膿毒血癥治療指南2014;

1、膿毒血癥治療指南2014,南 陽 市 中 心 醫(yī) 院 重癥醫(yī)學(xué)科 鄭喜勝,一、2014膿毒癥診斷標準,明確或可疑的感染， 具備以下臨床特點： 一般臨床特征： （1）發(fā)熱 （體溫 38.3） ； （2）低體溫 （體溫 36） ； （3）心率 90 次 /min， 或大于不同年齡正常值的 2 個標 準 差； （4）氣 促； （5）精 神 狀 態(tài) 的 改 變； （6）明 顯 水 腫 或 液 體 正 平 衡 （24 h 超 過 20 ml/kg） ； （7）高 血 糖 癥 血 糖 7.7 mmol/l（ 140 mg/dl） 且無糖尿病史。 炎 癥 反 應(yīng) 指 標： （1） 白 細 胞 增 多 wbc

2、 計 數(shù) 1210 9 /l（ 12 000/l） ； （2） 白 細 胞 減 少 wbc 計 數(shù) 410 9 /l（ 4 000/l） ； （3）wbc 計數(shù)正常但幼稚白細胞總數(shù)超過 10% ； （4）血漿 c- 反應(yīng)蛋白大于正常值的 2 個標準差； （5）血漿降鈣素原大于正常值的 2 個標準差。,血流動力學(xué)變量： 低血壓 sbp 90 mmhg（1 mmhg 0.133 kpa） ， map 70 mmhg 或成人 sbp 下降超過 40 mmhg 或低于年齡段正常值的 2 個標準差 。 器官功能障礙指標： （1）動脈低氧血癥（pao 2 /fio 2 300 mmhg） ； （2）急性少

3、尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇， 尿量仍然0.5 ml kg -1 h -1 且 至 少 持 續(xù) 2 h 以 上） ； （3）血 肌 酐 上 升 44.2 mol/l（ 0.5 mg/dl） ； （4）凝 血 功 能 異 常（inr 1.5 或aptt 60 s） ； （5）腸梗阻（腸鳴音消失） ； （6）血小板減少 血小板計數(shù) 10010 9 /l（ 100 000/l） ； （7）高膽紅素血癥血漿總膽紅素 70 mol/l（ 4 mg/dl） 。 組織灌注指標： （1）高乳酸血癥（ 1 mmol/l） ； （2）毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注： wbc 為白細胞， sbp 為收縮壓，

4、map 為平均動脈壓， pao 2 /fio 2 為氧合指數(shù)， inr 為國際標準化比值， aptt 為活化部分凝血活酶時間,嚴重膿毒癥和膿毒性休克診斷標準,嚴重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和 / 或組織灌注不足（以下任意一項） 膿毒癥所致低血壓； 乳酸水平超過實驗室檢測正常水平上限； 即使給予足夠的液體復(fù)蘇， 尿量仍 0.5 ml kg -1 h -1 至少 2 h； 非肺炎所致的急性肺損傷且 pao 2 /fio 2 250 mmhg；,肺炎所致急性肺損傷且 pao 2 /fio 2 200 mmhg； 血肌酐水平 176.8 mol/l （2.0 mg/dl） ； 膽紅素 34

5、.2 mol/l （2 mg/dl） ； 血小板計數(shù) 10010 9 /l （100 000 l） ； 凝血障礙（inr 1.5） 膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓， 雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn),sepsis（舊稱：“膿毒血癥”）是一種因為感染而導(dǎo)致的一系列病理、生理方面的異常，是導(dǎo)致全世界感染患者致死致殘的重要因素，因此一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點。2016年2月22日，美國醫(yī)學(xué)會雜志（jama）發(fā)布了美國重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于sepsis的最新定義“sepsis-3”，引發(fā)了業(yè)內(nèi)關(guān)注。,二十多年過去了，人們對sepsis的本質(zhì)有了更加深刻的理解，認為sepsis其實與機體的促炎和抗炎反應(yīng)的早期激活有

6、關(guān)，進而出現(xiàn)了一系列如心血管、激素、代謝、出凝血、神經(jīng)等非免疫性改變，這也是sirs標準沒有涉及到的。雖然抗生素、護理、疫苗等醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，專家組認為sepsis應(yīng)該是“因為機體對感染的反應(yīng)失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況。”,septic shock的診斷標準確立：在sepsis和充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使用血管升壓藥才能使map維持在65 mmhg以上，并且血乳酸水平2 mmol/l。,sepsis在過去在中國被稱為“膿毒血癥”，septic shock被稱為“膿毒性休克”。但這次定義將sepsis定義為機體自身對于炎癥的反應(yīng)造

