過(guò)1000ml（2分）。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿(mǎn)后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體（1分）。如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開(kāi)鉗子，抽液（1分）。抽液結(jié)束時(shí)，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、固定（1分）。(5)術(shù)后處理及正確（1分）。術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。,31.腹腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）,(1)術(shù)前囑排尿、模擬人體位正確（1分）；術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）；選擇適宜的穿刺點(diǎn)：（任選1個(gè)，位置正確可得2分）左下腹臍與髂前上棘連線(xiàn)中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合；側(cè)臥位，在臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)之延長(zhǎng)線(xiàn)相交處，此處常用于診斷性穿刺；少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超引導(dǎo)下定位穿刺。,(3)消毒、局麻操作正確（3分）；常規(guī)消毒、戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。操作流暢正確（3分）。操作流暢基本正確（2分）。操作錯(cuò)誤（0分）。(4)穿刺操作正確（6分）?？忌笫止潭ù┐滩科つw，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔（2分）。也可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行診斷性穿刺。大量放液時(shí)，可選用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中記量并送檢。肝硬化腹水病人一次放液不超過(guò)3000ml（2分）。穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，以防止?jié)B漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎（2分）。,32.腰椎穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）,(1)患者體位、姿勢(shì)正確（2分）；模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對(duì)面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢月國(guó)窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。(2)穿刺操作正確（10分）；穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）：以髂后上棘連線(xiàn)與后正中線(xiàn)的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行常規(guī)消毒皮膚正確（2分）：戴無(wú)菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。,穿刺正確（3分）：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度約46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，即可見(jiàn)腦脊液流出。測(cè)壓與抽放液（2分）：放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去測(cè)壓管，收集腦脊液25ml送檢。如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。術(shù)后處理（2分）：術(shù)后將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平仰臥4-6小時(shí)。,33.骨髓穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，選點(diǎn)：髂后上棘或髂前上棘）12分,(1)患者體位（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個(gè)穿刺點(diǎn)）正確（2分）；髂后上棘刺穿點(diǎn)：模擬人俯臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。髂前上棘穿刺點(diǎn)：模擬人仰臥位，髂前上棘后1-2cm，取骨面較平點(diǎn)。(2)無(wú)菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確（4分）；常規(guī)皮膚消毒（直徑約15cm）術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。正確流暢（4分）。操作基本正確（3分）。操作不正確（1分）。全錯(cuò)（0分）。