耳鼻喉科臨床診療指南

臨 床 診 療 指 南耳鼻喉科香格里拉協(xié)和醫(yī)院二0一九年十月104 / 109下載文檔可編輯前 言隨著信息技術(shù)、生物技術(shù)和其他高新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,推動了臨床醫(yī)療事業(yè)日新月異的向前發(fā)展。但由于人類疾病紛繁復(fù)雜,病人的病情千變?nèi)f化,探求疾病預(yù)防、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)的規(guī)律,是廣大醫(yī)務(wù)人員任重道遠(yuǎn)的責(zé)任。因此,醫(yī)務(wù)人員必須具備全面的醫(yī)學(xué)理論知識、熟練的醫(yī)療技術(shù)操作能力、豐富的臨床實踐經(jīng)驗和良好的醫(yī)德、不斷更新知識和技術(shù),提高臨床診斷治療水平,才能適應(yīng)現(xiàn)代臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的需要。 為規(guī)范我院臨床各科室醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)上級的要求，參照各級衛(wèi)生行政部門、專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定的診療指南與操作規(guī)范。結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)專業(yè)主要病種的臨床診療指南及各項診療操作的臨床技術(shù)操作規(guī)范。希望相關(guān)專業(yè)科室的的醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中認(rèn)真學(xué)習(xí)、領(lǐng)會及應(yīng)用,為人民群眾提高更高質(zhì)量的臨床醫(yī)療服務(wù)。由于時間倉促，臨床診療指南及臨床技術(shù)操作規(guī)范仍存在不盡完善之處，但相信隨著醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，本書將進(jìn)一步充實和完善。 香格里拉協(xié)和醫(yī)院 2019年10月目 錄第一章 鼻科學(xué)1第一節(jié) 鼻骨骨折1第二節(jié) 腦脊液鼻漏1第三節(jié) 鼻前庭炎2第四節(jié) 鼻 癤3第五節(jié) 急性鼻炎3第六節(jié) 慢性單純性鼻炎4第七節(jié) 慢性肥厚性鼻炎4第八節(jié) 萎縮性鼻炎5第九節(jié) 變應(yīng)性鼻炎6第十節(jié) 鼻硬結(jié)病7第十一節(jié) 鼻結(jié)核8第十二節(jié) 急性鼻竇炎8第十三節(jié) 慢性鼻竇炎9第十四節(jié) 鼻息肉10第十五節(jié) 鼻腔異物11第十六節(jié) 鼻中隔偏曲11第十七節(jié) 鼻出血12第十八節(jié) 鼻腔和鼻竇良性腫瘤13第十九節(jié) 鼻腔、鼻竇惡性腫瘤13第二十節(jié) 鼻惡性肉芽腫14第二十一節(jié) 鼻前庭囊腫15第二十二節(jié) 鼻竇粘液囊腫及牙源性上頜竇囊腫16第二章 咽科學(xué)17第一節(jié) 急性扁桃體炎17第二節(jié) 慢性扁桃體炎18第三節(jié) 腺樣體肥大20第四節(jié) 扁桃體周膿腫21第五節(jié) 鼻咽血管纖維瘤22第六節(jié) 鼻咽癌24第七節(jié) 喉咽腫瘤25第八節(jié) 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征27第三章 喉科學(xué)29第一節(jié) 急性會厭炎29第二節(jié) 急性喉炎30第三節(jié) 慢性喉炎30第四節(jié) 聲帶小結(jié)31第五節(jié) 聲帶息肉32第六節(jié) 喉乳頭狀瘤33第七節(jié) 喉 癌34第八節(jié) 喉阻塞39第九節(jié) 喉狹窄41第四章 氣管食管科學(xué)42第一節(jié) 氣管、支氣管異物42第二節(jié) 食管異物44第五章 耳科學(xué)47第一節(jié) 先天性外耳及中耳畸形47第二節(jié) 先天性耳前瘺管48第三節(jié) 耳廓外傷49第四節(jié) 鼓膜外傷50第五節(jié) 顳骨骨折51第六節(jié) 耳廓假性囊腫53第七節(jié) 耳廓化膿性軟骨膜炎54第八節(jié) 外耳道耵聹栓塞55第九節(jié) 外耳道異物56第十節(jié) 外耳道癤腫57第十一節(jié) 外耳道膽脂瘤58第十二節(jié) 外耳道乳頭狀瘤59第十三節(jié) 大皰性鼓膜炎59第十四節(jié) 分泌性中耳炎60第十五節(jié) 急性化膿性中耳炎62第十六節(jié) 急性乳突炎64第十七節(jié) 慢性化膿性中耳炎65第十八節(jié) 耳后骨膜下膿腫67第十九節(jié) 頸部貝佐爾德膿腫68第二十節(jié) 迷路炎69第二十一節(jié) 硬腦膜外及硬腦膜下膿腫71第二十二節(jié) 乙狀竇血栓性靜脈炎72第二十三節(jié) 耳源性腦膜炎73第二十四節(jié) 耳源性腦膿腫74第二十五節(jié) 周圍性面癱76第二十六節(jié) 面肌痙攣78第二十七節(jié) 聽神經(jīng)瘤79第二十八節(jié) 中耳癌81第二十九節(jié) 梅尼埃病82第三十節(jié) 老年性聾84第三十一節(jié) 藥物中毒性聾85第三十二節(jié) 突發(fā)性聾86第三十三節(jié) 聾啞癥87第六章 頸部科學(xué)89第一節(jié) 甲狀舌管囊腫及瘺89第二節(jié) 鰓裂囊腫及瘺90第三節(jié) 頸部囊狀水瘤91第四節(jié) 頸動脈體瘤92第五節(jié) 頸部淋巴結(jié)結(jié)核93第六節(jié) 甲狀腺腺瘤94第七節(jié) 甲狀腺癌95第八節(jié) 頸部轉(zhuǎn)移癌96第一章 鼻科學(xué)第一節(jié) 鼻骨骨折一、定義外鼻突出于面部中央，易遭受撞擊發(fā)生骨折。在鼻外傷中最常見。暴力的大小和方向決定骨折的類型。鼻骨骨折可單獨發(fā)生，亦可伴有鼻中隔骨折、軟骨脫位、粘膜撕裂,嚴(yán)重者可伴有其它頜面骨及顱底骨骨折。二、診斷鼻部或頭面部外傷史，局部疼痛、腫脹、鼻出血、鼻及鼻骨周圍畸形。1. 鼻梁偏斜，骨折側(cè)鼻背塌陷，外鼻腫脹、疼痛，可合并鼻出血。雙側(cè)鼻骨骨折時鼻梁變寬，鞍鼻畸形。觸診有骨擦感。2. 鼻骨X線片或CT可見骨折線或移位。三、治療1鼻骨線性骨折，無錯位，外鼻無畸形、無鼻通氣障礙者可不予處理。