健康管理師二級案例分析

1、案例三劉女士，45歲，某商店收銀員，體重75公斤，身高1.60米，生活缺乏規(guī)律，每天中午、晚上在餐館進(jìn)餐，嗜好甜品和零食，體力活動很少，既往無重大疾病史，其父患糖尿病已有10年，其母患高血壓病6年，劉女士迫切希望進(jìn)行減肥，你作為她的健康管理師，如何為其實(shí)施個性化的減肥干預(yù)？請陳述操作過程一、 對劉女士進(jìn)行健康篩查和風(fēng)險評估1、 健康篩查：請劉女士填寫健康初篩問卷表：篩查與心血管健康有關(guān)的信息和與運(yùn)動、飲食有關(guān)的信息 計算BMI：75/1.62 =29.3 判斷為肥胖癥2、 風(fēng)險評估評估運(yùn)動意外的風(fēng)險：先根據(jù)問卷和體檢作出運(yùn)動意外的風(fēng)險危險度初步分層。再對劉女士進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)和運(yùn)動能力評估，進(jìn)一步

2、明確運(yùn)動意外危險度分層。評估健康風(fēng)險：具有“父母分別患糖尿病、高血壓病，體力活動少，飲食習(xí)慣不好，生活缺乏規(guī)律”等健康危險因素二、 為劉女士制定健康干預(yù)方案先根據(jù)評估結(jié)果做出健康干預(yù)的初步方案，再與劉女士進(jìn)行面談交流，共同制定可執(zhí)行的減肥干預(yù)方案。方案包括：總目標(biāo)：采取提高運(yùn)動量與減少食物攝入量相結(jié)合的策略使出入能量負(fù)平衡，一年內(nèi)達(dá)到逐漸減低體重的目的。具體目標(biāo)實(shí)施計劃（項(xiàng)目和進(jìn)度）1、 第一個月 減0.5公斤2、 第一個月 減1公斤3、 第3-6個月 每月減1.5公斤4、 第7-9個月 每月減1公斤5、 第10-12個月 每月減0.5公斤6、 設(shè)計減肥日記1、運(yùn)動處方：運(yùn)動前的的控制：選擇中

3、、低強(qiáng)度的運(yùn)動運(yùn)動形式和運(yùn)動種類：選擇有氧運(yùn)動如長走、長跑、跳舞、游泳、健身器材運(yùn)動等，如騎自行車運(yùn)動時間、頻率：每天運(yùn)動30-60分鐘，每周3-5次運(yùn)動注意事項(xiàng)：要持之以恒，運(yùn)動后不要多吃，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方式和運(yùn)動量，循序漸進(jìn)。每次運(yùn)動開始時要進(jìn)行準(zhǔn)備活動，結(jié)束前要進(jìn)行整理放松活動。2、飲食處方：控制總能量的攝入量，限制每天的食物攝入量，以保證人體能從事正常的活動為原則，一般成年人每天攝入熱能控制在1000kcal左右，最低不能低于800kcal.控制三大營養(yǎng)素的生熱比：即蛋白質(zhì)占熱能的25%，脂肪占10%，碳水化合物占65%食物選擇上應(yīng)多吃瘦肉、奶、水果、蔬菜和谷類食物，少吃肥肉等油脂含量

4、高的食物，不暴飲暴食，不迷戀零食，偏食等3、其他減肥措施：非藥物療法如中醫(yī)的針刺療法，推拿按摩法等藥物療法：在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用三、 如何進(jìn)行減肥指導(dǎo)？1、 健康教育：肥胖的危害和肥胖的非藥物治療2、 減肥日記的填寫方法和重要性3、 指導(dǎo)能量測量和計算的方法：目標(biāo)心率、最大心率、最好儲備心率、代謝當(dāng)量、運(yùn)動量強(qiáng)度、能量消耗、能量攝入、基礎(chǔ)代謝率指導(dǎo)食物交換份、運(yùn)動單位的使用方法指導(dǎo)能量負(fù)平衡的原理和調(diào)節(jié)方法四、 如何進(jìn)行處方實(shí)施過程中的隨訪和適時調(diào)整1、 檢查減肥日記、指導(dǎo)生活方式改變2、 注意每一次運(yùn)動量的監(jiān)控及醫(yī)務(wù)監(jiān)督3、 教會患者進(jìn)行自我監(jiān)控4、 發(fā)現(xiàn)問題實(shí)時調(diào)整處方五、 如何進(jìn)行減肥效果