,(3)穿刺操作正確（6分）將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時(shí)，則將穿刺針圍繞針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止（2分）。拔出針芯，放于無(wú)菌盤(pán)內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸（若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微酸痛），隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml為宜（1分）。,將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查（1分）。如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許拔出針芯，如見(jiàn)針芯帶有血跡時(shí)再行抽吸(1分)。抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓12分鐘，再用膠布將紗布加壓固定（1分）。,34.開(kāi)放性傷口的止血包扎（在模擬人上操作，脛骨開(kāi)放性骨折）（12分）,(1)準(zhǔn)備工作（2分）；消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線(xiàn)、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。(2)清洗去污，傷口處理（5分）；除去傷口周?chē)酃赣团K物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周?chē)つw，消毒傷口麻醉，切除失去活力的組織，必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、止血，縫合傷口，無(wú)菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定。(3)夾板固定，操作正確（5分）夾板長(zhǎng)度超過(guò)膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊以敷料再以繃帶捆扎。,35.脊柱損傷的搬運(yùn)（利用醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）,(1)能敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則（2分）；保持模擬人脊柱伸直位嚴(yán)禁彎屈。(2)就地取材（2分）；木板床或硬質(zhì)平板擔(dān)架。(3)搬運(yùn)操作方法正確（8分）；用木板或門(mén)板搬運(yùn)（2分）。搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，三人或四人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到木板上（6分）。,（禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分?。?36.人工呼吸（口對(duì)口呼吸，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）,(1)模擬人體位、頭部位置、開(kāi)放呼吸道，保持氣管暢通等操作正確（3分）；模擬人置于硬板床上或地上，頭向后仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開(kāi)，清除嘔吐物，保持呼吸道暢通。(2)口對(duì)口呼吸操作正確（6分）；一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞（2分）然后口對(duì)口密切接觸（2分）。向模擬人口內(nèi)吹氣，以見(jiàn)胸起伏為度（2分）。(3)吹氣頻率、力度掌握正確（3分）；結(jié)合胸外心臟按壓（80-100次/分），按壓與吹氣之比為15：3。單人操作時(shí)胸按壓5次，吹氣1次。,37.胸外心臟按壓（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）,(1)是否注意患者背部需墊板（或硬質(zhì)床）（1分）；(2)施術(shù)者手掌在患者胸前著力點(diǎn)選擇正確（2分）；考生兩手掌重疊，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界處的正中線(xiàn)上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。(3)按壓動(dòng)作正確（4分）；雙臂繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。,(4)按壓頻率與力度（按壓深度）正確（2分）速率80-100次/分，下壓深度3-5cm。(5)是否注意保持患者氣管通暢（2分）。應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。(6)以下5個(gè)指標(biāo)中能描述胸外心臟按壓2個(gè)有效指標(biāo)的可得（1分）頸動(dòng)脈搏動(dòng)；原擴(kuò)大瞳孔再度縮??；出現(xiàn)自主呼吸；神志逐漸恢復(fù)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)；面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅。,38.