2一般骨折應(yīng)在2-3小時內(nèi)行鼻骨復(fù)位。3如外鼻腫脹明顯，應(yīng)在腫脹消退后進(jìn)行復(fù)位。但不能超過14天，否則將發(fā)生畸形愈合。4. 開放性鼻骨骨折，應(yīng)爭取一期清創(chuàng)縫合及鼻骨復(fù)位。第二節(jié) 腦脊液鼻漏一、定義腦脊液經(jīng)破裂或缺損的蛛網(wǎng)膜、硬腦膜和顱底骨板流入鼻腔或鼻竇，再經(jīng)前鼻孔或鼻咽流出。二、分型主要為鼻腔間斷或持續(xù)性流出清亮、水樣液體，多數(shù)為單側(cè)。外傷者可有鼻出血或其它外傷表現(xiàn)。上組鼻竇嚴(yán)重骨折，并有硬腦膜破裂時，則可引起外傷性腦脊液鼻漏（cerebraspinal fluid rhinorrhea）。中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部骨折導(dǎo)致腦脊液經(jīng)咽鼓管流到鼻腔，稱為腦脊液耳鼻漏。腦脊液鼻漏發(fā)生率最高者為篩板骨折者。三、診斷1鼻內(nèi)持續(xù)流出無色或血性液體，低頭、用力、壓迫頸內(nèi)靜脈時流量增加。2流出液體中心呈紅色，而周邊清澈；或鼻內(nèi)流出的無色液體干燥后不結(jié)痂。3液體內(nèi)葡萄糖定量高于1.7mmol/L（30mg%）。4鼻內(nèi)鏡檢、鼻內(nèi)粉劑沖刷法、顱底X線片或薄層CT等可幫助定位。四、治療1外傷性腦脊液鼻漏，可取頭高位，降低顱壓、預(yù)防顱內(nèi)感染等保守治療，大多可以愈合2. 量少者，亦可用腐蝕性藥物涂漏孔邊緣的粘膜促其愈合。但有引起顱內(nèi)感染之虞。3. 長期不愈、保守治療無效者，可行手術(shù)治療。第三節(jié) 鼻前庭炎一、定義鼻前庭炎（dermatitis of nasal vestibule）是鼻前庭皮膚的彌漫性炎癥，分為急性和慢性。二、診斷1急性：鼻前庭皮膚紅腫、觸痛，局部糜爛、結(jié)痂或皸裂。重者可擴散至上唇部。2. 慢性者局部干癢、異物感，皮膚增厚、鼻毛脫落稀少。三、治療1急性期局部熱敷或理療，外用抗生素軟膏。2慢性期涂用1-2%黃降汞軟膏或抗生素軟膏。皮膚糜爛及皸裂處涂以10%硝酸銀，再涂用抗生素軟膏。第四節(jié) 鼻 癤一、定義鼻癤（furuncle of nose）是鼻前庭毛囊，皮脂腺或汗腺的急性局限性化膿性炎癥。好發(fā)于鼻前庭，亦可發(fā)生在鼻尖或鼻翼處。二、診斷1局部紅腫、隆起，疼痛劇烈。癤腫成熟后頂部出現(xiàn)黃色膿頭。2伴有上唇及面部蜂窩組織炎時，局部腫脹明顯，可有發(fā)熱及全身不適；頜下或頦下淋巴結(jié)腫大、壓痛。三、治療1早期用10%魚石脂軟膏或抗菌素軟膏涂抹，配合理療。并全身應(yīng)用抗生素。2癤腫成熟后，可待其自行穿破或用石炭酸或硝酸銀腐蝕膿頭，促其破潰排膿。3切忌擠壓，不宜行癤腫切開，以防海綿竇血栓性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。第五節(jié) 急性鼻炎一、定義急性鼻炎（acute rhinitis）俗稱傷風(fēng)，是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎性疾病。全年均可發(fā)生，冬季更多見。二、診斷1鼻癢、鼻腔干燥，灼熱，打噴嚏、流清水樣鼻涕、鼻塞，可有嗅覺減退。2伴有低熱、頭痛、乏力、全身不適等癥狀。3鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道內(nèi)有清水樣分泌物，后變?yōu)檎衬撔?，量逐漸減少。三、治療1休息、保暖、多飲水。生姜、紅糖、蔥白煎水服發(fā)汗。癥狀重者可服用解熱鎮(zhèn)痛類藥物2中成藥制劑或不含苯丙醇胺（PPA）的抗感冒藥，可減輕癥狀、縮短病程。 2 一般不用抗生素。合并細(xì)菌感染或疑有并發(fā)癥時，可全身應(yīng)用抗菌素。3 鼻內(nèi)用1%麻黃素（小兒用0.5%麻黃素）滴鼻，以減輕鼻塞，改善通氣與引流。第六節(jié) 慢性單純性鼻炎一、定義慢性單純性鼻炎（chronic simple rhinitis）是一種以鼻粘膜腫脹、分泌物增多為特征的慢性炎癥。二、診斷1 交替性、間歇性鼻塞，鼻涕增多為主要癥狀，還可伴有鼻部不適、脹痛、嗅覺減退。2 檢查 鼻粘膜慢性充血，下鼻甲腫大，表面光滑，有彈性，使用血管收縮劑后，下鼻甲明顯縮小，分泌物粘稠。三、治療10.5-1%麻黃素或鹽酸羥甲唑啉滴鼻，不宜用滴鼻凈。20.25-0.5%普魯卡因下鼻甲粘膜下注射。3針刺治療。4找出病因，積極對因治療。第七節(jié) 慢性肥厚性鼻炎一、定義慢性肥厚性鼻炎（chronic hypertrophic rhinitis）是以粘膜、粘膜下，甚至骨質(zhì)局限性或彌漫性肥厚增生為特點的鼻腔慢性炎癥。二、診斷1癥狀持續(xù)性鼻塞，粘性或粘膿性鼻涕，常有閉塞性鼻音?？捎蓄^痛、頭昏、咽部不適和耳鳴、耳悶等癥狀。2檢查 鼻腔粘膜肥厚，下鼻甲肥大，表面不平；鼻甲堅實無彈性，對血管收縮劑反應(yīng)差。分泌物粘稠。三、治療1下鼻甲對血管收縮劑有反應(yīng)者，可用1%麻黃素或鹽酸羥甲唑啉滴鼻；下鼻甲粘膜下注射硬化劑；亦可用微波、激光、冷凍、射頻等治療。2手術(shù)治療 下鼻甲部分切除或下鼻甲粘-骨膜下切除術(shù)。第八節(jié) 萎縮性鼻炎一、定義 萎縮性鼻炎（atrophic rhinitis）是一種以鼻粘膜萎縮或退行性變?yōu)槠洳±硖卣鞯穆匝装Y。發(fā)展緩慢，女青年患者相對較多。其特點是鼻腔粘膜、骨膜及鼻甲骨出現(xiàn)萎縮，鼻腔過分寬大，鼻內(nèi)有多量膿痂。若鼻內(nèi)伴有奇臭者，又稱“臭鼻癥”，粘膜萎縮可發(fā)展到鼻咽、口咽及喉咽等處。二、診斷1癥狀 鼻內(nèi)干燥，易出血，嗅覺減退，鼻塞，頭痛。有時鼻內(nèi)有惡臭，頭疼，頭昏2鼻粘膜萎縮，鼻甲萎縮；鼻腔寬大，內(nèi)有多量灰綠色膿痂。3自幼發(fā)病者，嚴(yán)重時可有鞍鼻畸形。三、治療1溫?zé)嵘睇}水或1：2000高錳酸鉀溶液沖洗鼻腔。2復(fù)方薄荷油（N.M.CO）、石蠟油滴鼻，1%鏈霉素滴鼻，1%新斯的明涂鼻腔粘膜，0.5%乙烯雌酚點鼻。3口服維生素A、B、C、D、E，補充鐵、鋅等制劑。4手術(shù)治療。第九節(jié) 變應(yīng)性鼻炎一、定義變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis）是發(fā)生在鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病。是呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病的一種。