5、評估1、 每月進(jìn)行體重測量2、 劉女士生活方式改變度測量3、 劉女士對方案的依從性測量4、 滿意度測評闡述社區(qū)糖尿病的健康管理流程和每步的內(nèi)容（一）健康信息收集、篩查、確診高危人群和病人社區(qū)資源信息 1、社區(qū)居民的人口總數(shù)，人口構(gòu)成，文化、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、基本健康狀況。 2、社區(qū)疾病譜，社區(qū)健康危險因素。 3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，社區(qū)衛(wèi)生宣傳。 4、社區(qū)地理位置、氣候、交通、社區(qū)周邊醫(yī)院等特征。 5、社區(qū)人群的大體健康需求和社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等。個人信息包括問卷調(diào)查和體檢信息問卷調(diào)查 1、一般情況（姓名、年齡）2、健康狀況：現(xiàn)病史（血糖 )病程、治療、療效；既往史；用藥史（注意是否使用了使用使血糖升高

6、的藥物）；家族史（糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心?。?、生活習(xí)慣（吸煙、運(yùn)動、飲食、飲酒）重點(diǎn): 飲食習(xí)慣及營養(yǎng)調(diào)查：口味的咸淡、每日攝入總能量、脂肪攝入量、是否喜歡吃甜食、肥肉、零食等體檢信息 1、血糖篩檢：OGTT、FPG、指尖血血糖 2、輔助檢查（血脂、血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能、眼底及末梢神經(jīng)檢測） 3、一般常規(guī)體檢（身高、體重、腰圍、臀圍、心臟、肺部） 4、心理社會檢查社區(qū)健康檔案建立的程序是：收集到較全面的個人健康信息后建立個人健康檔案對個人健康檔案中的信息進(jìn)行分析、歸納、統(tǒng)計，形成集體健康檔案。（二）風(fēng)險評估對糖尿病管理目標(biāo)在進(jìn)行健康風(fēng)險評估和疾病危險分層后，將糖尿病患者分為常規(guī)管

7、理和強(qiáng)化管理兩類病人。將血糖水平穩(wěn)定，無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定和不愿意參加強(qiáng)化管理者分到常規(guī)管理組。將血糖控制差，已有早期并發(fā)癥，自我管理能力差，妊娠和I型糖尿病等特殊患者和個人積極性高者分到強(qiáng)化管理組（三）健康教育和行為干預(yù)、按照已制定好的干預(yù)計劃執(zhí)行：采用糖尿病教育，糖尿病隨訪管理，與患者自我管理相結(jié)合，糖尿病藥物治療和非藥物治療相結(jié)合的策略糖尿病教育形式：課堂、小組、個體化指導(dǎo)執(zhí)行者：團(tuán)隊式包括全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、健康管理師、護(hù)士，有條件還可有并發(fā)癥診治的相關(guān)醫(yī)生群體教育目的：提高識別自身糖尿病危險因素的能力，提高其對糖尿病及其并發(fā)癥的防治知識和技能群體干預(yù)的的方法：制定相應(yīng)的健康教育方案，

8、利用社區(qū)門診、隨訪，對個體進(jìn)行危險因素的評估和生活方式指導(dǎo)?；颊咦晕夜芾?） 培養(yǎng)和建立患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念2） 提高患者對治療和隨訪管理依從性能力3） 掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程金額危險因素的知識4） 了解目前的治療方案和隨訪管理計劃5） 了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性6） 了解藥物治療的知識，掌握胰島素注射技能及其注意事項(xiàng)7） 了解非藥物治療如糖尿病飲食、運(yùn)動治療的技能和注意事項(xiàng)8） 了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義9） 掌握患者自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力10） 掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會緊急救護(hù)的求助和基本處

