智能審核系統(tǒng)介紹.ppt

深圳醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng),簡介,PREFACE,智能審核系統(tǒng)具有對醫(yī)保進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析與預(yù)警稽核、實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算等功能，實(shí)現(xiàn)對浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)?；鹦袨榈暮Y查和對各種不合理使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)控，強(qiáng)化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)行為管控，有效降低了醫(yī)?；疬\(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。重在事前預(yù)警、事中干預(yù)等柔性管理，旨在使醫(yī)院、醫(yī)生自覺規(guī)范，自我約束，減少事后扣款和懲罰等硬性糾正，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員管好、用好醫(yī)?；鸬姆e極性和主動(dòng)性。,1.建設(shè)背景,困境、利益、政策,1.1建設(shè)背景-傳統(tǒng)人工審核面臨困境,人工審核監(jiān)管模式,監(jiān)管人員有限,分布范圍廣,就醫(yī)量大,專業(yè)性強(qiáng)，尺度難以把握,違規(guī)欺詐，行為隱蔽,部門間溝通協(xié)調(diào)，流程復(fù)雜,實(shí)時(shí)性要求高,人工抽查：抽查比例在20%以內(nèi)，陽性率在0.5%1%左右,系統(tǒng)審核：能夠100%單據(jù)審核；部分地區(qū)陽性率高達(dá)20%,1.2建設(shè)背景-醫(yī)保快速發(fā)展對監(jiān)管的要求,醫(yī)?；鹗詹坏种В?014年有185個(gè)地區(qū)職工醫(yī)保和137個(gè)地區(qū)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期赤字，占全國總數(shù)的25%，累計(jì)收不抵支，基金出現(xiàn)赤字的地區(qū)達(dá)到40多個(gè)！,醫(yī)保違規(guī)行為：*刷卡套現(xiàn)*虛假就醫(yī)*冒名就醫(yī)*掛床住院*分解住院*。,過度醫(yī)療行為：*頻繁就醫(yī)*過度檢查*超量用藥*超限價(jià)開藥*不合理用藥*不合理入院*。,醫(yī)?？焖侔l(fā)展：覆蓋人群擴(kuò)大，保障水平提升，服務(wù)要求提升,1.3建設(shè)背景-國家政策推動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè),人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知人社廳發(fā)201556號(hào),以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，優(yōu)化監(jiān)控體系（一）全方位監(jiān)控。執(zhí)行（人社險(xiǎn)中心函2014112號(hào)），將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理。監(jiān)控對象應(yīng)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員（簡稱醫(yī)保醫(yī)生）和參保人員，并實(shí)現(xiàn)對門診、住院、藥店購藥等全方位監(jiān)控，綜合運(yùn)用監(jiān)控規(guī)則，密切跟蹤監(jiān)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，進(jìn)而查實(shí)和處理違規(guī)行為。（二）務(wù)實(shí)選擇監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)。各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，結(jié)合本地醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行和付費(fèi)方式的特點(diǎn)，深入研究醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控需求，對潛在的欺詐違規(guī)問題進(jìn)行分類判斷，確定適合本地的監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)。監(jiān)控工作初期可以選擇單項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)開展工作；積累一定經(jīng)驗(yàn)后，將單項(xiàng)指標(biāo)組合為復(fù)合式監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。（三）合理確定指標(biāo)閾值。各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力，按選定的監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)，結(jié)合智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、?？铺厣惹闆r，根據(jù)疑似違規(guī)行為數(shù)量、查實(shí)違規(guī)數(shù)量與監(jiān)督檢查能力相匹配的原則確定指標(biāo)閾值。針對不同的監(jiān)控對象，合理確定監(jiān)控周期、指標(biāo)和閾值。（四）優(yōu)化監(jiān)控流程。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控以事后監(jiān)控為重點(diǎn)，對有明確特征的違規(guī)行為，在費(fèi)用結(jié)算過程中給予事中控制；對醫(yī)保政策、用藥診療合理性等提示性信息，通過向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店前端傳遞，實(shí)現(xiàn)事前違規(guī)提醒。