臨床上分為常年性變態(tài)反應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)性鼻炎。常年性變應(yīng)性鼻炎的變應(yīng)原主要為室內(nèi)塵土、螨蟲、真菌、動物皮毛、棉絮和牛奶、雞蛋、魚蝦等。季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的變應(yīng)原主要是風(fēng)媒傳播的植物花粉。以15-40歲者多見。其發(fā)病率近年來有增加趨勢。二、診斷1. 癥狀 鼻癢、連續(xù)發(fā)作的噴嚏、大量清水樣鼻涕，可伴有鼻塞和嗅覺減退。2. 常年性者常年發(fā)病 季節(jié)性者只在植物花粉季節(jié)發(fā)生。3. 發(fā)作時鼻粘膜蒼白、水腫，以下鼻甲最明顯，對血管收縮劑反應(yīng)明顯。4. 變應(yīng)原皮膚試驗呈陽性反應(yīng)。5. 鼻分泌物涂片大量嗜酸細(xì)胞。6. 血清特異性IgE抗體陽性。三、治療1. 避免接觸變應(yīng)原。2. 藥物治療：（1）抗組胺藥：H1受體拮抗劑。撲爾敏、息斯敏、特非那丁等。（2）皮質(zhì)內(nèi)固醇激素，以局部用藥為主。如伯克納、輔舒良等鼻噴劑。（3）色甘酸鈉鼻噴劑。2. 脫敏療法3. 下鼻甲粘膜冷凍、激光照射、微波等降低鼻粘膜敏感性。4. 翼管神經(jīng)切斷術(shù)、篩前神經(jīng)切斷術(shù)等。第十節(jié) 鼻硬結(jié)病一、定義鼻硬結(jié)病（rhinoscleroma）是一種慢性進(jìn)行性、傳染性肉芽腫病變，于1870年由Hebra首次報道。本病多原發(fā)于鼻部（鼻腔和鼻前庭），可以向鼻竇、軟腭、硬腭、咽、喉、氣管、支氣管、鼻淚管和中耳等處蔓延，亦可在呼吸道各處單獨發(fā)生或繼發(fā)，故又稱呼吸道硬結(jié)病。二、診斷1. 本病呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，發(fā)展過程可分為卡他期、硬結(jié)期和瘢痕期三個階段，但三個階段可同時存在，也可發(fā)展至咽、喉、氣管等處。早期鼻粘膜干燥、萎縮、結(jié)痂、出血等，痂皮不易取出，但無臭味。硬結(jié)期 鼻塞、外鼻變形。鼻前庭、鼻中隔、下鼻甲前端以及上唇等部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀腫塊，質(zhì)硬，表面有血管擴張。瘢痕期 鼻孔狹窄、閉鎖，外鼻攣縮，鼻咽狹窄閉鎖等。2. 可查到鼻硬結(jié)桿菌 血清抗硬結(jié)桿菌抗體陽性。3. 活檢 硬結(jié)期有Mikulicz細(xì)胞和Russel小體。4. 內(nèi)鏡及CT檢查了解病變范圍。三、治療1. 卡他期用鏈霉素肌肉注射，1g/日，總量60-120g?；蚩敲顾?、利福平等。2. 硬結(jié)期用鏈霉素配合X線照射，放射總量40-70Gy。3瘢痕期手術(shù)修復(fù)、恢復(fù)功能。第十一節(jié) 鼻結(jié)核一、定義鼻結(jié)核（tuberculosis of nose）是由結(jié)核桿菌感染引起的鼻部慢性傳染病，鼻結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核或胃腸結(jié)核。鼻結(jié)核很少見。臨床上常將其病理變化分為潰瘍型和肉芽腫型。二、診斷1. 鼻腔灼痛、發(fā)癢、分泌物增加，可有鼻阻塞等癥狀2. 鼻腔內(nèi)有慢性潰瘍、糜爛或結(jié)核肉芽組織，伴有呼吸道及其他部位結(jié)核病灶。3. 鼻分泌物涂片，細(xì)菌培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。4. 活檢。三、治療1全身抗癆治療，鏈霉素、利福平、雷米封等。230%三氯醋酸燒灼潰瘍創(chuàng)面，0.5%鏈霉素滴鼻。及時清除痂皮及死骨。第十二節(jié) 急性鼻竇炎一、定義急性鼻竇炎（acute suppurative sinusitis）是鼻竇粘膜的急性化膿性炎癥。急性炎癥常累及一個鼻竇，如上頜竇、額竇、蝶竇；也可累及兩個以上鼻竇，如額竇、篩竇、上頜竇炎?？梢允且粋?cè)全鼻竇受累，也可以是兩側(cè)鼻竇受累。二、診斷1. 癥狀（1）發(fā)熱、納差、全身不適等。小兒可有嘔吐、腹瀉、咳嗽等癥狀。（2）鼻塞，多為持續(xù)性，伴有嗅覺減退。（3）多膿涕，難以擤盡。后組鼻竇炎可為多膿痰。牙源性上頜竇炎者膿涕有惡臭味。（4）急性上頜竇炎 前額部痛，可伴有同側(cè)頜面部痛或上列磨牙痛。晨起輕，午后重。頜面部紅腫壓痛。（5）急性篩竇炎：內(nèi)眥部或鼻根部痛。紅腫、壓痛。（6）急性額竇炎：前額部周期性疼痛。晨起開始，逐漸加重，午后減輕，晚間消失。眶內(nèi)上角紅腫壓痛。（7）急性蝶竇炎：眼球深處鈍痛，可放射至頂枕部。早晨輕，午后重。2. 鼻粘膜充血腫脹，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物。前組鼻竇炎可見中鼻道有膿性分泌物；后組鼻竇炎嗅裂有膿涕。3. 鼻竇影象學(xué)檢查：X線片、CT。4. 鼻內(nèi)窺鏡檢查5. 上頜竇穿刺沖洗，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。三、治療根除病因，解除鼻竇通氣及引流障礙，控制感染。1. 全身應(yīng)用抗生素（抗革蘭氏陽性球菌者首選）；口服強力稀化粘素（吉諾通）。2. 1%麻黃素滴鼻。3. 理療 局部熱敷、短波透射或紅外線照射等。4. 如為上頜竇炎行上頜竇穿刺沖洗。5. 急性額竇炎保守治療無效且加重時，或疑有并發(fā)癥時應(yīng)行額竇環(huán)鉆術(shù)。第十三節(jié) 慢性鼻竇炎一、定義慢性鼻竇炎（chronic sinusitis）是鼻竇粘膜的慢性化膿性炎癥，常繼發(fā)于急性化膿性鼻竇炎。炎癥可局限在一個鼻竇，也可同時累及兩個以上鼻竇稱多竇炎，一側(cè)或雙側(cè)鼻竇全部受累又稱全鼻竇炎。在臨床上多竇炎和全鼻竇炎較單一的鼻竇發(fā)炎為多見，尤其是息肉增生性鼻竇炎在近年來不斷增多。二、診斷1. 病史及癥狀，多膿涕或膿痰，鼻塞，可伴有嗅覺減退，可有頭痛、頭昏、低熱、記憶力減退、注意力不集中等。2. 鼻腔粘膜慢性充血、腫脹或肥厚；中鼻甲肥大或息肉樣變；中鼻道變窄、粘膜水腫或有息肉形成。鼻腔膿性分泌物。3. 影象學(xué)檢查 鼻竇X線片，CT掃描（水平位和冠狀位）。4. 鼻內(nèi)窺鏡檢查。三、治療1. 1%麻黃素滴鼻，皮質(zhì)內(nèi)固醇激素噴鼻，口服吉諾通。2. 慢性上頜竇炎反復(fù)上頜竇穿刺沖洗。3. 全鼻竇炎行鼻腔置換療法。4. 輔助性手術(shù)：解除鼻腔的阻塞因素，改善鼻竇的通氣與引流。