氣管切開護(hù)理查房.ppt

2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,1,氣管切開病人的護(hù)理ICU護(hù)理查房,王靜,病情匯報(bào),患者張xx，男，77歲，“顱腦外傷”行硬膜外血腫清除術(shù)后16天的病人，11.7因下呼吸道分泌物粘稠不易吸出，去手術(shù)室在局麻下行氣管切開術(shù)，為病人使用的的一次性硅膠氣管套管，內(nèi)經(jīng)7.5mm，氣囊壓力適中，氣道濕化采用的氧氣驅(qū)動(dòng)霧化方法,下呼吸道分泌物易于吸出，改善肺部氣體交換。動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)正常.今早7:00PO2mmHgPCO2mmHg血氧飽和度98%體溫痰液粘稠度,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,4,氣管切開術(shù),氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬或硅膠氣管套管，以解除呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。,氣管切開的發(fā)展歷史,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,6,人體氣管有何生理功能？,1、呼吸功能2、發(fā)音功能3、保護(hù)下呼吸道的功能4、屏氣功能,2013年3月,7,氣切適應(yīng)癥,一、喉阻塞和頸部氣管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤（3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難（4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病（5）喉、頸部外傷（6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病（7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞二、各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥肌無力，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者（3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。三、預(yù)防性氣管切開某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,8,常見氣切方法,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,9,氣切后護(hù)理中病室要求,病人安排在重危病室或單人房間室內(nèi)要求空氣潔凈，濕潤，溫暖溫度保持在2225，濕度5060%每日用空氣消毒2次每天開窗通風(fēng)3次、每次30分鐘床檔床欄和地面每天用含氯消毒劑擦拭拖地2次限制探視及陪護(hù)、探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對病人實(shí)行保護(hù)性隔離。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,10,床旁需準(zhǔn)備什么物品？,床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸引器，照明設(shè)備，氣管切開套管包及麻醉用的喉鏡和氣管插管等急救設(shè)備，以備在意外脫管，氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時(shí)隨時(shí)應(yīng)用。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,11,如何保持氣切后呼吸道通暢,隨時(shí)吸痰,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,12,把握吸痰時(shí)間,肺部有痰鳴音血氧飽和度下降病人面色紫紺氣道梗阻三凹征,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,13,吸痰應(yīng)掌握無菌原則,吸痰時(shí)先吸盡氣管切開處分泌物換管后再吸口鼻腔的分泌物不需重復(fù)吸引、減少因人為操作污染造成的感染機(jī)會(huì)應(yīng)注意手衛(wèi)生、吸痰管一次一更換,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,14,吸痰的方式有幾種？各有何優(yōu)缺點(diǎn)？,開放式吸痰、密閉式吸痰兩種,開放式吸痰：可增加感染的機(jī)會(huì)、病人容易缺氧密閉式吸痰：在呼吸機(jī)工作狀態(tài)下進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、較好的維持了機(jī)械通氣功能、保持吸痰時(shí)的通氣量和吸入氧濃度使吸痰前后肺內(nèi)壓相對穩(wěn)定。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,15,吸痰時(shí)怎樣選擇吸痰管？,各班要了解記錄氣管套管的型號、以便選擇相應(yīng)的吸痰管。目前公認(rèn)的做法是選吸痰管外徑不超過氣管切開導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，選擇硅膠吸痰管、因?yàn)橄鹉z管損傷氣管粘膜率高、硅膠吸痰管損傷氣管粘膜率小。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,16,吸痰管插入的深度,人工氣道插管深度為氣管切開套管的長度再延長1cm2cm、有附件時(shí)另加附件的長度或從胸骨角上2cm3cm。,痰的形成,痰是人體呼吸道的分泌物，它是通過支氣管纖毛的運(yùn)動(dòng)，從肺部向上呼吸道推動(dòng)，最后，通過人的正?？人苑瓷鋸臍夤軆?nèi)咳出排出體外，正常人痰很少，只是保持呼吸道濕潤而分泌的少量粘液。