簡(jiǎn)易呼吸器的使用（在醫(yī)學(xué)模擬人上示意操作）（12分）,(1)能連接呼吸器各部件（3分）；(2)注意并能保證呼吸道通暢操作正確（3分）(3)如已氣管插管，接上呼吸器操作正確（3分）(4)擠壓氣囊（氣球）頻率、力度正確（3分）。,39.氣管插管術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（12分）,模擬人體位、頭、頸項(xiàng)部位置正確（3分）；仰臥、抽去枕并將枕墊于項(xiàng)部，使頭盡量后仰讓口、咽、喉三軸線(xiàn)接近重疊。置入喉鏡操作正確（6分）考生左手持喉鏡，自口右側(cè)角置入，將舌體擋向左側(cè)，再將鏡移至正中，見(jiàn)到懸雍垂。沿舌背孤度將鏡再稍向前置入咽部，見(jiàn)到會(huì)厭，挑起會(huì)厭，顯露聲門(mén)，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)后輕柔地插入氣管內(nèi)。檢查插管是否在氣管（3分）；向已插導(dǎo)管中注氣（或吹氣）時(shí)，進(jìn)行兩肺聽(tīng)診是否有呼吸音，以確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。,40.三腔二囊管止血法（20分）,（1）戴無(wú)菌手套（2分）（2）檢查三腔二囊管并標(biāo)記，確保二囊不漏氣，并且涂上石蠟油潤(rùn)滑以利插管（2分）（3）取得患者理解及合作（2分）（4）在患者鼻腔內(nèi)涂石蠟油，將三腔二囊管從鼻腔中緩慢插入，到咽喉部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，使三腔二囊管順勢(shì)插入，插入65cm，胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)容物或向胃內(nèi)注氣能聽(tīng)到胃內(nèi)氣過(guò)水音可證明三腔二囊管插入胃內(nèi)，特別是反應(yīng)差的患者一定要確定三腔二囊管在胃內(nèi)才能往胃內(nèi)注入液體（2分）,（5）注氣及牽引證實(shí)三腔二囊管在胃內(nèi)后向胃囊內(nèi)注氣250300ml，并用鉗子鉗住以免漏氣，將三腔二囊管往外牽引直到有輕度彈性阻力，表示胃囊壓于胃底賁門(mén)部。牽引力為0.50.8kg（500ml鹽水瓶加250ml水即可）通過(guò)滑輪牽引三腔二囊管，角度呈45左右（順著鼻腔方向）（2分）,（6）上述完成后再向食管囊注氣5070ml，以壓迫食管下段下1/3，抽盡胃內(nèi)容物，可以向胃腔內(nèi)注入止血藥物，以及觀(guān)察止血效果。一般胃囊先充氣壓迫觀(guān)察止血效果，如果胃囊先充氣壓迫后無(wú)活動(dòng)性出血，則食管囊不必充氣，以減輕并發(fā)癥及患者痛苦，約80%的食管下段出血可由壓迫胃底而達(dá)到止血目的，因?yàn)閴浩任傅椎耐瑫r(shí)阻斷大部分食管靜脈的回流。食管囊充氣壓迫可引起患者的胸骨后不適，疼痛，咳痰，患者難以耐受，增加患者的痛苦，沒(méi)有必要一開(kāi)始都將食管囊充氣壓迫，只有當(dāng)胃囊壓迫后仍有出血者才將食管囊充氣壓迫（3分）,（7）拔管充氣壓迫一般不能連續(xù)超過(guò)24小時(shí)，壓迫1224小時(shí)如果出血停止，可放氣觀(guān)察12小時(shí)，如無(wú)活動(dòng)性出血可拔管。如為雙囊壓迫，先解除食管囊，再解除胃囊，應(yīng)避免壓迫過(guò)久導(dǎo)致黏膜糜爛（2分）（8）同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，應(yīng)用降門(mén)脈壓藥物和止血藥物，并做好內(nèi)鏡下套扎，硬化劑治療，或手術(shù)治療的準(zhǔn)備（2分）,（9）考官提問(wèn)：使用三腔二囊管壓迫止血中的注意事項(xiàng)（3分）氣囊壓迫期間，食管氣囊每1224小時(shí)應(yīng)放氣一次，同時(shí)將三腔管向胃內(nèi)送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內(nèi)容物了解有無(wú)出血。一般放氣30分鐘后可再充氣。三腔管填塞一般以35天為限，如有繼續(xù)出血，可適當(dāng)延長(zhǎng)填塞時(shí)間。再出血停止24小時(shí)后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀(guān)察24小時(shí)，如仍無(wú)出血，方可拔管。,41.外科手術(shù)基礎(chǔ)操作（切開(kāi)、止血、縫合、打結(jié)與拆線(xiàn)）,（1）切開(kāi)較長(zhǎng)的切口可預(yù)先用2%龍膽紫溶液及碘伏做好標(biāo)記，以求準(zhǔn)備。切開(kāi)時(shí)要固定皮膚，小切口由術(shù)者用拇指、食指在切口兩側(cè)固定。較長(zhǎng)切口由術(shù)者和助手在切口兩側(cè)或上下固定皮膚。做長(zhǎng)切口時(shí)，術(shù)者及助手各用左手掌尺側(cè)緣，隔以掩蓋皮膚的干血墊，壓住切口線(xiàn)兩側(cè)皮膚，并稍用力向兩側(cè)輕輕牽引，使皮膚平整，易于切開(kāi)并能使切緣整齊。任何皮膚切口應(yīng)以下刀后一次切完為佳，如何可減少組織損傷。下刀時(shí)刀片平面應(yīng)與皮膚垂直。,（2）止血手術(shù)止血方法通常包括：壓迫止血法：即暫時(shí)用紗布、手指壓迫出血處止血，清除手術(shù)野血液，看清出血點(diǎn)，予以處理，是常用的初步止血方法。結(jié)扎止血法：為臨床最常用、最可靠的基本止血法。在解剖剝離時(shí)，明確血管位置時(shí)，妥善的方法是用止血鉗夾住血管兩端于中間切端，然后結(jié)扎血管斷端。對(duì)于已切斷的小血管，可用止血鉗夾住，再結(jié)扎止血。,電凝止血法：通常用于淺表較廣泛的出血點(diǎn)。