5. 鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)：清除鼻道竇口復(fù)合體的病變，開放和擴大竇口。第十四節(jié) 鼻息肉一、定義鼻息肉（nasal polyp）是鼻-鼻竇粘膜的慢性疾病，以極度水腫的鼻粘膜在中鼻道形成息肉為臨床特征。二、診斷1. 持續(xù)性、進(jìn)行性鼻塞，分泌物增多，嗅覺減退，閉塞性鼻音等癥狀。2. 鼻腔內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)的息肉狀物，灰白或淡紅色、柔軟、無痛、表面光滑。一般不易出血。息肉大時，可使外鼻隆起增寬呈“蛙鼻”。后鼻孔息肉多來自上頜竇。3. 鼻內(nèi)窺鏡檢，了解息肉部位、范圍。4. 影象學(xué)檢查 X線片，CT掃描（水平位和冠狀位）。5. 應(yīng)與形狀相似的病變區(qū)分。三、治療1局部類固醇激素治療 初發(fā)的小息肉、鼻息肉術(shù)前和術(shù)后，應(yīng)用伯克納或輔舒良鼻噴劑。2摘除 對有癥狀或影響鼻竇引流時應(yīng)手術(shù)摘除。提倡鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，減少復(fù)發(fā)機會。術(shù)后綜合治療。第十五節(jié) 鼻腔異物一、定義鼻腔異物（foreign body of nasal cavity）鼻腔異物分為內(nèi)生性和外生性兩類。內(nèi)生性異物有鼻石、死骨等；外生性異物又分為植物性、動物性和非生物性三類，其中植物性居多，如豆類、花生、果核等，戰(zhàn)傷和工傷所致的異物，多為彈片、泥土、石決等。二、診斷1. 病史及癥狀單側(cè)鼻塞，流臭膿涕，有時伴有血涕，動物性異物，鼻內(nèi)有癢感或蠕動感，可伴有鼻痛，檢查鼻腔有膿涕，腔內(nèi)大小不等色澤不同的異物。異物存留過久，鼻內(nèi)可有肉芽組織或鼻石形成。2. 包括下頜骨在內(nèi)的頭顱正、側(cè)位X線片，進(jìn)行異物定位。三、治療1經(jīng)前鼻孔取出異物。勿用鑷子夾取，以防將異物推向后鼻孔或鼻咽部，而誤吸入下呼吸道內(nèi)。2動物性異物先用1%的卡因?qū)⑵渎樽砗?，取出或用吸引器吸出。第十六?jié) 鼻中隔偏曲一、定義鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）是鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)偏曲或局部突起，影響鼻腔生理功能或產(chǎn)生癥狀時，為鼻中隔偏曲，若呈尖錐樣突起稱為骨棘，若呈條形山嵴樣突起稱為骨嵴。無鼻功能障礙者，稱為生理性偏曲。二、診斷鼻中隔偏曲出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、頭痛或妨礙鼻竇通氣與引流，鼻鏡檢查鼻中隔偏曲且有明顯癥狀者。三、治療手術(shù)：鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)，鼻中隔矯正術(shù)。第十七節(jié) 鼻出血一、定義 鼻出血（epistaxis）屬急診，是鼻腔疾病常見癥狀之一，也是多種疾病的常見癥狀之一。多見單側(cè)，亦可雙側(cè)，量多少不一，出血部位多在鼻中隔前下方易出血區(qū)。二、診斷1. 病史一側(cè)或兩側(cè)鼻腔出血，量可多可少。輕者涕中帶血，重者可致失血性休克，反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血，出血部位大多在鼻中隔前下方的Littles區(qū)；少數(shù)為鼻腔后段出血。2. 根據(jù)全身情況和化驗檢查結(jié)果判斷出血量。3. 仔細(xì)詢問病史，找出局部和全身的出血原因。三、治療1一般處理 安慰病人，消除其緊張和恐懼心理。囑其勿將血液咽下。失血量多，疑有休克者，應(yīng)補液或輸血。2止血（1）指壓法：適用于鼻中隔前端的小出血。（2）燒灼法：對反復(fù)少量出血，能找到明確出血點者，可用藥物、微波、激光、冷凍、射頻等進(jìn)行燒灼。（3）鼻腔可吸收性填塞物填塞。（4）鼻腔紗條填塞。（5）后鼻孔栓塞。（6）血管結(jié)扎。3找出病因，對因治療。第十八節(jié) 鼻腔和鼻竇良性腫瘤一、定義鼻腔和鼻竇良性腫瘤（benign tumor in nasal cavity and sinuses）主要好發(fā)于鼻腔內(nèi)，其次是鼻竇，外鼻則較少。通常按組織來源進(jìn)行分類1上皮組織腫瘤：乳頭狀瘤、腺瘤；2結(jié)締組織腫瘤：骨瘤、血管瘤、纖維瘤、軟骨瘤等。二、診斷1. 病史及臨床表現(xiàn)單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，有時出現(xiàn)鼻出血?；虺霈F(xiàn)因腫瘤增大后而產(chǎn)生的局部隆起、眼球突出、頭痛、牙痛及咽鼓管阻塞等癥狀。2. 前鼻鏡檢查或鼻咽鏡檢查可見到腫物。3. X線攝片、CT掃描可顯示腫瘤的部位、范圍、與周圍組織的關(guān)系。鼻竇骨瘤表現(xiàn)為鼻竇內(nèi)高密度腫物影。4. 除血管瘤、纖維血管瘤外，應(yīng)行活組織檢查，以確定腫瘤性質(zhì)。三、治療手術(shù)切除。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)，范圍采取不同的切口，甚至顱面聯(lián)合進(jìn)路。第十九節(jié) 鼻腔、鼻竇惡性腫瘤一、定義鼻腔、鼻竇惡性腫瘤（malignant tumor in nasal cavity and sinuses）鼻腔與鼻竇惡性腫瘤較常見，占全身惡性腫瘤的1%-2%，占耳鼻咽喉部惡性腫瘤的25%-50%。癌腫大多數(shù)發(fā)生于40-60歲，肉瘤發(fā)生者年齡較輕。病理組織學(xué)顯示鱗狀細(xì)胞癌居首位，腺癌及腺樣囊性癌次之，肉瘤亦有相當(dāng)比例。原發(fā)于鼻竇者較鼻腔多見，以原發(fā)上頜竇最多，篩竇次之，額竇、蝶竇少見。臨床上涉及兩個鼻竇的腫瘤并不少見，很難確定其原發(fā)部位。二、分型按組織來源區(qū)分1. 上皮腫瘤 鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺樣囊性癌、淋巴上皮癌、移行上皮癌、黑色素瘤等。2. 肉瘤較少見，以惡性淋巴瘤為多。三、診斷要點1. 