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控以發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)信息為起點(diǎn)，對違規(guī)信息進(jìn)行分析，對有重大違規(guī)嫌疑的信息，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向監(jiān)控對象了解情況或到現(xiàn)場檢查核實(shí)，檢查結(jié)果應(yīng)向?qū)Ψ椒答伌_認(rèn)，并接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對檢查結(jié)果的申訴，根據(jù)反饋確認(rèn)情況對違規(guī)行為依據(jù)協(xié)議進(jìn)行處理。,2.功能模塊,9大模塊,2.功能模塊-涵蓋政策要求的9大模塊,醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控平臺(tái),智能審核系統(tǒng),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系,精算,2.1知識(shí)庫,醫(yī)藥知識(shí)庫、規(guī)則庫、基礎(chǔ)信息庫,2.1知識(shí)庫-醫(yī)藥知識(shí)庫,知識(shí)庫,醫(yī)療專業(yè)庫,藥品知識(shí)庫醫(yī)療服務(wù)庫疾病分類庫手術(shù)分類庫檢驗(yàn)知識(shí)庫檢查知識(shí)庫醫(yī)用材料庫護(hù)理知識(shí)庫知識(shí)文檔庫,依據(jù)人社部藥品分類與代碼、國家食品藥品監(jiān)督管理局、藥理學(xué)分類等，2009年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄等，建立藥品知識(shí)庫。依據(jù)全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范建立醫(yī)療服務(wù)庫、檢驗(yàn)知識(shí)庫、護(hù)理知識(shí)庫。依據(jù)ICD-10/ICD-9-CM-3建立疾病分類庫、手術(shù)分類庫等。,2.1知識(shí)庫-審核規(guī)則庫,知識(shí)庫,審核專業(yè)庫,規(guī)則管理字典事后規(guī)則配置實(shí)時(shí)規(guī)則配置規(guī)則除外配置異常描述配置規(guī)則顯示配置數(shù)據(jù)回審配置,2.1知識(shí)庫-審核規(guī)則庫,知識(shí)庫,審核專業(yè)庫,規(guī)則管理字典事后規(guī)則配置實(shí)時(shí)規(guī)則配置規(guī)則除外配置異常描述配置規(guī)則顯示配置數(shù)據(jù)回審配置,2.1知識(shí)庫-基礎(chǔ)知識(shí)庫,知識(shí)庫,基礎(chǔ)信息庫,統(tǒng)籌區(qū)域信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息臨床科室信息三目錄：藥品三目錄：診療三目錄：材料醫(yī)保政策庫,建立完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括疾病代碼ICD-10、藥品庫、診療服務(wù)庫、科室?guī)?、醫(yī)師庫等，助力政府完善大醫(yī)療、大健康數(shù)據(jù)倉庫的建設(shè)。,2.2實(shí)時(shí)監(jiān)控,2.2實(shí)時(shí)監(jiān)控-監(jiān)控接口,兼容住院、門診兩種應(yīng)用場景，包括提醒和審核兩部分。事前提醒：給醫(yī)生推送參保人相關(guān)提醒信息，如參保人的剩余藥量提醒、重點(diǎn)關(guān)注人員提醒、頻繁門診提醒等；事中審核：運(yùn)用知識(shí)庫、規(guī)則庫對醫(yī)生下達(dá)的處方/醫(yī)囑信息進(jìn)行審核,將審核結(jié)果進(jìn)行展示,允許醫(yī)生進(jìn)行反饋。,實(shí)時(shí)監(jiān)控,事前提醒,住院,門診,診斷變更,入院登記,保存處方,接診,事中審核,事前提醒,事中審核,兼容兩種場景,開醫(yī)囑,保存醫(yī)囑,出院,2.2實(shí)時(shí)監(jiān)控-界面展示,2.3事后審核,智能審核、人工審核、統(tǒng)計(jì)分析,2.3事后審核-智能審核,智能審核前提：1.與社保相關(guān)部門、醫(yī)療專家結(jié)合當(dāng)?shù)卣?，確定審核規(guī)則；2.醫(yī)療數(shù)據(jù)（病案例首頁）數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對接；3.本地三目錄與省目錄對接，與兩定機(jī)構(gòu)保存同步；4.同步改造醫(yī)院HIS系統(tǒng)，并部署審核系統(tǒng)。,2.3事后審核-人工審核,系統(tǒng)根據(jù)審核規(guī)則結(jié)果進(jìn)行分類：可疑、違規(guī)。對于違規(guī)行為，無需復(fù)核。對于可疑行為，需要人工復(fù)核。復(fù)核流程可靈活配置，醫(yī)師可對違規(guī)情況進(jìn)行備注解釋。對于初審結(jié)論有異議可以進(jìn)行申訴后進(jìn)行復(fù)核。,2.3事后審核-統(tǒng)計(jì)分析,智能審核系統(tǒng)能夠從多維度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對監(jiān)控效果進(jìn)行不斷調(diào)整改進(jìn)，對醫(yī)保政策修改提供依據(jù)。從參保人角度：發(fā)現(xiàn)多次購藥人員，多次違規(guī)人員，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；重點(diǎn)藥品監(jiān)控：對于金額大，用量多的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；違規(guī)規(guī)則角度：對于違規(guī)占比高的觸發(fā)規(guī)則，可以進(jìn)行政策修改約束；對病種-項(xiàng)目監(jiān)控：促進(jìn)按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)的及時(shí)調(diào)整，提供數(shù)據(jù)支持；違規(guī)排名：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參保人群的違規(guī)情況進(jìn)行排名，根據(jù)排名情況，制定相應(yīng)約束；,2.3事后審核-統(tǒng)計(jì)分析,2.3事后審核-統(tǒng)計(jì)分析,2.3事后審核-統(tǒng)計(jì)分析,2.3事后審核-統(tǒng)計(jì)分析,3.