9、理11） 了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力12） 了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力13） 糖尿病患者外出旅游注意事項(xiàng)非藥物治療自我監(jiān)測 糖尿病病人自我監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)非常重要的措施，對患者有較高的要求，必須在健康管理師的指導(dǎo)。內(nèi)容包括：血糖、體重、血壓、尿糖、尿中酮體和戒煙監(jiān)測血糖：最理想的辦法是采用指尖毛細(xì)血管血。適合所有糖尿病病人，其中對注射胰島素病人或孕婦糖尿病必須嚴(yán)格進(jìn)行血糖監(jiān)測。血糖自我監(jiān)測的時間為：1、 餐前：血糖首要的監(jiān)測，即使有低血糖風(fēng)險者也要監(jiān)測2、 餐后2小時：適用于空腹血糖已經(jīng)得到良好控制但未能血糖達(dá)標(biāo)者3、 睡前監(jiān)測：適用于使用胰島素注射的患者4、 夜間血

10、糖監(jiān)測：胰島素治療已接近治療目標(biāo)，而空腹血糖仍高者。5、 出現(xiàn)低血糖癥狀時6、 劇烈運(yùn)動前后血糖自我監(jiān)測的頻率為：1、 血糖控制差或病情重者每天4-7次2、 使用胰島素治療者每天至少5次體重：不提倡短期內(nèi)大幅度降低，速度應(yīng)控制在每年減輕體重的5-10%，對難以減重的，要力求不增加體重。血壓：保持在130/80mmhg以下，尿糖：尿糖控制的目標(biāo)是任何時間都是陰性。但老年人、孕婦尿糖監(jiān)測沒有意義。膳食治療1） 總能量的攝入應(yīng)略低于參考標(biāo)準(zhǔn)值參考標(biāo)準(zhǔn)值的計算公式是：22*身高（m2）*生活強(qiáng)度（25-30）2） 膳食平衡（脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白質(zhì)15%）3） 少量多餐，清

11、淡多樣，每天食鹽不超過6克，通過食物交換份方法合理搭配食譜，并要求根據(jù)患者病情和個人特點(diǎn)制定個體化膳食處方4） 對于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到每天少吃一兩主食，同時患者本人每月攝入的石油量不超過500克。運(yùn)動治療糖尿病患者的運(yùn)動一定要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行1） 運(yùn)動形式：選擇散步、太極拳、廣播體操、騎自行車、游泳等不劇烈的有氧運(yùn)動。對于運(yùn)動能力低下的老年患者可采用肢體按摩2） 運(yùn)動頻率和持續(xù)時間：每周運(yùn)動至少5次，約150分鐘，以較高的熱卡消耗達(dá)到降低體重的目的，每天運(yùn)動30分鐘左右。30分鐘可分次進(jìn)行。3） 運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合個體的體能狀態(tài)和運(yùn)動水平，一般中等強(qiáng)度。目標(biāo)心率為個人

12、最大心率的50%-70%。建議糖尿病患者每天采用一個運(yùn)動單位，一個運(yùn)動單位，相當(dāng)于消耗80卡熱量。參考運(yùn)動單位交換表4） 運(yùn)動禁忌：感染和嚴(yán)重并發(fā)癥，或血糖、血壓過高時。5） 運(yùn)動注意事項(xiàng)：運(yùn)動與飲食、藥物兼顧，循序漸進(jìn)，持之以恒，靈活調(diào)整，要進(jìn)行運(yùn)動前的 準(zhǔn)備和運(yùn)動后的放松，防止運(yùn)動損傷和意外。（四）患者的分類管理隨訪（疾病管理）將糖尿病患者分為常規(guī)管理和強(qiáng)化管理兩類病人。常規(guī)管理每年6次和強(qiáng)化管理每年至少12次，包括健康教育和自我管理內(nèi)容的掌握，臨床監(jiān)測指標(biāo)的情況（五）健康管理效果評估人群糖尿病患病知曉率，人群糖尿病防治知識知曉率血糖達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)的比例心腦血管病，糖尿病腎病，糖尿病神經(jīng)病變

13、，糖尿病足，視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生、致殘和死亡情況衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價案例一李某，女，40歲，身高160cm,體重74kg，胸圍99.5cm,腰圍90cm，臀圍111.5cm，文化程度高中，已婚。體檢結(jié)果：血壓138/88mmhg,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶為14.5u/l，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶為6.5u/l，血清總膽固醇為8.45mmol/l，血清甘油三酯2.35 mmol/l，血清高密度脂蛋白0.65 mmol/l，血清低密度脂蛋白5.65 mmol/l，空腹血糖7.11 mmol/l?；颊呦矚g吃肉類甜食等，而且喜歡做最后的收盤，平時工作比較勞累，但是很少參加體育鍛煉。收入在該城市屬于一般，但家庭負(fù)擔(dān)較重，性格