病史及臨床表現(xiàn)單側(cè)鼻塞、鼻出血，伴流膿涕或臭膿涕，根據(jù)腫瘤部位不同出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀：面部麻木感、面部隆起、眼球突出或移位、復(fù)視、牙齒疼痛或松動、硬腭下塌、張口受限、頸部或頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。2. X線及CT檢查，可以了解腫瘤的范圍、發(fā)生部位、周圍組織破壞情況等。3. 最后確診依靠病理檢查（明顯的黑色素瘤除外）。四、治療放療、化療、手術(shù)相結(jié)合的綜合治療。對放射線不敏感的腫瘤，則應(yīng)以手術(shù)切除為主。亦可結(jié)合動脈灌注化療。第二十節(jié) 鼻惡性肉芽腫一、定義鼻惡性肉芽腫及淋巴瘤（malignant granuloma）是指原發(fā)于鼻部，漸侵及面部中線，以進(jìn)行性壞死性潰瘍?yōu)樘卣鞯纳僖姷娜庋磕[性疾病。病理表現(xiàn)主要為慢性非特異性肉芽組織增生和壞死，其中有很多種炎癥細(xì)胞侵潤。近年發(fā)現(xiàn)本病的實質(zhì)是一種特殊類型的淋巴瘤。二、診斷1. 前驅(qū)期出現(xiàn)間歇性鼻阻，水樣或血性分泌物，鼻中隔可出現(xiàn)肉芽腫性潰瘍；活動期鼻塞加重，有膿涕，低熱，鼻中隔粘膜腫脹，糜爛，潰瘍，表面有壞死；終末期 惡病質(zhì)，局部毀容，中線及臨近組織的黏膜、軟骨、骨廣泛壞死，全身衰竭。2. 原發(fā)于鼻部、面中部的進(jìn)行性肉芽性潰瘍。3. 局部破壞嚴(yán)重，但全身狀況尚好。4. 頸部或頜下淋巴結(jié)一般不腫大。5. 實驗室檢查 白細(xì)胞低，血沉快，免役球蛋白高，細(xì)菌、真菌、病毒培養(yǎng)多無特殊發(fā)現(xiàn)。6. 病理檢查慢性非特異性肉芽腫性病變。三、治療放療加化療。第二十一節(jié) 鼻前庭囊腫一、定義鼻前庭囊腫（nasal vestibular cyst）可分潴留囊腫和胚胎期殘留上皮發(fā)展而來的球頜突囊腫。指位于鼻翼根部，梨狀孔的前外方或上頜骨牙槽突淺面軟組織內(nèi)的單房性囊腫。二、診斷1囊腫小無癥狀，囊腫大時可見局部隆起，鼻塞、局部疼痛等，鼻前庭底部半圓形隆起，觸之有彈性。2穿刺可抽出淡黃色液體，內(nèi)含膽固醇結(jié)晶。3CT掃描可明確囊腫大小和骨質(zhì)壓迫情況。三、治療經(jīng)口前庭手術(shù)切除。第二十二節(jié) 鼻竇粘液囊腫及牙源性上頜竇囊腫一、定義鼻竇粘液囊腫（mucocele of sinuses）原發(fā)于任何鼻竇內(nèi)，多見于上頜竇牙源性囊腫并向上頜竇內(nèi)發(fā)展的囊性腫物。二、診斷1根據(jù)囊腫的大小和侵犯的部位可有如下表現(xiàn)：（1）眼部表現(xiàn)：囊腫侵犯眶內(nèi)可出現(xiàn)眼球移位、流淚、復(fù)視視力障礙、眶尖綜合征。（2）面部表現(xiàn)：囊腫增大可致眶頂（額竇）、內(nèi)眥（篩竇）、面頰（上頜竇）等處膨隆。（3）鼻部表現(xiàn)：自發(fā)間歇性鼻漏、鼻塞、流涕、嗅覺減退等2影像學(xué)檢查 X線、CT、MRI檢查。3診斷性穿刺，可抽出粘液來。三、治療手術(shù)摘除囊腫，使受累鼻竇與鼻腔建立通道，以利引流。第二章 咽科學(xué)第一節(jié) 急性扁桃體炎一、定義急性扁桃體炎（acute tonsillitis）為腭扁桃體的急性非特異性炎癥。此病為常見病，約占耳鼻咽喉科門診病例的35 65，多發(fā)生在1030歲之間，嬰兒及50歲以上老人較少見。一般以冬、春二季發(fā)病較多，常由于勞累、受涼、煙酒過度、潮濕、營養(yǎng)不良，或全身性慢性疾病，身體抵抗力低下時易患。主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌、肺炎雙球菌和腺病毒也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染不少見。本病有傳染性，潛伏期約24天，多通過飛沫、食物或直接接觸傳染。二、分型依病理變化可分為二種類型，其臨床表現(xiàn)有所不同。急性卡他性扁桃體炎：病變較輕，炎癥僅限于表面粘膜，隱窩內(nèi)及扁桃體實質(zhì)無明顯炎癥改變。局部常有咽痛不適，可伴有低熱、全身酸痛、納差、乏力等輕度全身癥狀。檢查時可見扁桃體及舌腭弓表面粘膜充血腫脹，扁桃體實質(zhì)無顯著腫大，表面亦無滲出物。急性化膿性扁桃體炎：炎癥起始于隱窩，繼而進(jìn)入扁桃體實質(zhì)，使扁桃體明顯腫脹，重者可出現(xiàn)多發(fā)性小膿腫。隱窩口多有滲出物排出。本型起病較急，局部和全身癥狀都較重。咽痛劇烈，吞咽困難，疼痛常放射至耳部。下頜角淋巴結(jié)腫大，有時伴轉(zhuǎn)頭不便。全身常有惡寒、高熱，幼兒可因高熱而抽搐、嘔吐或昏睡。檢查時可見扁桃體腫大，周圍充血，隱窩口有黃白色膿點，易于拭去，不留出血創(chuàng)面。如扁桃體實質(zhì)內(nèi)有化膿病變，可在表面看到黃白色突起。急性扁桃體炎常由于病變向鄰近組織發(fā)展而致扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、咽旁膿腫、急性淋巴結(jié)炎、急性鼻炎和鼻竇炎、急性喉炎、急性中耳炎等局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥如急性風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性心肌炎、急性腎小球腎炎、敗血癥、急性骨髓炎等。三、診斷1病史 有反復(fù)發(fā)作咽喉疼痛伴發(fā)熱病史。2臨床檢查 急性發(fā)作期可見扁桃體腫大，表面充血明顯，如果扁桃體表面有膿性分泌物，則為化膿性扁桃體炎。3實驗室檢查，包括血液檢查、病源學(xué)檢查和骨髓檢查等?！捐b別診斷】 需要注意本病應(yīng)與某些傳染病性咽峽炎或血液病性咽峽炎相鑒別?；撔员馓殷w炎最具特征性的是其偽膜僅僅局限在扁桃體表面，而其它的膜性咽峽炎其偽膜一般都會超出扁桃體的范圍。四、治療本病具有傳染性，病人應(yīng)適當(dāng)隔離。一般療法：注意休息，多飲水，進(jìn)流質(zhì)飲食，補充營養(yǎng)，通大便。因本病多為鏈球菌感染，抗生素治療仍為主要治療原則，青霉素為首選。解熱止痛是重要的對癥治療措施。局部用多貝爾液漱口，每23小時1次。杜滅芬喉片或其它喉片含化，亦有清潔口腔、消炎止痛之功效。如多次反復(fù)發(fā)生急性扁桃體炎，特別是已有并發(fā)癥者，應(yīng)待急性炎癥消退后施行扁桃體切除術(shù)。第二節(jié) 慢性扁桃體炎一、定義慢性扁桃體炎（chronic tonsillitis）是由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩口引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染演變而來?