淺述合理用藥的必要性

1、淺述合理用藥的必要性摘 要隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，伴隨而來(lái)的不合理用藥現(xiàn)狀越來(lái)越多，普遍存在的各種不合理用藥現(xiàn)象直接影響醫(yī)療安全和質(zhì)量，甚至威脅到醫(yī)療行業(yè)的整體形象與可持續(xù)發(fā)展，因此促進(jìn)合理用藥是醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證醫(yī)療質(zhì)量，提升臨床藥物治療水平和保障醫(yī)療安全的重要工作，是降低藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生率，保護(hù)公眾身體健康的有力措施，也是防止醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，減輕國(guó)家和民眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的民生之計(jì)。關(guān)鍵詞：藥品 合理用藥 目 錄緒論11、合理用藥的重要性22、我國(guó)用藥現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題32.1 處方不合理32.2 盲目使用抗菌藥32.3不合理聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥42.4其他方面不合理用藥43、藥物動(dòng)力學(xué)作用

2、53.1 藥物理化性質(zhì)引起的吸收改變53.2藥物在代謝過(guò)程中的相互作用63.3藥物在排泄過(guò)程中的相互作用64、不合理用藥的對(duì)策73.1加強(qiáng)教育，提高認(rèn)識(shí)73.2編寫(xiě)合理用藥教材或科普資料73.3建立臨床藥師制，發(fā)揮藥師在促進(jìn)合理用藥中的作用73.4制定處方管理辦法83.5借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，制定國(guó)家藥物政策8結(jié) 論9參考文獻(xiàn)10緒論近年來(lái)，隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，臨床用藥品種不斷增多，面對(duì)繁多的藥物，臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象。相關(guān)研究報(bào)告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹种弧?jù)調(diào)查表明：全球每年約有近13的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。只有通過(guò)分析不合理用藥

3、的問(wèn)題，深入細(xì)致地了解發(fā)生不合理用藥問(wèn)題的原因，探討解決問(wèn)題的途徑和促進(jìn)合理用藥的方法，采取切實(shí)有效的干預(yù)措施，才能提高藥物治療的質(zhì)量和效率，保證人民群眾安全有效、合理地用藥。1、合理用藥的重要性世界衛(wèi)生組織（WHO）1985年在內(nèi)羅畢召開(kāi)的合理用藥專家會(huì)議上，把合理用藥定義為：合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉。藥物是社會(huì)發(fā)展必不可少的寶貴資源，其實(shí)際種類數(shù)量十分有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人類日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生保健需求，必須提高其使用效率；而不合理處方，尤其是抗菌藥物和注射劑的濫用，以及缺乏治理方法和有效控制的能力，使本來(lái)有限的

4、資源使用不合理，造成巨大浪費(fèi)，不僅加重了疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且由用藥不當(dāng)引發(fā)的藥源性疾病也日趨嚴(yán)重，直接影響到人們的身體健康，關(guān)系到衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性。緩解這些問(wèn)題最主要的措施就是促進(jìn)藥品的合理使用。2、我國(guó)用藥現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平的提高，人民群眾的健康水平在不斷改善。但是，伴隨著醫(yī)藥科技的空前繁榮，醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化的不斷深入，藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通和使用鏈條上的逐利意識(shí)被廣泛激發(fā)；同時(shí)，相對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步與醫(yī)藥知識(shí)的爆炸式增加，現(xiàn)代社會(huì)里一部分醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)更新意識(shí)、精醫(yī)敬業(yè)和責(zé)任意識(shí)卻顯得薄弱甚至缺失，從而導(dǎo)致醫(yī)療實(shí)踐中藥品使用的安全性、有效性、經(jīng)

5、濟(jì)性和適當(dāng)性難以保證。在我國(guó)不合理用藥情況相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥總數(shù)的12%32%，每年5000多萬(wàn)住院病人中至少有250萬(wàn)人與藥物使用不合理有關(guān)，由此引起死亡的每年大約有10多萬(wàn)人（19.2萬(wàn)人因藥物不良反應(yīng)死亡）。2.1 處方不合理2001年，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心依據(jù)WHO國(guó)家藥品狀況監(jiān)測(cè)和評(píng)估實(shí)施方法，采用WHO/INRUD部分調(diào)研指標(biāo)，對(duì)北京、武漢、重慶、廣州四個(gè)城市的藥品狀況進(jìn)行了調(diào)研。調(diào)研涉及基本藥物的可獲得性、質(zhì)量和藥品的使用情況3個(gè)方面。在用藥情況方面，調(diào)研發(fā)現(xiàn)26家醫(yī)院平均每張?zhí)幏剿幤窋?shù)為2.74，抗生素的使用百分率為47.82%，針劑的使用百分率為35.13%