14、溫和，有不良情緒時通常壓抑在心里。家族中母親曾為肥胖患者，女兒也是肥胖患者。從個體健康管理層面，對以上案例進(jìn)行健康管理相關(guān)操作：1、 應(yīng)收集哪些資料？問卷：一般情況，既往史、家族史、行為生活方式體檢：身高、體重、血壓、血糖、血脂、心電圖等。2、 健康體檢項(xiàng)目（套餐）選擇最主要的依據(jù)是什么？年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)支付能力、既往健康狀況、家族史、飲食習(xí)慣、特殊嗜好3、 當(dāng)費(fèi)用受限時，請列出4種最基本的體檢項(xiàng)目？一般檢查（身高、體重、血壓、物理檢查）普通儀器檢查（胸片、心電圖、腹部超聲）血、尿、便常規(guī)檢查內(nèi)、外、五官科、婦科4、 對李女士進(jìn)行健康風(fēng)險評估。評估目前健康狀況：體檢指標(biāo)是否正常（包括BM

15、I、血壓、血總膽固醇、血甘油三酯、高密度脂蛋白、血糖）評估行為生活方式（飲食、運(yùn)動、心理、吸煙、飲酒）疾病風(fēng)險評估：（肥胖、高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化、糖尿?。?、 擬采取的健康干預(yù)措施健康教育干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、心理干預(yù)6、 效果評價健康危險因素、患病風(fēng)險、成本效果、滿意度案例二某健康管理中心為劉某（女，30歲）設(shè)計了一份健康管理方案，請對如下問題進(jìn)行回答：1、 健康監(jiān)測、風(fēng)險評估方案的實(shí)施步驟：接待劉女士，了解其大概健康問題和健康需求指導(dǎo)劉女士填寫相應(yīng)問卷調(diào)查表按設(shè)定的體檢套餐安排劉女士進(jìn)行全面初篩體檢確定劉女士進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目進(jìn)行健康風(fēng)險評估并遞送評估報告為劉女士建立個人健康檔案

16、進(jìn)入定期或長期系統(tǒng)健康監(jiān)測軌道2、 若劉某飲食習(xí)慣（偏咸、愛吃油條、炸魚、方便面等）心理壓力大、有高血壓家族史、有高膽固醇血癥，不愛參加體育運(yùn)動，請按優(yōu)先原則列出劉某可以改變健康危險因素 高膽固醇血癥，不愛參加體育運(yùn)動，飲食習(xí)慣（偏咸、愛吃油條、炸魚、方便面等）心理壓力大3、 若劉某想進(jìn)一步了解自己疾病風(fēng)險，請陳述為劉某進(jìn)行疾病風(fēng)險評估個基本步驟和單因素加權(quán)法的操作步驟 疾病風(fēng)險評估個基本步驟： 選擇要預(yù)測的疾病 不斷發(fā)現(xiàn)并確定與該疾病發(fā)生有關(guān)的危險因素 應(yīng)用適當(dāng)?shù)念A(yù)測方法建立疾病風(fēng)險預(yù)測模型 驗(yàn)證評估模型的正確性和準(zhǔn)確性 單因素加權(quán)法的操作步驟： 收集死亡率資料 收集健康危險因素對照危險分?jǐn)?shù)

17、轉(zhuǎn)換表，將健康危險因素轉(zhuǎn)換成預(yù)測疾病的危險分?jǐn)?shù)利用計算公式計算預(yù)測疾病的組合危險分?jǐn)?shù)，并作出解釋 利用計算公式計算存在死亡危險 存在死亡危險=平均死亡率組合危險分?jǐn)?shù)4、 若劉某不吸煙，危險分?jǐn)?shù)為0.98，無高血壓病史，危險分?jǐn)?shù)為0.64，有高膽固醇血癥，危險分?jǐn)?shù)為1.41，不參加體育運(yùn)動，危險分?jǐn)?shù)為1.26，請計算李某冠心病的危險分?jǐn)?shù)。公式：（ 1.41-1）+（1.26-1）+0.980.64結(jié)果：1.305、 評估劉某所處的危險水平組合危險因素分?jǐn)?shù)大于1.0，說明因患冠心病死亡的概率大于同年齡、同性別人群的平均水平，具有健康風(fēng)險。組合危險因素分?jǐn)?shù)等于1.3，6、 列出為劉某撰寫一份完整的健

