鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)

.,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),興義市人民醫(yī)院心內(nèi)科,.,概念,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)為中心靜脈穿刺置管術(shù)之一。經(jīng)皮中心靜脈置管有頸外、頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護(hù)理觀察困難，頸內(nèi)外靜脈不易固定，導(dǎo)管外露，病人感覺不便，一般優(yōu)先選用鎖骨下靜脈穿刺。,.,為何選擇鎖骨下靜脈？,按照置管路徑，機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率*頸內(nèi)靜脈鎖骨下股靜脈（%）動(dòng)脈穿刺傷6.39.43.14.99.015.0血腫0.12.21.22.13.84.4血胸NA0.40.6NA氣胸0.10.21.53.1NA總計(jì)6.311.86.210.712.819.4-新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,.,鎖骨下靜脈置管技術(shù),1.適應(yīng)癥2.禁忌癥3.鎖骨下靜脈置管技術(shù)4.并發(fā)癥及處理,.,適應(yīng)癥,1.輸注刺激性較強(qiáng)的化療藥物，如長(zhǎng)春瑞濱（NVB）等，采用鎖骨下靜脈置管術(shù)可以避免靜脈炎的發(fā)生。2.需連續(xù)靜脈滴注48120小時(shí)并使用靜脈泵的病人。3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。4.腸外營(yíng)養(yǎng)或給予高滲液體者。5.需經(jīng)常輸注抗生素或化療藥者。,.,適應(yīng)癥,6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長(zhǎng)期不能進(jìn)食物和液體的病人。7.嚴(yán)重創(chuàng)傷、消化道大出血、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的輸血、補(bǔ)液的病人，進(jìn)行中心靜脈壓的測(cè)定者。9.修復(fù)手術(shù)需保護(hù)外周血管者。10.心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化者。,.,禁忌癥,1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。2.近期放置心臟起搏器者。3.上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人。4.嚴(yán)重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.嚴(yán)重的出、凝血障礙者。,.,禁忌癥,6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動(dòng)情況。8.全身肝素化治療者。9.若病人行一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁止操作。,.,鎖骨下靜脈局部解剖,.,鎖骨下靜脈局部解剖,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。,.,備用物品,1.利多卡因(鹽水）2.碘伏3.棉簽4.肝素液5.注射器,6.治療巾7.生理鹽水8.手套9.無菌紗布10.導(dǎo)管一套,鎖骨下靜脈置管器具,套管針，導(dǎo)絲，導(dǎo)管，平頭針，擴(kuò)皮針，肝素帽，固定夾,.,操作方法,1.術(shù)前向病人適當(dāng)解釋，消除病人的緊張心理，爭(zhēng)取病人配合。必要時(shí)給予安定、非那根等藥物預(yù)處理。若病人咳嗽，應(yīng)在術(shù)前給予強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑。2.采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時(shí)血液向針內(nèi)回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。據(jù)解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。,.,穿刺點(diǎn)：消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心半徑不少于15cm，碘伏三遍。（1）鎖骨中點(diǎn)，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向胸鎖關(guān)節(jié)上緣方向進(jìn)針。（2）鎖骨中內(nèi)1/3交界，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向甲狀軟骨下緣方向進(jìn)針。,.,充分麻醉產(chǎn)生疼痛的兩個(gè)地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會(huì)有很多好處。因?yàn)殒i骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進(jìn)針，但是在保持針筒水平的同時(shí)，你也會(huì)給進(jìn)針處的皮膚帶來很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會(huì)讓患者姿勢(shì)走樣，不利穿刺。足夠大的皮丘還可以讓你用手指來按壓進(jìn)針處，幫助保持穿刺針的水平。麻醉應(yīng)以沿穿刺方向局麻為主，同時(shí)做周圍扇形麻醉,.,安裝穿刺針頭使針頭坡面對(duì)準(zhǔn)套管針刻度，穿刺成功后要調(diào)整針頭坡面，使之朝向足側(cè)。穿經(jīng)層次:穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，其厚度為34cm。,.,操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個(gè)很重要的標(biāo)志。（注：這樣才能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率）然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進(jìn)入鎖骨下（與水平面呈15-30角），針尖指向胸骨上窩與喉結(jié)之間。注意穿刺針頭斜面朝向足側(cè)。如果穿刺失敗，緩慢退針并持續(xù)保持負(fù)壓，如果穿刺針退出鎖骨仍沒有血穿出來應(yīng)該改變角度并把方向偏向更多頭側(cè)再穿。