眼科學(xué)課件：8 青光眼

1、青光眼Glaucoma,第一節(jié) 概 述,是全球第二位的致盲性眼病，僅次于白內(nèi)障，而且是不 可逆性的致盲性眼病 有一定的遺傳傾向，在患者的直系親屬中，10%-15% 的個(gè)體可能發(fā)生青光眼 可發(fā)生于不同的年齡，40歲以上人群患病率達(dá)2.65% (2010) 只有50%左右的青光眼患者得到及時(shí)的診斷和治療 臨床癥狀與它的不同類型和不同階段有關(guān),第一節(jié) 概 述,（一） 青光眼的概念 （二） 眼壓與青光眼 （三） 青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制 （四） 青光眼的臨床診斷,（一）青光眼的概念,1.是一組威脅和損害視神經(jīng)及其視覺通路，最終導(dǎo)致視覺功能損害，主要與病理性眼壓升高有關(guān)的臨床征群或眼病。 同時(shí)原發(fā)性青光眼

2、還是眼科最重要的心身疾病。,（二）眼壓與青光眼,眼壓：眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力 正常范圍,11-21mmHg 24h內(nèi)眼壓的變化mmHg 雙眼的差值mmHg,眼壓高青光眼 眼壓正常青光眼,（二）眼壓與青光眼,高眼壓癥 正常眼壓性青光眼,1,2,房水,晶狀體,玻璃體，眼內(nèi)血液量,生成量與排出量動態(tài)平衡,眼壓,眼壓影響因素,房水排出途徑,小梁網(wǎng)通道（8090） 葡萄膜鞏膜通道（1020） 虹膜表面隱窩吸收（5） 很少量經(jīng)玻璃體和視網(wǎng)膜排出, 睫狀突（睫狀上皮） 后房瞳孔前房 葡萄膜鞏膜通路 前房角小梁網(wǎng) Schlemm管 鞏膜內(nèi)集液管 房水靜脈 睫狀前靜脈,房水排出通道,影響眼壓的因素,眼壓

3、高低主要取決于房水循環(huán)中的3個(gè)因素：,睫狀突生成房水的速率,房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力,上鞏膜靜脈壓,影響眼壓的因素,三者的平衡狀態(tài)破壞，房水不能順利流通，眼壓即可升高。 青光眼的治療也是要恢復(fù)這種平衡，降低眼壓，保存正常視功能。 降低眼壓是目前唯一經(jīng)嚴(yán)格證實(shí)的青光眼的有效治療方法,（三）青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制,機(jī)械學(xué)說 缺血學(xué)說,1,2,（四）青光眼的臨床診斷,1.眼壓,2.房角,3.視野,4.視盤,青光眼的共同體征,視乳頭凹陷擴(kuò)大（青光眼杯） 青光眼性視野損害 病理性眼壓增高,1,2,3,（一）正常視乳頭,視乳頭邊緣稱為盤， 凹陷稱為杯。 盤沿：凹陷的邊緣與視乳頭邊緣之間的環(huán)形部分稱為盤沿。

4、 正常人的盤沿寬窄是一致的，無切跡或缺損，呈粉紅色。 正常人：C/D小于0.6，兩眼差小于0.2,青 光 眼 杯,青光眼性視野損害,青光眼的分類,原發(fā)性青光眼 閉角型青光眼 （primary angle-closure glaucoma,PACG) 急性 (acute ACG) 慢性 (chronic ACG) 開角型青光眼 （primary open-angle glaucoma, POAG） 繼發(fā)性青光眼 先天性青光眼,第二節(jié) 原發(fā)性青光眼,指病因機(jī)制尚未充分闡明的一類青光眼 閉角型: 急性 慢性 開角型,（一）原發(fā)性急性閉角型青光眼 primary acute angle-closure

5、 glaucoma（PACG）,特 點(diǎn),定義:是一種以眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織病理改變?yōu)樘卣鞯难鄄?常見于50歲以上老年人 男女=13 絕大部分雙眼先后或同時(shí)發(fā)病，單眼先發(fā)病者約75%的病人5年內(nèi)另眼發(fā)作,病 因,小眼球(眼軸較短，角膜較?。?淺前房 窄房角 晶體較厚、相對靠前,情緒激動 暗室停留時(shí)間過長 抗膽堿藥物的應(yīng)用 長時(shí)間閱讀 、疲勞及疼痛,解剖因素,促發(fā)因素,（具有遺傳傾向）,眼壓升高機(jī)理,急性閉角型青光眼的臨床表現(xiàn)及病期,臨床前期 先兆期 急性發(fā)作期 間歇期 慢性期 絕對期,1,2,3,6,5,4,1 臨床前期,具有閉角型青光眼的解剖特征，但尚未發(fā)生青光眼的患眼： 1