18、康風(fēng)險評估報告的格式題目基本健康信息描述（問卷及體檢結(jié)果）風(fēng)險評估結(jié)果（包括健康狀況：體檢指標(biāo)的評價，及未來某些疾病分風(fēng)險預(yù)測）建議（生活方式及就醫(yī)指導(dǎo)）7、 向劉某解讀健康和疾病危險性評估報告通報劉某檢查的結(jié)果、相關(guān)檢查的正常范圍及其意義告知劉某目前存在的健康風(fēng)險分析劉某健康危險產(chǎn)生的原因（危險因素）提出可以改善的危險因素的具體建議案例四某學(xué)校，現(xiàn)有在校學(xué)生1165人，年齡15-18歲，絕大部分學(xué)生尚未有吸煙習(xí)慣，你作為該校的健康管理師，請根據(jù)該校已制定好的健康教育方案，就方案中的“控?zé)煛表?xiàng)目設(shè)計一份為期一個學(xué)期的實(shí)施計劃，請回答以下具體問題。1、 控?zé)熃逃目傮w目標(biāo)？造就不吸煙的下一代2、

19、 控?zé)煹木唧w目標(biāo)？教育目標(biāo)：知識方面：60%的學(xué)生能說出2項(xiàng)以上吸煙對健康的危害信念方面：90%的學(xué)生相信吸煙有害健康態(tài)度方面：80%的學(xué)生表示今后不吸煙價值觀方面：75%的學(xué)生要健康，不要吸煙技巧方面：30%的學(xué)生學(xué)會如何拒絕第一支煙的技巧行為目標(biāo)：40%已吸煙的學(xué)生戒煙，30%的學(xué)生開始勸阻家人不吸煙健康目標(biāo)：慢性病發(fā)生的危險因素得到有效控制3、 控?zé)煹木唧w策略？健康教育策略：吸煙有害健康的健康教育專題講座，健康課堂上傳授抵御吸煙的技巧社會策略：學(xué)校制定禁止吸煙的規(guī)章制度，學(xué)校制定控?zé)煪剳娃k法環(huán)境策略：學(xué)校布告欄張貼宣傳資料，醒目處張貼控?zé)煒?biāo)示，學(xué)校教師和學(xué)生家長不吸煙4、 控?zé)煹木唧w措施

20、？印制控?zé)熃】到逃麄髻Y料印制控?zé)煒?biāo)示在學(xué)校健康教育宣傳欄內(nèi)定期刊登控?zé)熁顒有畔⒄埧責(zé)熜蜗蟠匀藖韺W(xué)校進(jìn)行吸煙有害健康的專題講座各班不定期開展健康教育課舉辦一期拒絕第一支煙的簽名活動各班組織學(xué)生到公共場所勸阻他人不吸煙活動學(xué)校舉辦一次控?zé)煴碚么髸?、 控?zé)燀?xiàng)目實(shí)施的進(jìn)度和日程？第一個月 學(xué)校制定禁止吸煙的規(guī)章制度、控?zé)煪剳娃k法，成立控?zé)煿ぷ餍〗M，制定“個人吸煙現(xiàn)況問卷調(diào)查表”和“控?zé)熃】到逃Чu估問卷調(diào)查表”第二個月 各班組織學(xué)生填寫個人吸煙現(xiàn)況問卷調(diào)查表，印制控?zé)熃】到逃麄髻Y料，購買控?zé)煒?biāo)示，組織發(fā)放和張貼第三個月 請控?zé)熜蜗蟠匀藖韺W(xué)校進(jìn)行吸煙有害健康的專題講座第四個月 定為控?zé)熁顒釉?/p>