6、，基本藥物使用率為82.83%，患者了解用藥的平均百分率為77.78%，藥品標(biāo)示完整率為96.94%。調(diào)研結(jié)果顯示我國(guó)不合理用藥的現(xiàn)象比較普遍，患者對(duì)用藥知識(shí)的了解也不充分1。2.2 盲目使用抗菌藥有些醫(yī)生不清楚抗菌藥物的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，沒(méi)有規(guī)范地使用抗菌藥物。主要表現(xiàn)在：能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長(zhǎng)效劑等，殊不知每種抗菌藥物的抗菌譜不同，用藥不當(dāng)，輕則達(dá)不到理想療效或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，細(xì)菌耐藥增加2。2.3不合理聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥在臨床中，許多不合理聯(lián)合用藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如：青霉素與四環(huán)素合用；青霉素與磺胺類聯(lián)用；同類抗菌藥物同時(shí)使

7、用，如左氧氟沙星+環(huán)丙沙星、丁胺卡那+慶大霉素；甚至出現(xiàn)抗菌藥物三聯(lián)使用的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物毒副作用增加及菌群失調(diào)，使臨床治療更加困難。在臨床中，許多不合理重復(fù)用藥現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，如：牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。強(qiáng)力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的控釋劑但兩藥長(zhǎng)期合用劑量過(guò)大，可導(dǎo)致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。2.4其他方面不合理用藥在臨床中還有一些不合理用藥現(xiàn)象普遍存在，如：不

8、分時(shí)間服藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)、藥物劑型不合理應(yīng)用等。這些用藥不僅對(duì)治療疾病沒(méi)用幫助，甚至?xí)绊懠膊〉闹委熜Ч?。3、藥物動(dòng)力學(xué)作用 3.1 藥物理化性質(zhì)引起的吸收改變首先；藥物在吸收等方面的問(wèn)題是較為復(fù)雜的，其中比較重要因素則是機(jī)體的生理狀態(tài)，其次是藥物的理化性質(zhì)。而藥物的膜透性影響在其中則比較小。比如；四環(huán)素類抗生素與硫酸亞鐵合并服用后，因其在消化道內(nèi)形成比較難以溶解的絡(luò)合物使四環(huán)素、土霉素的血液濃度分別有不同程度的降低。與原藥相比其溶解度、分子半徑、擴(kuò)散速度以及油水分配系數(shù)、理化性質(zhì)等等均發(fā)生了不同程度的改變影響膜透與吸收速度。其次；作用于菌群。一些藥物能作用于腸道內(nèi)的正常菌群，從而改變藥物的

9、吸收，比如；氨甲蝶呤通常是由腸道內(nèi)的正常菌群的代謝使其減低毒性后才被機(jī)體所吸收，進(jìn)行不同程度的腸肝循環(huán)，當(dāng)合用使用新霉素以后，菌群則會(huì)被殺滅，從而使氨甲蝶呤在腸道內(nèi)無(wú)法進(jìn)行正常的代謝，致使毒性不斷上升，因而不能合并使用4。再次；胃腸道的酸堿度也不同程度的影響著藥物的吸收。大多數(shù)藥物為弱有機(jī)酸或有機(jī)堿，弱有機(jī)酸的藥物常見(jiàn)的有；阿司匹林、呋喃類、保泰松等在胃內(nèi)酸性環(huán)境中吸收情況比較好，所以不宜與碳酸氫鈉等堿性藥物同服5。此時(shí)，同用堿性藥物就可使離子化傾向加大而不利于藥物的吸收。比如；同用酸性藥物就可使其離子化傾向減少更易于藥物的吸收。相反對(duì)有機(jī)堿，比如；茶堿、奎尼丁等堿性藥物，常用的是它們加酸形成