6、.另一眼發(fā)作史 ，而該眼從未發(fā)作過 2.沒有明確的發(fā)作史，但有明確的急性閉角型青光眼家族史，具有淺前房、窄房角 等解剖特征，暗室激發(fā)試驗(yàn)陽性 治療： 周邊虹膜切除術(shù)或激光虹膜打孔（切開）術(shù),2 先 兆 期,一過性或反復(fù)多次的小發(fā)作 癥狀：多出現(xiàn)在傍晚時(shí)分，突感霧視、虹視，可能有患側(cè)額部疼痛，或伴同側(cè)鼻根部酸脹。 上述癥狀歷時(shí)短暫，休息后自行緩解或消失。,2 先 兆 期,體征： A) 發(fā)作時(shí)眼壓常在 30-50mmHg以上 B) 眼局部輕充血或不充血 C) 角膜上皮水腫呈輕度霧狀，水腫之角膜具有色散效應(yīng)，是產(chǎn)生虹視的原因。 D) 前房極淺,2 先 兆 期,體征： E) 房水無混濁 F) 房角大范

7、圍關(guān)閉 G) 瞳孔稍擴(kuò)大，光反射遲鈍但不消失。 小發(fā)作緩解后，除具有特征性淺前房外，大多不留永久性組織損害。,3 急性發(fā)作期,發(fā)病急，多為一眼，也可雙眼同時(shí)發(fā)作。 癥狀: 眼部癥狀：畏光 ,流淚 ,視力下降 ,劇烈眼痛, 眼紅（充血）, 虹 視。 全身癥狀: 同側(cè)頭痛 ，惡心 ，嘔吐， 便秘以及腹瀉等,眼壓升高： 50mm Hg（6.65kpa）,視力下降：甚至僅留手動或光感,3 急性發(fā)作期,體征：,睫狀充血或混合充血,角膜水腫：上皮性水腫、霧狀,前房變淺和房角閉塞 房水閃輝,3 急性發(fā)作期,體征,角膜后色素沉著,瞳孔散大： 縱橢圓形,虹膜節(jié)段性萎縮,晶體改變：青光眼斑,眼底改變：角膜水腫看不

8、清,角膜水腫消退后，視盤充血，偶爾可見出血斑,青光眼體征,球結(jié)膜混合性充血,青光眼體征,前房淺,青光眼體征,角膜霧狀水腫,青光眼體征,瞳孔散大,青光眼體征,房角廣泛粘連,4 間 歇 期,閉角型青光眼的發(fā)作,特別是不典型發(fā)作,如果通過及時(shí)治療(小的發(fā)作亦可自行緩解)使關(guān)閉的房角又重新開放,眼壓下降,則病情可得到暫時(shí)的緩解或穩(wěn)定一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)期,這階段稱為間歇緩解期. 診斷： 1. 有明確的小發(fā)作史 2. 房角開放或大部分開放； 3. 不用藥或單用少量縮瞳劑，眼壓即可以穩(wěn)定在正常水平,5 慢 性 期,房角關(guān)閉過久,周邊虹膜與小梁網(wǎng)產(chǎn)生了永久性粘連（通常180 ）,眼壓就會逐持續(xù)升高,病程乃轉(zhuǎn)入慢性

9、期而繼續(xù)發(fā)展,這種狀況稱為慢性進(jìn)展期.,6 絕 對 期,高眼壓持續(xù)過久 視神經(jīng)已遭嚴(yán)重破壞 無光感 劇烈疼痛,1,2,3,4,診斷與鑒別診斷,1、與眼部疾病鑒別 1）急性虹膜睫狀體炎 2）急性結(jié)膜炎 2、與全身病鑒別 顱腦疾患、急性胃腸炎等,鑒別診斷 急性閉角型青光眼 急性虹膜睫狀體炎 急性結(jié)膜炎 癥狀 劇烈眼脹痛伴頭痛、 輕度眼痛、畏光、 異物感和燒灼感、 惡心、嘔吐 流淚 粘液或膿性分泌物 視力 高度減退 不同程度減退 正常 充血 混合充血 睫狀或混合充血 結(jié)膜充血 角膜 霧狀水腫混濁 透明 正常 色素KP 灰白色KP 瞳孔 散大、常成垂直橢 縮小、常呈不規(guī)則形 正常 圓形 前房 淺、房水