21、，校園內(nèi)開展拒絕第一支煙的簽名活動，校外組織學(xué)生到公共場所勸阻他人不吸煙活動第五個月 各班評比，組織控?zé)煴碚么髸?、 如何進(jìn)行控?zé)熜Чu估？組織控?zé)煿ぷ餍〗M成員發(fā)放效果評估調(diào)查表根據(jù)“控?zé)煛苯】淀?xiàng)目規(guī)定的具體目標(biāo)對照比較組織控?zé)燀?xiàng)目評估座談會，進(jìn)行滿意度調(diào)查（座談會參會人員，隨機(jī)抽樣）案例五為了有效控制糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，根據(jù)社區(qū)糖尿病防治方案，選擇某城市社區(qū)作為糖尿病社區(qū)疾病管理示范點(diǎn)。你作為健康管理師參與該次試點(diǎn)，請就社區(qū)糖尿病患者的非藥物治療的隨訪環(huán)節(jié)陳述下列問題。1、 社區(qū)隨訪管理的原則個體化：根據(jù)患者病情確定分類管理水平，同時考慮患者個人需求、心理及家族等因素，制定個體化的

22、隨訪計劃綜合性干預(yù)和管理：非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測，健康教育，患者自我管理及其支持等綜合性措施參與性開發(fā)：提高患者主動參與的意愿和能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)及時性：定期為患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施連續(xù)性：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、結(jié)合患者日常自我管理，組成對患者的連續(xù)、動態(tài)管理2、 社區(qū)隨訪方式家庭隨訪：通過上門服務(wù)進(jìn)行患者管理，并按照要求填寫糖尿病患者管理卡電話隨訪：對能進(jìn)行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項(xiàng)目的，可以電話方式進(jìn)行隨訪，填寫糖尿病患者管理卡集體隨訪：在社區(qū)設(shè)定點(diǎn)定期開展講座等多種形式

23、的糖尿病健康教育活動時集體隨訪，應(yīng)按照要求對患者逐一填寫糖尿病患者管理卡，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查3、 社區(qū)糖尿病的隨訪內(nèi)容1）了解患者病情，評估治療情況2）了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會患者改變或消除行為危險因素的技能3）了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果，指導(dǎo)患者正確使用管理手冊，對于治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案4）督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時，及時督促患者到綜合醫(yī)院檢查5）有針對性地進(jìn)行健康教育6）了解患者自我管理的情況，對其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的知識和技能支持4、

24、社區(qū)糖尿病自我管理指導(dǎo)內(nèi)容1） 培養(yǎng)和建立患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念2） 提高患者對治療和隨訪管理依從性能力3） 掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程金額危險因素的知識4） 了解目前的治療方案和隨訪管理計劃5） 了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性6） 了解藥物治療的知識，掌握胰島素注射技能及其注意事項(xiàng)7） 了解非藥物治療如糖尿病飲食、運(yùn)動治療的技能和注意事項(xiàng)8） 了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義9） 掌握患者自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力10） 掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會緊急救護(hù)的求助和基本處理11） 了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能

25、力12） 了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力13） 糖尿病患者外出旅游注意事項(xiàng)5、 社區(qū)糖尿病患者的膳食治療指導(dǎo)內(nèi)容1） 總能量的攝入應(yīng)略低于參考標(biāo)準(zhǔn)值參考標(biāo)準(zhǔn)值的計算公式是：22*身高（m2）*生活強(qiáng)度（25-30）2） 膳食平衡（脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白質(zhì)15%）3） 少量多餐，清淡多樣，每天食鹽不超過6克，通過食物交換份方法合理搭配食譜，并要求根據(jù)患者病情和個人特點(diǎn)制定個體化膳食處方4） 對于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到每天少吃一兩主食，同時患者本人每月攝入的石油量不超過500克。6、 糖尿病患者的運(yùn)動治療指導(dǎo)內(nèi)容糖尿病患者的運(yùn)動一定要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行

26、1） 運(yùn)動形式：選擇散步、太極拳、廣播體操、騎自行車、游泳等不劇烈的有氧運(yùn)動。對于運(yùn)動能力低下的老年患者可采用肢體按摩2） 運(yùn)動頻率和持續(xù)時間：每周運(yùn)動至少5次，約150分鐘，以較高的熱卡消耗達(dá)到降低體重的目的，每天運(yùn)動30分鐘左右。30分鐘可分次進(jìn)行。3） 運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合個體的體能狀態(tài)和運(yùn)動水平，一般中等強(qiáng)度。目標(biāo)心率為個人最大心率的50%-70%。建議糖尿病患者每天采用一個運(yùn)動單位，一個運(yùn)動單位，相當(dāng)于消耗80卡熱量。參考運(yùn)動單位交換表4） 運(yùn)動禁忌：感染和嚴(yán)重并發(fā)癥，或血糖、血壓過高時。5） 運(yùn)動注意事項(xiàng)：運(yùn)動與飲食、藥物兼顧，循序漸進(jìn)，持之以恒，靈活調(diào)整，要進(jìn)行運(yùn)動前的 準(zhǔn)備