10、的鹽，此時(shí)如再用酸性藥物則可以使離子化傾向加大而不利于吸收，比如，同用堿性藥物則有利于吸收。比如；氨茶堿與維生素C合用，氨茶堿水溶液的pH值為9.339.72呈顯堿性，所以維生素C在偏堿性的情況下易氧化后失效。而氨茶堿在維生紊C的偏酸情況下離子性增多使吸收降低。最后；有些藥物合用后會(huì)降低藥物療效發(fā)生抵抗作用，比如；胃復(fù)安，顛茄片合用，胃復(fù)安(滅吐靈)能抑制腦網(wǎng)狀組織嘔吐功能感覺(jué)區(qū)域化學(xué)受體，有止吐作用，并能促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，提高胃排空的機(jī)率，增進(jìn)消化功能。顛茄片是莨菪堿制劑，有控制膽堿作用，與膽堿競(jìng)爭(zhēng)受體，表現(xiàn)平滑肌松弛，抑制胃腸道蠕動(dòng)及分泌等，故兩藥配伍可表現(xiàn)藥理性抵抗作用。3.2藥物在代謝

11、過(guò)程中的相互作用在服藥后，要付進(jìn)入人體后，主要從肝臟中的藥物代謝酶對(duì)藥物進(jìn)行代謝，主要有兩種方式對(duì)于藥物代謝酶活性有一定影響；對(duì)藥物代謝酶的活性的促進(jìn)以及對(duì)藥物代謝酶的活性抑制。比如；對(duì)藥物代謝酶活性的促進(jìn)其其典型的代表為苯巴比妥。除此之外還包括；水合氯醛、保泰松、安體舒通以及利福平等藥物。但是，如果苯妥英鈉與地塞米松合并使用或者先后進(jìn)行使用，由于苯妥英鈉可以促進(jìn)了固醇羥化酶的活性從而在一定程度上促進(jìn)了地塞米松的代謝速度。有研究發(fā)現(xiàn)；服用潑尼松的哮喘患者在進(jìn)行合并口服苯巴比妥(每日120 mg，分4份)后患者的哮喘發(fā)作逐漸加劇，使其肺功能減退。這是由于苯巴比妥的酶作用使?jié)娔崴纱x加快，血藥濃度

12、下降所致。另外，一些藥物也可以不同程度的抑制藥物有關(guān)的轉(zhuǎn)化酶的活性，從而使其它藥物的代謝不同程度的延緩，使其作用加強(qiáng)或是延長(zhǎng)。3.3藥物在排泄過(guò)程中的相互作用藥物在使用過(guò)程中，有些藥物是通過(guò)相同的系統(tǒng)從腎小管進(jìn)行排泄，而藥物合并使用時(shí)在一個(gè)腎小管的系統(tǒng)中會(huì)產(chǎn)生一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，會(huì)在一定程度上影響其藥物排泄的順序。比如；阿司匹林與氨甲蝶呤合并使用時(shí)，前者會(huì)妨礙后者的排泄，會(huì)降低后者的腎清除率。而磺胺嘧啶與碳酸氫鈉合用時(shí)，應(yīng)前者及其相應(yīng)的代謝產(chǎn)物主要都是從其腎臟進(jìn)行排泄的，而在酸性尿液中，有時(shí)因磺胺嘧啶的濃度比較高時(shí)很容易出 現(xiàn)結(jié)晶體。所以，臨床的藥物使用中，往往會(huì)適量的加入碳酸氫鈉使其尿液堿性化，

13、 防止結(jié)晶的出現(xiàn)。很多影響腎功能的藥物往往能在不同程度上改變血液濃度，比如；萬(wàn)古霉紊桿菌肽可以影響腎功能而使四環(huán)素類排泄減少，導(dǎo)致其血濃度升高，使四環(huán)素類肝毒性增強(qiáng)而出現(xiàn)脂肪肝等毒性反應(yīng)6。4、不合理用藥的對(duì)策用藥問(wèn)題由多種因素所致，這些因素的重要性因問(wèn)題的不同而不同，也因環(huán)境的不同而各異。在糾正藥品使用過(guò)程中的問(wèn)題之前，最好先弄清楚最重要的原因是什么。如果計(jì)劃的干預(yù)措施沒(méi)有針對(duì)問(wèn)題的確切原因，是很難獲得成功的。3.1加強(qiáng)教育，提高認(rèn)識(shí)要提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層和全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥意義的認(rèn)識(shí)，提高藥物治療水平，降低藥品收入的構(gòu)成比例，減輕病人負(fù)擔(dān)，合理使用衛(wèi)生資源。特別是提高農(nóng)村