7、成的損傷，而非感染病原體的毒素造成的損傷。故筆者在此保留sepsis和septic shock的原文。,二、治 療,內(nèi)容,診斷 初始復(fù)蘇 液體與液體反應(yīng)性 碳酸氫鈉 血制品 縮血管藥物 正性肌力藥物 受體阻滯劑 感染,鎮(zhèn)靜與肌松 免疫調(diào)理 深靜脈血栓預(yù)防 營養(yǎng)支持支持治療 血糖管理 腎臟替代治療crrt 糖皮質(zhì)激素 應(yīng)激性潰瘍 中醫(yī)中藥治療,推薦等級,我們按照推薦等級的評估、 制定與評價系統(tǒng)（grades of recommendations assessment， developmentand evaluation， grade）的原則， 指導(dǎo)證據(jù)質(zhì)量評估 從高（a 級）到極低（d 級） ，

8、 確定推薦等級 。 grade 系統(tǒng)將推薦強度分為強（1 級）或弱（2 級） 。 對于不宜按照 grade 分級進行推薦的意見，本指南給予了單獨列舉的說明并且顯示 “未分級”（ug） 。,1、初始復(fù)蘇,早期目標治療,2、液體與液體反應(yīng)性,液體與液體反應(yīng)性,推薦意見 3：推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。 （1b）,推薦意見 4 ： 不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的 液體復(fù)蘇。 （2b）,推薦意見 6 ： 液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。 （ug）,推薦意見 5 ： 嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用 白蛋白。 （2b）,推薦意見8： 機械通氣、

9、 自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗（plr） 預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。 （ug）,推薦意見 7 ： 對無自主呼吸和心律失常、 非小潮氣量（v t ）通氣的患者， 可 選用脈壓變異度（ppv） 、每搏變異度（svv）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的 判斷指標。 （ug）,3、碳酸氫鈉,推薦意見 9 ： 對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當 ph 值7.15 時， 不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。 （2b）,4、血制品,推薦意見 10 ： 建議對無組織灌注不足， 且無心肌血、 重度低氧血癥或急性出血的患者， 可在血紅蛋白（hb） 70 g/l 時輸注紅細胞，使 h

10、b 維持在目標值 7090 g/l。 （2b）,推薦意見 11 ： 對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者， 不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2d）,推薦意見 12 ： 當嚴重膿毒癥患者血小板計數(shù)（plt）1010 9 /l 且不存在明顯出血， 以及當plt2010 9 /l 并有明顯出血風(fēng)險時，建議預(yù)防性輸注血小板。當存在活動性出血或需進行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達到 plt 5010 9 /l。 （2d）,5、縮血管藥物,推薦意見 13 ： 推薦縮血管藥物治療的初始目標是 map 達到 65 mmhg。 （1c）,推薦意見 14 ： 推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。 （1b）,推薦意

11、見 15 ： 建議對快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者， 可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。 （2c）,推薦意見 16 ： 當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時， 建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素） 。 （2b）,推薦意見 17 ： 可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 map 或減少去甲腎上腺素用（2b） ； 較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的map） 。 （ug）,推薦意見 18 ： 不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克， 除外下述情況： （1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴重心律失常； （2） 持續(xù)的高 co 和低血

12、壓； （3） 當正性肌力藥 / 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達到目標 map 時， 應(yīng)用苯腎上腺素進行挽救治療。 （2c）,推薦意見 19 ： 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物。 （1a）,推薦意見 20 ： 對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者， 建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓。 （ug）,6、正性肌力藥物,推薦意見 21 ： 存在下述情況時， 建議以 220g /kg /min 的速度輸注多巴酚丁胺： （1） 心臟充盈壓升高、 co 降低提示心肌功能障礙； （2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的 map 仍出現(xiàn)灌注不足征象。 （2c）,推薦意見 22 ： 如果充

13、足的液體復(fù)蘇和足夠的map， co 仍低， 可考慮使用左西孟旦。 （2c）,推薦意見 23 ： 不推薦使用增加 ci 達到超常水平的療法。 （1b）,7、 受體阻滯劑,推薦意見 24： 如果充足的液體復(fù)蘇后 co 不低、心率較快， 可考慮使用短效 受體阻滯劑。 （ug）鑒于 受體阻滯劑的負性肌力等作用，如果充足的液體復(fù)蘇后co不低，心率較快的膿毒性休克患者可考慮使用短效 受體阻滯劑：艾司洛爾。,8、感 染,推薦意見 25 ： 建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥的篩查， 確定是否發(fā)生了嚴重膿毒癥 /膿毒性休克。 （2c）,推薦意見 26 ： 推薦在抗菌藥物應(yīng)用前， 均需留取恰當?shù)臉吮具M行需