；技毙詡魅静。ㄈ缧杉t熱、麻疹、流感、白喉等）后亦可引起本病。鼻腔鼻竇感染亦能引發(fā)本病。發(fā)病年齡以714歲者最多，青年人次之，老年人（50歲以上）很少見。主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌、綠色鏈球菌、肺炎雙球菌及流行性感冒桿菌和腺病毒亦可誘發(fā)本病。二、分型 本病的病理改變主要在隱窩，依程度及病期的不同，臨床分為增生型（肥大型）、纖維型（萎縮型）和隱窩型。三、診斷本病的特點是常有急性發(fā)作病史，平時多無明顯自覺癥狀。患者常感咽發(fā)干、發(fā)癢、異物感、刺激性咳嗽、口臭等輕微不適。當(dāng)扁桃體過度肥大時可出現(xiàn)呼吸、吞咽或語言共鳴障礙。炎性分泌物不斷咽下，刺激胃腸，或隱窩內(nèi)細(xì)菌、毒素等被吸收引起全身反應(yīng)，導(dǎo)致消化不良、頭痛、乏力、低熱等。檢查可見扁桃體、前后柱及咽后壁充血，扁桃體隱窩口可見黃、白色干酪樣點狀物，用壓舌板擠壓腭舌弓時能由窩內(nèi)排出。扁桃體大小不定：兒童、青年多屬增生型，扁桃體肥大；成人扁桃體多已萎縮變小，表面可見瘢痕，凹凸不平，與周圍組織常有粘連。下頜角淋巴結(jié)常腫大。人體受扁桃體隱窩內(nèi)細(xì)菌和毒素的影響，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，可產(chǎn)生如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎、長期低熱等并發(fā)癥。此種慢性扁桃體炎稱為病灶性扁桃體炎。根據(jù)反復(fù)急性發(fā)作的病史及以上局部檢查所見，不難做出診斷。值得強調(diào)的是：扁桃體的大小可有生理性、遺傳性及炎性改變，故不能單以扁桃體的大小作為判斷炎癥程度的標(biāo)準(zhǔn)及診斷的依據(jù)?！捐b別診斷】 扁桃體角化癥：角化癥為扁桃體隱窩日上皮過度角化所致，而出現(xiàn)白色尖形砂粒樣角化物，觸之堅硬，不能擦去，一般無特殊不適。 扁桃體腫瘤：一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮腫瘤的可能，必要時可行病檢確診。四、治療 1保守療法 對不能施行手術(shù)者，可試用下列療法：沖洗或吸引扁桃體隱窩，清除隱窩內(nèi)積存物，減少細(xì)菌繁殖機會。用5乙醇普魯卡因液或1030硫代硫酸鈉液2ml，注入扁桃體的不同部位行灌洗治療。基于慢性扁桃體炎是感染變應(yīng)性狀態(tài)的觀點，治療不應(yīng)限于抗菌藥物，而考慮免疫療法或抗變應(yīng)性措施，以及各種增強免疫力的藥物，如注射胎盤球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等。2手術(shù)療法 扁桃體摘除術(shù)是治療慢性扁桃體炎較為徹底的方法。第三節(jié) 腺樣體肥大一、定義腺樣體肥大（adenoid vegetation）為腺樣體因炎癥的反復(fù)刺激而發(fā)生的病理性增生。本病常與慢性扁桃體炎合并存在，多見于兒童。本病有遺傳因素，與鼻咽部反復(fù)炎癥有關(guān)，慢性鼻咽炎、鼻炎或慢性鼻竇炎患者易發(fā)此??；患急性傳染病，變態(tài)反應(yīng)性疾病的兒童，也多有腺樣體肥大。二、診斷1局部癥狀兒童鼻咽部狹小，如腺樣體肥大，堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可引起耳、鼻、咽喉相應(yīng)處癥狀。（1）耳部癥狀：咽鼓管咽口受阻，將并發(fā)非化膿性中耳炎，致聽力減退和（或）耳鳴。（2）鼻部癥狀：常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀。說話時常為閉塞性鼻音，睡眠時打鼾。（3）咽喉與下呼吸道癥狀：因分泌物下流刺激呼吸道粘膜，常引起咳嗽，易并發(fā)氣管炎。（4）由于患者長期呈張口呼吸，致使面部骨骼發(fā)育障礙，上頜骨變長，腭骨高拱，牙裂不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，即所謂“腺樣體面容”。2全身癥狀 全身發(fā)育及營養(yǎng)狀況差，常有夜驚、磨牙、遺尿、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等反射性神經(jīng)癥狀。3臨床檢查（1）患兒張口呼吸，大多數(shù)呈“腺樣體面容”。（2）口咽檢查：硬腭高而窄，齒列不整，常伴腭扁桃體腫大。（3）鼻部檢查：鼻孔小，鼻唇溝平，充分收縮鼻腔粘膜后可在鼻咽部見到紅色塊狀隆起。（4）觸診：用手指做鼻咽觸診，在鼻咽頂及后壁可捫及柔軟塊狀物。4纖維鼻咽鏡檢查 在鼻咽頂部和后壁可見表面有縱行裂隙的分葉狀淋巴組織，像半個剝了皮的桔子。5x線鼻咽側(cè)位片，有助于診斷其范圍。三、治療對具有上述癥狀的腺樣體肥大兒童應(yīng)施行手術(shù)切除。手術(shù)常與扁桃體切除術(shù)一并施行，若扁桃體無明確手術(shù)特征，亦可單純切除腺樣體。手術(shù)一般采用全身麻醉。第四節(jié) 扁桃體周膿腫一、定義扁桃體周膿腫（peritonsillar abscess）為扁桃體周圍隙內(nèi)的化膿性炎癥。扁桃體被膜與咽縮肌之間的結(jié)締組織疏松，急性扁桃體炎時，由于扁桃體隱窩，尤其上隱窩被堵塞而引流不暢，感染擴散到深層穿透扁桃體包膜，進(jìn)入扁桃體周圍隙引起扁桃體周圍疏松結(jié)締組織感染，初期稱扁桃體周炎，膿腫形成后稱扁桃體周膿腫，一般發(fā)生于一側(cè)，多發(fā)生于青壯年，秋冬季易患。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌等。可引起咽旁膿腫、喉水腫和敗血癥等并發(fā)癥。臼齒或智齒周圍炎癥亦可并發(fā)此癥。二、診斷1. 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)基本上可以確定診斷。其臨床表現(xiàn)為（1）扁桃體急性發(fā)炎34日后，咽痛轉(zhuǎn)向一側(cè)，伴有畏寒、高熱、咽痛劇烈，以致吞咽和張口困難、流涎、說話含糊不清。（2）急性重病容，表情痛苦，頸部假性僵直，頭傾向患側(cè)，患側(cè)頸淋巴結(jié)可腫大及壓痛。（3）前上型：膿腫位于一側(cè)軟腭前上部，咽部粘膜紅腫、扁桃體充血，向內(nèi)下推移，表面覆有滲出物，腭垂水腫。后上型：膿腫位于一側(cè)扁桃體和腭咽弓之間，扁桃體向前下推移，腭咽弓紅腫，軟腭及腭垂并無腫脹。