27、和運(yùn)動后的放松，防止運(yùn)動損傷和意外。 案例六某居民社區(qū)擬進(jìn)行社區(qū)健康檔案的管理1） 請陳述社區(qū)健康檔案的內(nèi)容，制定社區(qū)健康檔案的步驟、原則和設(shè)計的注意事項(xiàng)社區(qū)健康檔案的內(nèi)容：1）社區(qū)基本資料：社區(qū)地理位置、自然和人文環(huán)境特征等；社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)狀況；社區(qū)組織現(xiàn)狀，即社區(qū)內(nèi)部各種組織及其相互關(guān)系等2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源：衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：包括衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)院、衛(wèi)生院、診所、防疫站、婦幼保健院以及療養(yǎng)院等；衛(wèi)生人力資源：醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥劑師等人員的數(shù)量及結(jié)構(gòu)狀況3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況：包括各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診及住院服務(wù)情況4）居民健康狀況：社會人口學(xué)資料，包括人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、性別分別、文化構(gòu)

28、成、婚姻類型構(gòu)成、職業(yè)狀況、出生率、死亡率和自然增長率等；患病和死亡資料，包括社區(qū)疾病譜、主要疾病分布、死因等制定社區(qū)健康檔案的步驟：一）準(zhǔn)備階段1、組織機(jī)構(gòu)，人員隊伍及其職責(zé)2、經(jīng)費(fèi)準(zhǔn)備3、背景資料收集：摸清社區(qū)人口資料和環(huán)境資料。如社區(qū)居民的人口總數(shù)，人口構(gòu)成、文化、執(zhí)業(yè)、經(jīng)濟(jì)、基本健康狀況，社區(qū)疾病譜，社區(qū)健康危險因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，社區(qū)衛(wèi)生宣傳，社區(qū)地理位置、氣候、交通、醫(yī)療條件等特征，以及社區(qū)人權(quán)的答題健康需求和社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等。二）實(shí)施階段1、建立社區(qū)個人健康檔案盒集體健康檔案。通過個體問卷調(diào)查和健康體檢，建立個人健康檔案和集體健康檔案。2、分析評估社區(qū)的主要健康問題、健康風(fēng)

29、險、健康需求。3、制定社區(qū)健康管理方案（包括健康監(jiān)測、健康風(fēng)險評估、健康教育、健康干預(yù)、效果評估等方案）和實(shí)施計劃（包括總體目標(biāo)和具體目標(biāo)）4、實(shí)施社區(qū)健康管理方案。并在實(shí)施中不斷適時、適當(dāng)調(diào)整健康管理方案5、總結(jié)健康管理經(jīng)驗(yàn)，評估健康管理效果制定社區(qū)健康檔案的原則真實(shí)性、目的性、及時更新、完整性制定社區(qū)健康檔案設(shè)計的注意事項(xiàng)1、 必須考慮檔案信息隨時間延續(xù)的存儲容量和對比性2、 必須根據(jù)目標(biāo)顧客的特征，設(shè)計不同的信息存放項(xiàng)3、 必須便于健康檔案管理者隨時錄入信息的功能2） 該社區(qū)年初人口數(shù)為9500人，年末人口數(shù)為10500人，年末統(tǒng)計患者高血壓的1470名，患糖尿病的1000名，患血脂異常

30、癥的1430名，患肥胖癥的100名，超重的800名，其他慢性病的1200人，其中年初該社區(qū)有800名糖尿病患者，新診斷糖尿病病人200名，這一年中有40人死于糖尿病，請分類統(tǒng)計收集到的社區(qū)居民健康信息：社區(qū)疾病構(gòu)成，高血壓年末患病率，糖尿病的期間患病率，糖尿病年初患病率，糖尿病發(fā)病率，糖尿病死亡率、糖尿病病死率。社區(qū)疾病構(gòu)成情況：總病例數(shù)：1470+1000+1430+100+1200=5200高血壓占：1470/5200*100%=28.3%糖尿病占：1000/5200*100%=19.2%血脂異常占：1430/5200*100%=27.5%肥胖占：100/5200*100%=1.9%其他病