14、氧瓶、 厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。 （1c）,推薦意見 27 ： 當感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時， 建議采用 1， 3-d 葡聚糖檢測（g 試驗） （2b）和 / 或甘露聚糖（gm 試驗）和抗甘露聚糖抗體檢測。 （2c）,推薦意見 28 ： 建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的 重癥患者進行膿毒癥的早期診斷。 （2b）,推薦意見 29 ： 推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥 /膿毒性休克， 應(yīng)在 1 h 內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。 （1c）,推薦意見 30 ： 推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細菌和 / 或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。 （

15、1b）,推薦意見 31 ： 推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)， 應(yīng)考慮降階梯治療策略。 （1d）,推薦意見 32 ： 建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。 （2c）,推薦意見 33 ： 建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為 710 d。 （2c）,推薦意見 34 ： 對流感病毒引起的嚴重膿毒癥 /膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。 （ug）,推薦意見 35 ： 建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、 腹腔感染、 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者， 應(yīng)盡快明確其感染源， 并盡快采取恰當?shù)母腥驹纯刂拼胧?（2c）,9、機械通氣,推薦意見 36 ： 推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合

16、征（ards）患者進行機械通氣時設(shè)定小 v t（6 ml/kg）。 （1b）,推薦意見 37 ： 建議測量 ards 患者的機械通氣平臺壓， 平臺壓的初始上限設(shè)定為 30 cmh 2 o 以達到肺保護的目的。 （2b）,推薦意見 38 ： 對膿毒癥誘發(fā) ards 的患者應(yīng)使用 peep 防止肺泡塌陷。 （1c）,推薦意見 39 ： 建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ards患者使用俯臥位通氣， 尤其適用于pao 2 /fio 2100 mmhg 患者（2b） 。,推薦意見 40 ： 建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度 ards試用無創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation， niv） 。 （2c）,推

17、薦意見 41 ： 高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ards 患者病死率。 （2a）,推薦意見42： 建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的 ards 使用限制性液體策略。 （2c）,10、鎮(zhèn)靜與肌松,推薦意見 43 ： 建議在膿毒癥患者使用機械通氣時， 使用程序化鎮(zhèn)靜。 （2a）,推薦意見 44 ： 建議膿毒癥所致嚴重 ards 可早期短療程（48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。 （2c）,11、免疫調(diào)理,推薦意見 45 ： 不建議嚴重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。 （2b）,12、深靜脈血栓預(yù)防,推薦意見 46 ： 建議在無禁忌證的情況下， 推薦對嚴重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進行深靜

18、脈血栓的預(yù)防。 （2b）,13、營養(yǎng)支持治療,推薦意見 47 ： 嚴重膿毒癥 / 膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48 h 內(nèi)） ， 首選腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition， en） 。小劑量血管活性藥物不是使用早期 en 的禁忌證。 （2c）,推薦意見 48 ： 存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴重膿毒癥患者， 早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)， 以 83.68104.60 kj/kg（2025 kcal/kg）為目標。 （2c）,推薦意見 49 ： 對有營養(yǎng)風(fēng)險的膿毒癥患者， 接受 en 35 d 仍不能達到 50% 目標量， 建議添加補充性腸外營養(yǎng)（parenteralnutriti

19、on， pn） 。 （2c）,推薦意見 50 ：對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；（ug）應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ards 患者機械通氣時間和 icu 住院時間，但對降低病死率并無影響。 （2c）,14、血 糖,推薦意見 51 ： 伴有高血糖 連續(xù)兩次血糖10 mmol/l（180 mg/dl） 的嚴重膿毒癥患者， 應(yīng)控制血糖10 mmol/l（180 mg/dl） ， 并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。 （1a）,推薦意見 52 ： 建議膿毒癥 / 膿毒性休克患者每12 h 監(jiān)測一次血糖， 直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每 4 h 監(jiān)測一次。 （ug）,15、連續(xù)性腎臟替代治療（crrt）,推薦意見 53 ： 建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需 rrt， 應(yīng)采用 crrt。 （2d）,推薦意見 54 ： 不建議使用高容量血液濾過(hvhf)治療膿毒癥合并 急