但當(dāng)人吸入刺激性氣體、塵埃、致病細(xì)菌、病毒等有害微生物時(shí)，上呼吸道就可能發(fā)生炎癥，或者肺部發(fā)生疾病，呼吸道就會(huì)分泌增加，痰量就會(huì)增加，而痰的性質(zhì)也會(huì)發(fā)生變化，可以由粘痰變成黃膿痰。,痰液的粘稠度分為三度,1度：痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；度：痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈；度：痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。不同分度的痰液常反映不同的臨床情況，護(hù)士可根據(jù)痰液的分度判斷病情的變化并給予相應(yīng)的處理:1度提示感染較輕，如痰量過多，提示氣管內(nèi)滴藥過量，可適當(dāng)減少滴藥量及次數(shù);度：黃粘痰提示感染較重，白粘痰提示氣道濕化不足，需注意加強(qiáng)氣管內(nèi)滴藥及霧化吸入，避免痰液堵塞人工氣道;度：黃粘痰提示嚴(yán)重感染，需加強(qiáng)抗感染治療并注意調(diào)整治療方案，如痰液粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水，必須及時(shí)采取措施，需加大氣管滴藥的量及次數(shù)。,痰培養(yǎng),可根據(jù)需要進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，用于呼吸道感染的病因診斷。痰培養(yǎng)的理論依據(jù)是致病菌應(yīng)高于污染菌，據(jù)此，對痰液進(jìn)行定量培養(yǎng)和辦定量培養(yǎng)。常與藥物敏感試驗(yàn)一起進(jìn)行.,痰培養(yǎng)采集方法,（一）自然咳痰法和霧化助排痰法以清晨第二口痰為佳，采集標(biāo)本前應(yīng)用清水、冷開水漱口或牙刷清潔口腔和牙齒，有假牙者應(yīng)取下假牙。盡可能在用抗菌藥物之前采集標(biāo)本?；颊吡籼祽?yīng)深吸氣，在呼氣時(shí)用力咳嗽并盡量咳出氣管深處的痰，護(hù)士可協(xié)助患者拍擊其背部，具體的拍背方法為：5指并攏，向掌心微彎曲，空心拳，手部肌肉及手腕放松。輕輕拍打患者背部從肺底到肺尖。從肺外側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每次拍打35min，使附在氣管，支氣管、肺泡壁的痰液松動(dòng)、脫落，指導(dǎo)患者直接將痰液直接吐入無菌、清潔、干燥、不滲漏、不吸水的廣口帶蓋的容器中，標(biāo)本量應(yīng)1ml。盡可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入樣品，不應(yīng)用紙巾包裹痰液。無痰或痰液極少者可用霧化吸入后留取痰液。霧化吸入液為加溫至45的100g/LNaCl水溶液，但霧化液內(nèi)不能加抗生素。,痰培養(yǎng)采集方法,（二）支氣管鏡法鼻或口腔插入支氣管鏡。常用采集方法有經(jīng)支氣管鏡吸引、支氣管肺泡灌洗、防污染毛刷采樣或防污染支氣管肺泡灌洗等。,痰培養(yǎng)采集方法,（三）經(jīng)人工氣道吸引法1、將患者頭部轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)。2、進(jìn)行手衛(wèi)生，將一次性痰培養(yǎng)裝置末端拆開，連接吸引器至適宜負(fù)壓（成人：40.053.3kPa；小兒：40.0kPa）。3、將一次性痰培養(yǎng)裝置外包裝去除，戴無菌手套；4、折疊吸痰管末端，插入口腔或鼻腔或人工氣道至適宜深度，放開吸痰管末端，輕柔、靈活、迅速地左右旋轉(zhuǎn)（禁止上、下提插）上提吸痰管吸痰。見吸痰管內(nèi)有痰液吸出，即折疊吸痰管退出，將痰培養(yǎng)裝置與吸引器分離，去除吸痰管部分把積痰杯蓋好。（使用人工呼吸機(jī)者，一次性吸痰時(shí)間不超過15s）。5、對于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)23天。不建議24h內(nèi)多次采樣送檢，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變。6、將打印好的檢驗(yàn)申請單條碼貼于積痰杯上送檢。,痰培養(yǎng)的注意事項(xiàng),1、采集標(biāo)本的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在使用抗菌藥物之前。2、嚴(yán)格無菌操作。3、及時(shí)送檢標(biāo)本，防止標(biāo)本中的原始菌的死亡或繁殖，最好在0.5h內(nèi),不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存，保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。4、避免正常菌群的污染5、標(biāo)本量足夠6、專用培養(yǎng)杯,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,24,氣道如何進(jìn)行濕化常用的方法有幾種？,氣道濕化的方法：A套管外口的敷料濕化（常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布）B間歇給藥方式（濕化液配置好后,用注射器每隔30分鐘向氣管內(nèi)緩慢滴注5mL,時(shí)間5min。滴注應(yīng)在吸氣時(shí)為宜。缺點(diǎn)間歇給藥易引起刺激性咳嗽,導(dǎo)致喘憋,SpO2下降。護(hù)士的工作量大、污染機(jī)會(huì)大、濕化液進(jìn)入氣道后分布不均.）C輸液器持續(xù)給藥濕化法（此濕化法優(yōu)于間歇給藥，應(yīng)注意保持管道通暢及避免濕化過度,應(yīng)加強(qiáng)巡視。D微量泵濕化法輸液泵濕化法（速度4滴/min）注射泵濕化法（濕化并發(fā)癥少,效果明顯優(yōu)于注射器間斷滴藥濕化）,E霧化式濕化法1.超聲霧化吸人法(其特點(diǎn)是霧滴分子較大,易于黏附在氣道壁上,使氣道深部霧化效果降低,煙霧進(jìn)入呼吸道后,需要吸氣幫助完成,霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用,對于嚴(yán)重缺氧患者不能適用。2.