10、輕度混濁 正?；蛏?、房水混濁 正常 眼壓 明顯升高 多數(shù)正常 正常 治療 縮瞳 降壓 擴(kuò)瞳 抗炎 抗炎或抗病毒,（二）原發(fā)性慢性閉角型青光眼（Primary chronic angle-closure glaucoma）,多見于50歲左右的男性， 癥狀輕， 眼壓升高緩慢 眼解剖結(jié)構(gòu)異常 房角呈不同程度粘連 青光眼視神經(jīng)和視野損害,原發(fā)性開角型青光眼 （Primary open angle glaucoma）,特點(diǎn)(診斷) 1. 癥狀：輕 2. 眼壓: 兩眼中至少一只眼的眼壓持續(xù)21mmHg 3. 眼前節(jié)：前房深淺正?；蜉^深 4. 眼底：典型的眼底表現(xiàn) 5. 視功能：典型的視野缺損,原發(fā)性青光眼

11、的治療,治療原則 降低眼壓 藥物治療和手術(shù)治療 視神經(jīng)保護(hù)治療,1,2,藥物治療,縮瞳 降壓 抗炎 局部滴皮質(zhì)類固醇減輕眼部的反應(yīng) 鎮(zhèn)靜 全身用鎮(zhèn)靜藥物減少痛苦，利于降壓,抑制房水生成 促進(jìn)房水引流 降低眼內(nèi)容量,作用機(jī)制：縮小瞳孔、開放房角、促進(jìn)房水排出, 防止房角粘連 常用藥物：毛果蕓香堿滴眼(pilocarpine) 為治療閉角型青光眼的一線用藥,擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）,-受體阻滯劑,作用機(jī)制： 抑制房水生成，不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)力。 常用藥物： 噻嗎心安（Timolol) bid 倍他洛爾(貝特舒)bid 卡替洛爾 (美開朗)bid 左布諾洛爾（貝他根）bid 副作用： 心率減慢、心

12、律不齊、血壓下降、誘發(fā)支氣 管哮喘。 房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變、支氣管哮喘者忌用,2受體激動劑,作用機(jī)制: 1 通過抑制房水生成和促進(jìn)房水從葡萄膜一鞏膜通道排出以降低眼壓。 2 保護(hù)視神經(jīng)的功能 常用藥物： 鹽酸可樂定 酒石酸溴莫尼定（阿法根）,前列腺素衍生物,作用機(jī)制: 通過疏通葡萄膜-鞏膜通道，增加房水外流，以降低眼壓。 副作用: 充血、虹膜顏色加深,色素加重、睫毛增長等 。 常用藥物：拉坦前列腺素(適利達(dá)) 貝美前列腺素(盧米根) 曲伏前列腺素(蘇為坦) 優(yōu)點(diǎn): 具有降眼壓效果強(qiáng)，作用時(shí)間長，能有效控制晝夜眼壓波動，長期用藥無“飄逸”現(xiàn)象，用藥方便, 全身副作用小等優(yōu)點(diǎn)。,碳酸酐酶抑制劑

13、,作用機(jī)制：抑制房水生成 副作用： 口唇面部及指趾麻木、腎絞痛、血尿等，不宜 長期服用?；前愤^敏者慎用。 常用藥物：全身用藥：乙酰唑胺 0.25 bid、 尼目克思：較乙酰唑胺 副作用小 局部用藥：派立明（2Azpot）bid,眼局部碳酸酐酶抑制劑,優(yōu)點(diǎn): 與全身用藥相比，局部應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑可大幅度減少藥物的全身毒副作用，同時(shí)保留確切的降眼壓效果。 副作用: 感覺局部刺痛和燒灼感。對磺胺過敏者慎用. 常用藥物: 布林佐胺(派立名)、多巴胺。 多數(shù)患者感覺布林佐胺的舒適度更好，可能與布林佐胺pH值更接近人淚液pH值有關(guān) 。,作用機(jī)制： 提高血漿滲透壓，減少眼內(nèi)容量，迅速降低眼壓 。 副作用： 脫水、電解質(zhì)紊亂 甘露醇降低顱內(nèi)壓-頭痛、惡心 甘油參與糖代謝，糖尿病患者慎用 常用制劑： 50%甘油鹽水（23ml/kg），口服 20%甘露醇 （12g/kg），快速靜滴,高 滲 劑,手術(shù)治療,1. 解除瞳孔阻滯的手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)(激光或手術(shù)） 2. 濾過性手術(shù)小梁切除術(shù) 3. 解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)房角切開術(shù)或小梁切開術(shù) 4. 減少房水生成的手術(shù)睫狀體光凝或冷凝術(shù) 5 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù),解除瞳孔阻滯,臨床前期、先兆期、