14、、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。3.2編寫(xiě)合理用藥教材或科普資料對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、青年醫(yī)師、醫(yī)院藥師和零售藥店的藥學(xué)人員進(jìn)行安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，提升其合理用藥知識(shí)與藥物治療水平。對(duì)病人進(jìn)行用藥交待和安全用藥教育，提高患者合理用藥意識(shí)7。3.3建立臨床藥師制，發(fā)揮藥師在促進(jìn)合理用藥中的作用2002年1月衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)部門(mén)的工作要以服務(wù)病人為中心，臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作；規(guī)范了藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)定合理用藥是臨床藥學(xué)工作的核心，明確了醫(yī)師、藥師在藥物安全

15、、有效、經(jīng)濟(jì)用藥（即合理用藥）方面的作用；規(guī)定醫(yī)院要建立臨床藥師制，其核心任務(wù)就是研究與實(shí)踐合理用藥，參與臨床用藥，協(xié)助醫(yī)師合理選藥與用藥。盡管近幾年我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展較快，但由于起步晚，認(rèn)識(shí)還不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師真正走進(jìn)臨床參與藥物治療、實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)的困難和障礙還很多，在患者的藥物治療中，多學(xué)科協(xié)作、“治療團(tuán)隊(duì)”的氛圍還沒(méi)有真正形成。很多醫(yī)院的臨床藥師只是在進(jìn)行著簡(jiǎn)單的門(mén)診用藥咨詢，現(xiàn)實(shí)中絕大部分調(diào)劑藥師還只能是傳統(tǒng)地按處方發(fā)藥，難以實(shí)踐指導(dǎo)合理使用藥品。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師應(yīng)有的技術(shù)價(jià)值得不到體現(xiàn)，客觀上造成不合理用藥無(wú)法得到有效遏制。因此應(yīng)建立臨床藥師制并嚴(yán)格執(zhí)行。3.4制定處方管理辦

16、法這將有利于規(guī)范醫(yī)師處方行為與加強(qiáng)臨床用藥管理，規(guī)范合理用藥、處方書(shū)寫(xiě)和藥師處方用藥合理性審核與藥品的調(diào)劑配發(fā)。明確醫(yī)師開(kāi)方和藥師審方、配方在合理用藥方面的責(zé)任8。3.5借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，制定國(guó)家藥物政策首先要明確藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的地位，現(xiàn)在普遍認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中藥品收入所占的比例太高，但政府相關(guān)部門(mén)未明確究竟宜控制在多高比例是適宜的，國(guó)家至今也未正式明確取消國(guó)家在建國(guó)初制定的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的特殊政策，故我們認(rèn)為不宜總是籠統(tǒng)地指責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不正之風(fēng)應(yīng)嚴(yán)肅批評(píng)制止，對(duì)藥物濫用要堅(jiān)決干預(yù)，但我們認(rèn)為有關(guān)部門(mén)也應(yīng)實(shí)事求是地探索完善政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)院）補(bǔ)償機(jī)

17、制問(wèn)題。其次要制定、完善國(guó)家藥物政策，新藥開(kāi)發(fā)研究政策、進(jìn)口藥品政策、仿制藥品政策、藥品審評(píng)批準(zhǔn)政策、藥品企業(yè)政策和醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品政策等。必須改變醫(yī)藥企業(yè)盲目發(fā)展和藥品生產(chǎn)無(wú)計(jì)劃狀態(tài)，改善我國(guó)藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)過(guò)多，藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)，限制藥品商品名稱多而亂的局面。結(jié) 論促進(jìn)合理用藥是一項(xiàng)長(zhǎng)期、艱巨、復(fù)雜的工作，我國(guó)政府在醫(yī)藥體制改革中也采取了一系列重大舉措，如推廣基本藥物政策，實(shí)施藥品分類管理，倡導(dǎo)醫(yī)藥分業(yè)管理，禁止處方藥品在大眾媒體上發(fā)布廣告，大力整頓，藥品流通秩序等舉措，不斷地為臨床合理用藥創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境。但總體而言，合理用藥的宣傳力度還不夠，促進(jìn)合理用藥的各項(xiàng)措施還有待進(jìn)一步研究、開(kāi)發(fā)和實(shí)施。參考文獻(xiàn)1WHO/INRUD著，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心編譯，合理用藥培訓(xùn)教材，2001.2孫忠實(shí)，朱珠，當(dāng)代藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)與對(duì)策（1）J.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2003，5（1）：68-70.3孟威