結(jié)語,成效、動(dòng)態(tài)、下一步工作,3.結(jié)語取得成效,實(shí)現(xiàn)了對所有醫(yī)保單據(jù)的全面審核實(shí)現(xiàn)所有消費(fèi)數(shù)據(jù)全面審核,按違規(guī)的項(xiàng)目明細(xì)扣除的方式不同的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為進(jìn)行聯(lián)動(dòng)審核,參保人的既往病史與用藥情況、疾病診斷及診療項(xiàng)目使用情況等進(jìn)行多維度關(guān)聯(lián)比對篩查將人員從繁雜的人工審核工作中解放出來,集中力量對計(jì)算機(jī)篩選出的可疑單據(jù)進(jìn)行審核,提高審核效率,體現(xiàn)公平、公正原則所有的政策及審核人員的經(jīng)驗(yàn)將全部形成電子化文檔及附表資料向兩定機(jī)構(gòu)開放,充分聽取兩定機(jī)構(gòu)的意見、建議,不斷加以完善,使規(guī)則的審核結(jié)果更符合臨床實(shí)際審核人員的每一次操作都在醫(yī)保審核系統(tǒng)中留下記錄,讓所有操作在陽光下運(yùn)行,提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平,建設(shè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)信息庫完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師、藥品、診療項(xiàng)目、材料、疾病、參保人員、就診信息等基礎(chǔ)指標(biāo),3.結(jié)語-深圳動(dòng)態(tài),近日，市社保局組織召開了“深圳智慧醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上線動(dòng)員會(huì)。市社保局李陽武副局長、市人社局醫(yī)保處孫煌輝處長、市社保局醫(yī)療監(jiān)督處肖敏靜處長、平安項(xiàng)目組及全市274家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表參加了會(huì)議。市人社局醫(yī)保處孫煌輝處長指出隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，國家對醫(yī)療監(jiān)督提出了更高、更新的要求，各部門均發(fā)文要求大力推行醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。為了適應(yīng)新形勢，提高監(jiān)督精細(xì)化水平，我局在前期充分論證及大量調(diào)研的基礎(chǔ)上，于2016年正式開展智能審核系統(tǒng)建設(shè)工作，并作為2017年重點(diǎn)工作在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面鋪開。同時(shí)，孫煌輝處長對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)長期以來對我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的支持予以肯定及感謝，并希望各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能夠積極克服困難，按方案要求積極配合推進(jìn)建設(shè)。接著，由市社保局李陽武副局長就智能審核系統(tǒng)目前的建設(shè)情況進(jìn)行介紹。李陽武副局長表示，該系統(tǒng)一期建設(shè)已于2016年底完成，7家定點(diǎn)醫(yī)院已上線并試運(yùn)行。二期建設(shè)于2017年啟動(dòng)，目前已新增34家試點(diǎn)醫(yī)院及推進(jìn)50家藥店實(shí)時(shí)監(jiān)控試運(yùn)行。根據(jù)方案要求，我局計(jì)劃于今年年底將實(shí)現(xiàn)“三個(gè)100%”,即定點(diǎn)醫(yī)院100%上線、定點(diǎn)藥店100%上線、門診和住院100%上線。李陽武副局長還指出，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)工作，做到以下四點(diǎn)：一是高度重視。將智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)納入本部門重點(diǎn)工作，擬定計(jì)劃，明確職責(zé)，確保工作順利完成；二是加強(qiáng)培訓(xùn)。做好人員培訓(xùn)工作，加強(qiáng)人員相關(guān)業(yè)務(wù)水平，保障系統(tǒng)上線后順利運(yùn)行；三是及時(shí)整改。對系統(tǒng)發(fā)出的提醒及篩選的疑似違規(guī)情況及時(shí)進(jìn)行有效整改；四是嚴(yán)格管理。要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并將智能監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控規(guī)則與醫(yī)院日常管理相結(jié)合。最后，由市社保局醫(yī)療監(jiān)督處肖敏靜處長就定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參會(huì)代表關(guān)于系統(tǒng)的提問進(jìn)行解答。通過動(dòng)員會(huì)，參會(huì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表學(xué)習(xí)了解了“智慧醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”的情況，并表示將全力配合做好“智慧醫(yī)保智能監(jiān)