,.,進(jìn)針35cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進(jìn)針邊抽吸。針頭與胸部縱軸角度為30-45度進(jìn)針,.,導(dǎo)入導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)使J形導(dǎo)絲頭彎向足側(cè)，導(dǎo)絲不要置入過深，一般2025cm即可。置入過深會(huì)刺激心臟引起室性早搏，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生短陣室速。,.,拔出套管針，注意及時(shí)用無菌紗布按壓針孔并固定好導(dǎo)絲.導(dǎo)絲的“J”形頂端若已通過穿刺針，如遇阻力，不可強(qiáng)行抽退導(dǎo)絲，以免穿刺針斜面將導(dǎo)絲割斷。必要時(shí)將穿刺針和導(dǎo)絲一并退出。,.,必要時(shí)擴(kuò)皮。盡量不要擴(kuò)皮，擴(kuò)皮易造成出血或滲血，且導(dǎo)管不易固定。,.,置入導(dǎo)管時(shí)注意固定導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尾部外露于導(dǎo)管尾端外后方可送入導(dǎo)管。,.,導(dǎo)管欲達(dá)上腔靜脈左側(cè)需插入至少15cm，右側(cè)則至少插入12cm用含肝素液的5ml注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導(dǎo)管內(nèi)殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導(dǎo)管,.,以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導(dǎo)管。針孔再次消毒，以生物敷貼固定。,.,要點(diǎn),穿刺角度根據(jù)具體情況靈活調(diào)整。,.,要點(diǎn),穿刺點(diǎn)多選擇鎖骨中點(diǎn)，體型瘦的可以稍向內(nèi)一些，體型胖的可以稍偏外一些。較易穿刺。若患者合并肺部疾患，一般選患側(cè)操作。若有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則選對(duì)側(cè)。右側(cè)鎖骨下靜脈直徑約1.0cm,較左側(cè)(0.8cm）稍粗，所以同等情況下優(yōu)選右側(cè)操作。,.,要點(diǎn),穿刺時(shí)若有小靜脈血進(jìn)入針孔，應(yīng)及時(shí)排出，并用肝素液沖洗套管針。確定穿刺針在鎖骨下靜脈內(nèi)，再置入導(dǎo)絲。置入導(dǎo)絲時(shí)感覺順暢無明顯阻力，否則應(yīng)調(diào)整穿刺針的深度及方向，重新置入。強(qiáng)行置入導(dǎo)絲可能使導(dǎo)絲在血管內(nèi)或軟組織內(nèi)打結(jié)。,.,穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈后，如果導(dǎo)絲進(jìn)不去，怎么辦？確實(shí)有時(shí)導(dǎo)絲進(jìn)不去，感覺有時(shí)候是導(dǎo)絲進(jìn)入分支靜脈或進(jìn)入頸內(nèi)靜脈（患者常有頸部灼熱感或耳部疼痛感）而未進(jìn)入上腔靜脈?？梢哉{(diào)整穿刺針尖的方向（旋轉(zhuǎn)針頭）調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端（彎曲端）的方向再重新試一下。真正因?yàn)榻馄首儺悓?dǎo)致導(dǎo)絲不能進(jìn)入的情況少見。,.,合并癥的預(yù)防與處理,1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。根據(jù)癥狀、體征和典型X線診斷。處理：胸穿針自患側(cè)鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復(fù)抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負(fù)壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。,.,合并癥的預(yù)防與處理,2.穿刺部位血腫誤穿動(dòng)脈或凝血機(jī)制有問題，或反復(fù)多次同一部位穿刺，造成血管損傷。應(yīng)避免反復(fù)多次同一部位穿刺，如誤穿動(dòng)脈應(yīng)退針后壓迫。,.,合并癥的預(yù)防與處理,3.空氣栓塞中心靜脈開放后，受胸內(nèi)壓和右心舒張期的影響，靜脈壓和大氣壓存在著壓力差，吸氣狀態(tài)呈負(fù)壓，應(yīng)嚴(yán)防空氣漏入。在置管操作期間，凡有空腔器械留置在靜脈內(nèi)時(shí)，均應(yīng)用拇指堵住開口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進(jìn)入。,.,合并癥的預(yù)防與處理,4.導(dǎo)管相關(guān)感染靜脈置管感染與許多因素有關(guān)，如病人體質(zhì)、置管技術(shù)、留置時(shí)間、導(dǎo)管材料及各項(xiàng)無菌技術(shù)。導(dǎo)管感染可以表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部或全身發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大和觸痛。膿液有時(shí)可以從插管的傷口流出或擠出，可能導(dǎo)致膿毒血癥。,.,合并癥的預(yù)防與處理,感染的處理：（1）無菌條件下拔管。（2）導(dǎo)管尖端病原體培養(yǎng)。同時(shí)做中段和遠(yuǎn)心端培養(yǎng).必要時(shí)做血培養(yǎng)。（3）局部消毒后碘伏消毒換藥。,.,合并癥的預(yù)防與處理,（4）先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素或抗真菌藥物。后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感藥物。感染的預(yù)防：（1）保持病室清潔，導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；（2）每日或隔日用1%2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管處，然后用透明敷貼覆蓋，每23天更換一次，并保持皮膚干燥；,.,合并癥的預(yù)防與處理,（3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，注意連接部位的嚴(yán)格消毒，最好使用無連接部的一體化帶有細(xì)菌過濾器的輸液管道。,.,合并癥的預(yù)防與處理,5.迷走反射：表現(xiàn)為皮膚濕冷，大汗淋漓，呈休克血壓或血壓一過性消失，嚴(yán)重心臟驟停。處理：腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素，心前區(qū)叩擊，胸外心臟按壓。預(yù)防：提前給予安定