31、占1200/5200*100%=23.1%高血壓年末患病率：算式 1470/10500*100% 結(jié)果 14.0%糖尿病的期間患病率：算式 （200+800）/【（9500+10500）/2】*100% 結(jié)果：10.0%糖尿病年初患病率：算式 800/9500*100% 結(jié)果 8.4%糖尿病發(fā)病率：算式 200/【（9500+10500）/2-800】*100% 結(jié)果 2.2%糖尿病死亡率：算式 40/【（9500+10500）/2】*100% 結(jié)果 0.4%糖尿病病死率：算式 40/（800+200）*100% 結(jié)果 4.0%高血壓信息收集的內(nèi)容和程序（一）健康信息收集程序1、工作準(zhǔn)備-調(diào)查

32、表、統(tǒng)計工具和技能2、工作程序：了解目的-收集資料社區(qū)資源信息 1、社區(qū)居民的人口總數(shù)，人口構(gòu)成，文化、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、基本健康狀況。 2、社區(qū)疾病譜，社區(qū)健康危險因素。 3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，社區(qū)衛(wèi)生宣傳。 4、社區(qū)地理位置、氣候、交通、社區(qū)周邊醫(yī)院等特征。 5、社區(qū)人群的大體健康需求和社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等。個人信息包括問卷調(diào)查和體檢信息問卷調(diào)查 1、一般情況（姓名、年齡）2、健康狀況：現(xiàn)病史（血脂、血糖 )病程、治療、療效；既往史；用藥史（注意是否使用了使用使血壓升高的藥物）；家族史（高血壓、腦卒中、冠心病）3、生活習(xí)慣（吸煙、運(yùn)動、飲食、飲酒）重點(diǎn):口味的咸淡、每日攝入總能量、脂肪攝入量、是否

33、喜歡吃甜食、肥肉、零食等體檢信息 1、血壓篩檢： 2、輔助檢查（血脂、血糖、血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能） 3、一般常規(guī)體檢（身高、體重、腰圍、臀圍、心臟、肺部） 4、心理社會檢查社區(qū)高血壓健康檔案建立的程序是：收集到較全面的個人健康信息后建立個人健康檔案對個人健康檔案中的信息進(jìn)行分析、歸納、統(tǒng)計，形成集體健康檔案。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測方法和作用、標(biāo)準(zhǔn)方法1）儀器驗(yàn)證（經(jīng)BHS、AAMI或ESH方案）2）與水銀柱血壓計進(jìn)行讀數(shù)校準(zhǔn)（每年1次）3）測壓間隔15、20、30分鐘（每小時記錄一個血壓讀數(shù)）作用：1）用于評估降壓療效2）計算24h監(jiān)測的收壓與舒壓的關(guān)系可評估大動脈的彈性 預(yù)測心血管事件和

34、腦卒中風(fēng)險3）診斷白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓4）探索頑固性高血壓的原因。標(biāo)準(zhǔn)：平均值130/80mmhg；白天平均值135/85mmhg；夜間平均值120/70mmhg。晨峰血壓增高：起床后2h內(nèi)收縮壓均值-夜最低值35mmhg夜間百分率（白均-夜均/白均）：10-20%為杓型； 10%為非杓型；高血壓健康風(fēng)險評估的種類和主要內(nèi)容高血壓健康風(fēng)險評估包括危險因素評估和心血管疾病絕對風(fēng)險預(yù)測和評估。目的：發(fā)現(xiàn)危險因素、確定最主要的危險因素，開展相應(yīng)的指導(dǎo)和干預(yù)。（一）危險因素評估（生活方式） 1、生活方式（行為因素）：食、動、體重、煙酒、精神 2、生理因素：病情、血壓、并發(fā)癥、其他相關(guān)疾病 3、環(huán)境因素：職業(yè)、家庭、社區(qū)（二）心血管疾病風(fēng)險評估。目的：預(yù)測心血管疾病的