2. 外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯升高并有核左移。3. 扁桃體周圍穿刺抽出膿液?！捐b別診斷】 本病應(yīng)與咽后壁膿腫與咽側(cè)壁膿腫鑒別。咽側(cè)壁膿腫雖有咽部炎癥及牙關(guān)緊閉，但患側(cè)咽壁及扁桃體均向內(nèi)移，頸部有腫脹。冠周炎常因阻生齒而起病，多發(fā)生于下牙槽的內(nèi)側(cè)，牙冠上覆蓋腫脹組織，紅腫可延展到腭舌弓，但扁桃體及腭垂一般不受累。咽后壁膿腫以2歲以下患兒較多，成人患者常為頸椎結(jié)核或異物所引起，x線可資鑒別。三、治療1臥床休息，多飲水，進(jìn)易消化食物。給予鎮(zhèn)靜、止痛、退熱治療。2大劑量抗生素靜脈點滴。以青霉素首選，重者可選用頭孢菌素類。連續(xù)用510日。3給予含漱劑如復(fù)方硼砂溶液，保持咽部清潔。4穿刺抽膿以明確膿腫是否形成及膿腫部位。穿刺部位用2普魯卡因浸潤粘膜麻醉。穿刺時應(yīng)注意方位，進(jìn)針不可太深，以免傷及咽旁隙內(nèi)血管。粗針進(jìn)入膿腔，抽出膿液。5切開排膿：在局麻下切一弧形粘膜切口，用長彎血管鉗插入切口，沿扁桃體被膜外方進(jìn)入膿腔充分排膿。術(shù)后第2天復(fù)查傷口，必要時可再次撐開切口排膿。6多次膿腫發(fā)作者，應(yīng)在炎癥消退2周后行扁桃體切除術(shù)。第五節(jié) 鼻咽血管纖維瘤一、定義鼻咽血管纖維瘤（angiofibroma of nasopharynx）多發(fā)生于1025歲男性，瘤體中含有豐富血管，容易出血，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”，男女性別之比為1420：1。發(fā)病原因不明。本瘤多起源于鼻咽頂部枕骨結(jié)節(jié)及蝶骨翼突內(nèi)板的骨膜部。除纖維組織外，瘤中血管豐富；這種血管管壁薄，缺乏彈性，損傷后不易收縮，常引起大出血。瘤體增大時可壓迫鄰近骨壁，侵入鼻竇、眼眶、翼腭窩、顳下窩甚至破壞顱底進(jìn)入顱腔等。故此瘤在病理上雖屬良性，但在臨床上可能引起嚴(yán)重后果。二、診斷根據(jù)癥狀及檢查結(jié)果，結(jié)合患者的年齡及性別特征，多能做出診斷。其癥狀及臨床檢查有如下特點：1出血 為其重要癥狀，常反復(fù)出血，多為鼻出血或由口中吐血，時間久可致貧血。2堵塞及壓迫癥狀 腫瘤長大后堵塞后鼻孔引起鼻塞，開始為一側(cè)性，逐漸發(fā)展為兩側(cè)。若壓迫咽鼓管咽口，可出現(xiàn)耳鳴及聽力減退。侵入眼眶、翼腭窩或顳下窩，致眼球突出、頰部或顳顴部突起。向后上破壞顱底及壓迫腦神經(jīng)，則有頭痛及腦神經(jīng)麻痹。向下發(fā)展可致軟腭膨隆，部分患者在口咽部可見腫瘤。3檢查 前鼻鏡檢（部分患者需收縮下鼻甲后），有時在鼻腔后部可見到淡紅色腫物；間接鼻咽鏡檢查更為清楚，可見表面光滑、圓形或呈結(jié)節(jié)狀的腫瘤，表面富含血管紋。手指觸診時感腫物堅韌而易出血。由于本瘤極易出血，故一般不做活檢。必要時可從侵入鼻腔部分取材活檢，以便填塞止血。X線攝片、CT、MRI可了解腫瘤的范圍，施行頸動脈造影術(shù)，觀察腫瘤供血來源及向顱內(nèi)擴展情況，可供手術(shù)時參考?！捐b別診斷】1后鼻孔息肉 有蒂，灰白色半透明，質(zhì)軟，可隨呼吸活動，不易出血。2腺樣體肥大 在咽頂后壁正中，有縱溝，質(zhì)軟，不易出血。多發(fā)生在幼兒。3鼻咽部畸胎瘤 多發(fā)生在嬰幼兒，為灰白色腫物，光滑，有蒂，活動度大，表面可被覆皮膚樣上皮、觸之軟，不出血。4鼻咽癌 有少量吸涕帶血，頭痛、耳聾、頸淋巴結(jié)腫大，腦神經(jīng)癥狀，鼻咽頂咽隱窩有增生腫物，不規(guī)則，質(zhì)脆，細(xì)胞學(xué)及病理檢查可資鑒別。5顱咽管瘤 來源于顱咽管殘留鱗狀上皮，發(fā)生在蝶鞍部，形成實質(zhì)性腫瘤，亦可部分液化成多房囊腫，向上發(fā)展可至顱內(nèi)，向下發(fā)展可達(dá)鼻咽頂后壁隆起，亦可沿鼻中隔達(dá)鼻腔，影象學(xué)檢查可資鑒別診斷。三、治療主要為手術(shù)切除，根據(jù)腫瘤的范圍及部位，通常采用經(jīng)鼻或經(jīng)腭，或二者聯(lián)合的徑路。手術(shù)中出血多，術(shù)前必須作好大量輸血的準(zhǔn)備。手術(shù)前可先行DSA造影并頸外動脈栓塞或結(jié)扎術(shù)，或術(shù)中采用控制性低血壓麻醉，術(shù)中加壓冷凍術(shù)等可減少出血。近年采用鼻內(nèi)鏡下微波治療本病，術(shù)中視野清晰，摘除腫瘤徹底，術(shù)中出血少，在100300ml，不需輸血，患者痛苦小，復(fù)發(fā)少。第六節(jié) 鼻咽癌一、定義鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）為我國常見癌瘤之一，尤以南方發(fā)病率高，占全部惡性腫瘤的1526。男性多于女性，為23：l。好發(fā)年齡為4049歲，發(fā)病率在20歲以后隨年齡增長而上升，50歲以后則隨年齡增長而下降。本病病因尚未明確，但與下列因素有關(guān)：1遺傳因素 本病具有一定的種族易感性和家族聚集性，并與免疫遺傳標(biāo)記有關(guān)。2病毒因素 主要為EB病毒，70年代以來發(fā)現(xiàn)EB病毒與鼻咽癌有密切關(guān)系。3環(huán)境因素 可能與自幼兒時習(xí)慣吃含亞硝胺類食物有關(guān)。二、診斷有如下表現(xiàn)者應(yīng)疑及鼻咽癌1出血 早期即有易出血傾向，最常見者為吸鼻后痰中帶血，或擤出帶血鼻涕。2鼻部癥狀 腫瘤阻塞后鼻孔，出現(xiàn)鼻塞，多為單側(cè)性，瘤體增大時雙側(cè)受阻。3耳部癥狀 腫瘤堵塞或壓迫咽鼓管咽口，可致該側(cè)耳鳴、耳悶塞感及聽力下降，或出現(xiàn)鼓室積液。4頸淋巴結(jié)腫大 早期可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首先常發(fā)生在頸深部淋巴結(jié)上群，開始為一側(cè)，繼而發(fā)展為雙側(cè)。腫塊無痛，質(zhì)較硬，活動差，迅速增大且固定，并成為患者就診的首要癥狀。其后，頸側(cè)中、下群淋巴結(jié)相繼累及，并相互融合成巨大腫塊。5頭痛 腫瘤破壞顱底，在顱內(nèi)蔓延累及三叉神經(jīng)引起頭痛。部位偏于患側(cè)的顳、頂，枕部，早期為間歇性，部位不固定，晚期為持續(xù)性劇痛，部位固定。