該方法的優(yōu)點(diǎn)是止血迅速，可縮短手術(shù)時(shí)間，且不留縫線(xiàn)于組織內(nèi)，其缺點(diǎn)是止血的效果不完全可靠，凝固的組織易壞死脫落，導(dǎo)致再次出血；對(duì)較大血管出血效果不滿(mǎn)意。局部藥物止血：主要用于創(chuàng)面滲血時(shí)，可采用如明膠海綿、纖維蛋白膠、止血紗布等，此類(lèi)制劑能促進(jìn)血液凝固和黏附創(chuàng)面，具有一定的促凝和封閉小血管的作用。,（3）結(jié)扎方結(jié)為最基本的線(xiàn)結(jié)，最為常用。若兩手用力不均勻，只拉緊一線(xiàn)端，則易造成滑結(jié)，易滑脫，應(yīng)注意避免。對(duì)于重要組織和大血管的結(jié)扎如精索的結(jié)扎，可在方結(jié)的基礎(chǔ)上再加一結(jié)，使方結(jié)更加牢靠。結(jié)扎張力較大的組織時(shí)，可采用外科結(jié)。線(xiàn)頭較短、深部狹小術(shù)野的結(jié)扎，以及某些精細(xì)手術(shù)如眼科手術(shù)等，常采用機(jī)械打結(jié)法。無(wú)論采用何種打結(jié)法，拉緊縫線(xiàn)時(shí)一定要兩手用力均等，平著壓向被結(jié)扎的組織，不可向上提起，以免結(jié)扣松弛或滑脫。,（4）縫合單純間斷縫合僅為縫線(xiàn)穿過(guò)兩側(cè)邊緣后即行結(jié)扎，可用于皮膚、肌肉、筋膜等。應(yīng)用廣泛，操作簡(jiǎn)易?！?”字縫合多用于膜、肌腱等縫合，可支持較大的張力。單純連續(xù)縫合為傷口之一端縫合一針后打結(jié)，剪去短線(xiàn)頭，保留帶針線(xiàn)頭，繼續(xù)按單純縫合法縫至末端。多用于腹膜和胃腸的縫合。單純連續(xù)交鎖（鎖邊）縫合在單純連續(xù)縫合的基礎(chǔ)上，把縫針以抽出線(xiàn)的圈內(nèi)抽出即成。優(yōu)點(diǎn)是縫得較緊，止血較好，缺點(diǎn)同單純連續(xù)縫合法。用于切緣滲血較多的胃腸道縫合。,外翻縫合法用于被縫合的邊緣要求內(nèi)面保持光滑時(shí)，如腹膜的關(guān)閉、血管的吻合等，也應(yīng)用于松弛的皮膚的縫合（如陰囊皮膚）?？煞譃殚g斷和連續(xù)兩種，可有水平褥式、垂直褥式、連續(xù)水平褥式之分。內(nèi)翻縫合法用于被縫合的兩邊緣要求外面光滑，組織內(nèi)翻，如胃腸道吻合。分為間斷和連續(xù)兩種，荷包縫合也屬特殊的內(nèi)翻縫合。（5）拆線(xiàn)法準(zhǔn)備無(wú)菌換藥包，小鑷子2把，拆線(xiàn)剪刀及無(wú)菌敷料等。取下切口上的敷料，用酒精由切口向周?chē)酒つw一遍。用鑷子將線(xiàn)頭提起，將埋在皮內(nèi)的線(xiàn)段拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線(xiàn)側(cè)拉出縫線(xiàn)。再用酒精消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。,43骨折現(xiàn)場(chǎng)急救固定技術(shù),（1）肱骨（上臂）骨折固定法夾板固定法用兩塊夾板分別放在上臂內(nèi)外兩側(cè)（如果只有一塊夾板，則放在上臂外側(cè)），用繃帶或三角巾等將上下兩端固定。肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂用小懸臂帶懸吊。無(wú)夾板固定法將三角巾折疊成1015cm寬的條帶，其中央正對(duì)骨折處，將上臂固定在軀干上，于對(duì)側(cè)腋下打結(jié)。屈肘90，再用小懸臂帶將前臂懸吊于胸前。,（2）尺、橈骨（前臂）骨折固定法夾板固定法用兩塊長(zhǎng)度超過(guò)肘關(guān)節(jié)至手心的夾板分別放在前臂的內(nèi)外側(cè)（只有一塊夾板，則放在前臂外側(cè)）并在手心放好襯墊，讓傷員握好，以使腕關(guān)節(jié)稍向背屈，再固定夾板上下兩端。屈肘90，用大懸臂帶懸吊，手略高于肘。無(wú)夾板固定法采用大懸臂帶、三角巾固定法。用大懸臂帶將骨折吊于胸前，手略高于肘。再用一條三角巾將上臂帶一起固定于胸部，在健側(cè)腋下打結(jié)。,42靜脈穿刺術(shù)(20分),（1）患者體位正確（1分）（2）穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）（3）消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作正確（8分）治療盤(pán)內(nèi)放皮膚消毒劑、無(wú)菌持物鉗、棉簽、彎盤(pán)、無(wú)菌干燥10ml注射器及78號(hào)針頭、試管、輸血或輸液用物。（4）穿刺操作正確（7分）攜用物至床旁，做好解釋取得合作。患者仰臥，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90角，穿刺側(cè)臀下墊一小沙袋或小枕。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指。,用左手示指在腹股溝韌帶中部，捫準(zhǔn)股動(dòng)脈最明顯處并固定。右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或45角，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見(jiàn)抽出血液后即固定針頭位置，抽取需要的血量或輸入液體。注射完畢后，局部用無(wú)菌紗布加壓止血至不出血為止。采血?jiǎng)t取下針頭，將血順標(biāo)本管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。,（5）提問(wèn)（2分）如何確定靜脈穿刺注射部位？股靜脈穿刺時(shí)應(yīng)注意哪些事