持續(xù)氧霧化濕化法(濕化液20ml加到儲液罐內(nèi),將延長管與霧化面罩連接,霧化器接上氧氣裝置,氧氣流量為5L/mim，不易造成氣管內(nèi)壁黏膜干燥，霧化的顆粒超細(xì)，并且不易碰撞結(jié)合，人體吸入舒適，而且能進(jìn)入支氣管、肺部，臨床效果極佳。）體位：床頭抬高3045，該體位使膈肌下降，胸腔擴(kuò)大，提高呼吸深度有利于吸入治療效果。,F人工鼻又稱溫+濕交換過濾器,是一個(gè)輕巧而柔軟的20cm長的接管,由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置,它能模擬鼻的功能,將呼出氣中的熱和水汽收集并保留下來,以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w,吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻,熱量和水分被帶入氣道內(nèi),保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?。同時(shí),它對細(xì)菌有一定的過濾作用,能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。,濕化效果：濕化滿意:痰液稀薄,能順利吸出或咳出,導(dǎo)管內(nèi)無痰栓,聽診氣管內(nèi)無干啰音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜。濕化過度:痰液過度稀薄,需不斷吸引,聽診氣管內(nèi)痰鳴音多,患者咳嗽、煩躁.濕化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,29,溫度保持在3235、高過40、使水蒸氣飽和、纖毛活動(dòng)消失、有喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等癥狀、溫度低于30、纖毛運(yùn)動(dòng)也會(huì)受到抑制。,氣道濕化液的溫度,禹城市中醫(yī)院ICU護(hù)理查房,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,30,如何協(xié)助病人排痰？,手法：將手指和攏呈杯狀、依靠手腕的力量、均勻有節(jié)奏的叩擊。順序：從下至上、由兩側(cè)向中間叩擊。背部從第9肋間隙、胸部從第6肋間隙開始向上叩擊至肩部震動(dòng)氣道、注意避開乳房及心前區(qū)頻率：每一肺葉叩擊13min、每分鐘120180次、力度：叩擊力量適中、以病人不感到疼痛為宜觀察：注意密切觀察病人反應(yīng)。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,31,套管清潔金屬氣管套管每天取出清潔消毒3次，取出內(nèi)套管，先用雙氧水浸泡半小時(shí)，再用套管刷清理，滅菌水徹底沖洗，然后打包送供應(yīng)室高壓消毒（注明套管內(nèi)經(jīng)）。,氣管套管理,氣管套管護(hù)理,氣切口的處理經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每次更換開品紗用0.5碘伏消毒。氣管套管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，污染及時(shí)更換。,氣管套管護(hù)理,氣管套管護(hù)理,氣管套管護(hù)理,2013年3月,36,脫管原因：,氣管切開常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,套管大小不合皮下氣腫護(hù)理人員操作不熟不慎外套管系帶過松,現(xiàn)象,吸痰時(shí)吸引管不能深入外套管遠(yuǎn)端原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、紫紺等危象置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動(dòng)外套管明顯向外移動(dòng)系帶過松,救治,立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理將病人采取仰臥位，立即用止血鉗或手插入氣管切開口試行放入氣管套管呼叫醫(yī)生，協(xié)助搶救,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,37,出血經(jīng)常巡視，通知醫(yī)師結(jié)扎出血部位，防血液流入氣道引起窒息。皮下氣腫最常見,氣管切開常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,a.輕度皮下氣腫24小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展35天可自動(dòng)吸收消退嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。b.護(hù)土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣腫，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸部透視。C.注意隨時(shí)防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時(shí)，及時(shí)調(diào)整好套管系帶，防止因脫管發(fā)生窒息。,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,38,縱隔氣腫和氣胸縱隔氣腫、氣胸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果觀察處理不及時(shí)準(zhǔn)確，可在短時(shí)間斷送病人的生命。在臨床護(hù)理觀察中，如術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重，經(jīng)檢查氣導(dǎo)管通暢，分泌物少易抽吸，病人又無腦水腫時(shí)，應(yīng)考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人立即做胸透和攝胸片，盡早明確診斷，同時(shí)急請內(nèi)科、胸外科會(huì)診，爭分奪秒搶救病人。,最嚴(yán)重的并發(fā)癥是哪一項(xiàng)？產(chǎn)生原因？,2013年3月,耳鼻喉科全院護(hù)理大查房,39,病情穩(wěn)定，呼