6腦神經(jīng)癥狀 腫瘤經(jīng)破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)，常先侵犯第及第對顱神經(jīng)，繼而侵犯、腦神經(jīng)，除頭痛外，還可出現(xiàn)面部麻木、復(fù)視、視物模糊、眼瞼下垂、眼外肌麻痹，甚至眼球固定或失明。頸部包塊可壓迫穿出顱底的、腦神經(jīng)，出現(xiàn)軟腭麻痹、吞咽因難、聲嘶、伸舌偏斜等。7遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 晚期腫瘤可轉(zhuǎn)移至身體其他部位，如肺、肝、骨骼等處而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。8檢查 鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩及鼻咽頂后壁，間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢可見局部粘膜粗糙不平，有結(jié)節(jié)狀及菜花狀腫物，有的呈結(jié)節(jié)型、潰瘍型或粘膜下型等不同臨床類型。9顱底影象學(xué)檢查有助于了解骨質(zhì)有無破壞。CT掃描可顯示鼻咽粘膜變化，對早期鼻咽癌的診斷頗有幫助。10活檢 對可疑病例及時施行活檢，必要時可重復(fù)進(jìn)行。對多次活檢陰性、臨床上又高度懷疑者，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，仔細(xì)檢查可疑部位，對可疑部位在鼻內(nèi)鏡下行活檢，提高活檢的陽性率。三、治療以放射治療為主，應(yīng)用60鈷或電子加速器做外照射。放療前后可輔以中醫(yī)辨證治療、化療、免疫治療等，以提高療效，改善全身情況和減輕放射反應(yīng)。有下述幾種情況的鼻咽癌可行手術(shù)切除：1放療后局部復(fù)發(fā)或尚有殘存的病灶。2對放療不敏感的腫瘤，如腺癌。3放療無效的頸部局限性腫塊。第七節(jié) 喉咽腫瘤一、定義除會厭舌面和會厭谷常見潴留囊腫外，喉咽良性腫瘤很少發(fā)生，而惡性腫瘤較多見，一般男性多于女性，好發(fā)于老年人。根據(jù)發(fā)生部位不同可分為：咽后壁癌：常發(fā)生在頸椎水平的下咽部；環(huán)狀軟骨后癌：常因部位較隱蔽，早期不易被發(fā)現(xiàn)；梨狀窩癌：可發(fā)生在梨狀窩的內(nèi)壁和外壁或交界處。由于下咽癌的解剖部位較隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，待病達(dá)到一定程度才來就醫(yī)，腫瘤常已侵及喉及食管，造成呼吸、吞咽和發(fā)音困難；又由于該區(qū)域血運和淋巴管比較豐富，擴散及轉(zhuǎn)移亦較早，尤其是當(dāng)腫瘤侵及食管入口時，給手術(shù)根治帶來很大困難。二、診斷1. 臨床表現(xiàn)（1）早期常無癥狀，或偶有梗塞感、壓迫感，繼而出現(xiàn)咽痛，漸呈持續(xù)性加劇。（2）咽后壁腫瘤常致咽后壁向外突出，表面增生呈菜花樣，繼而潰破，向下擴展可侵入食管入口附近，較早有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3） 環(huán)狀軟骨后癌，除侵犯食管入口外，常壓迫喉和氣管，引起吞咽因難和呼吸因難。（4）梨狀窩癌向外常破壞甲狀軟骨，亦可經(jīng)杓會厭皺襞穿過喉室進(jìn)入喉腔內(nèi)，使聲帶及室?guī)芙?，發(fā)生水腫，聲帶運動受限或固定。早期發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（5）下咽癌晚期可出現(xiàn)聲嘶、咳血、呼吸困難和吞咽困難。若腫瘤累及大血管，發(fā)生浸潤、糜爛，可發(fā)生大出血。（6）患者有口臭、多痰、頸部淋巴結(jié)腫大，甚至出現(xiàn)原因不明的高熱，晚期可出現(xiàn)遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移的癥狀，如關(guān)節(jié)痛、肝區(qū)痛、便血、腹痛等。2. 檢查 早期往往無特殊發(fā)現(xiàn)，或僅出現(xiàn)下咽局部飽滿。晚期則可在間接喉鏡下見到癌腫，呈菜花狀、肉芽狀或潰瘍性浸潤。由于該區(qū)域解剖部位深在，對在間接喉鏡下檢查可疑的患者（如雙側(cè)梨狀窩不對稱，一側(cè)大量唾液或分泌物潴留；環(huán)狀軟骨板處粘膜增生腫脹；下咽后壁粘膜局限性隆起，腫脹等改變）應(yīng)進(jìn)一步行纖維喉鏡或食道鏡檢，對可疑部位取組織送活檢以明確診斷。對臨床上高度懷疑而病理上未獲確診的患者應(yīng)定期隨診觀察，必要時行x線攝片、CT、MRI等檢查，力爭早期發(fā)現(xiàn)、確診，以獲得較好的預(yù)后。 三、治療由于該區(qū)的癌腫大多發(fā)現(xiàn)較晚，確診時腫瘤范圍已較廣泛，故多采用綜合療法。即術(shù)前先行放療，然后對合適患者施行手術(shù)切除，并根據(jù)切除范圍選用適合類型的轉(zhuǎn)移瓣（如頸部或肩胸皮瓣）、胃腸、帶血管腸管進(jìn)行修復(fù)，盡量恢復(fù)正常的咽喉功能。第八節(jié) 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征一、定義阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS），一般是指每次發(fā)作時，口、鼻氣流停止流通10秒以上，并伴有血氧飽和度下降等，成人每晚7小時的睡眠期間，發(fā)作次數(shù)常在30次以上。它可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。上呼吸道氣流受阻，就將出現(xiàn)打鼾或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。主要原因如下：1鼻和鼻咽阻塞 如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲腫大、鼻腔腫瘤、腺樣體肥大和鼻咽腫瘤等，?？梢餙SAHS發(fā)作。2口咽和軟腭是睡眠時出現(xiàn)阻塞最常見的部位。扁桃體度腫大容易引起鼾癥。口咽狹小，軟腭、腭垂粗長者占91。其他疾患，如舌體肥大、頜骨畸形、會厭后腫瘤、喉部或頸椎畸形等。3肥胖也是常見原因，頸咽部組織擁擠，導(dǎo)致呼吸阻塞?；颊哂袊?yán)重打鼾或OSAHS者，有70體重超過正常。4內(nèi)分泌紊亂 如甲狀腺功能減退，也出現(xiàn)粘液水腫。5老年性變化 老年期咽內(nèi)組織松弛，肌張力減弱，致使咽壁松弛、塌陷而內(nèi)移，引起打鼾或OSAHS。二、診斷幾乎所有病人