抗凝藥物使用護理

1、抗凝藥物使用的護理觀察要點,定義,抗凝血藥是指能降低血液凝固，以阻止血栓形成或?qū)σ研纬裳ㄟM行溶解的藥物。,肝素（肝素鈉）、低分子肝素鈣,本藥最初從肝臟中獲得故名肝素。目前使用肝素多從豬、牛肺、腸粘膜提取。肝素主要由葡萄糖胺、葡萄醛酸等構(gòu)成粘多糖體，主要存在機體內(nèi)嗜堿性肥大細(xì)胞中。,藥理作用和作用機制,肝素在體內(nèi)體外均有抗凝作用，其機理是由于肝素能激活血漿中抗凝血酶（at- ），at- 能與凝血因子、 a、a、 xa 、xa發(fā)生緩慢的化學(xué)性結(jié)合，并形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使其失去活性。一般靜注后10min，血液凝固時間、凝血酶原時間都會延長。肝素作用依賴于at- ，故體內(nèi)缺乏抗凝血酶者，肝素抗凝作用

2、較差。,不良反應(yīng),自發(fā)性出血 表現(xiàn)粘膜出血、關(guān)節(jié)積血；并觀察皮膚及粘膜（口腔、鼻腔、消化道、泌尿道）有無出血及尿、便顏色。 定期測凝血時間、凝血酶原時間、血小板。 偶有過敏反應(yīng):如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹、哮喘等，發(fā)現(xiàn)后及時停藥，給予抗過敏處理。,禁忌,肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板減少癥、嚴(yán)重高血壓、潰瘍病、肝腎功能不全等禁用。,利伐沙班片（拜瑞妥）,利伐沙班是一種高選擇性，直接抑制因子a的口服藥。通過抑制因子a可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。在接受骨科大手術(shù)的患者中，服用片劑24小時作用最強時pt為1325秒。,適應(yīng)癥,用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患

3、者，以預(yù)防靜脈血栓形成（vte）。18歲以下的兒童不推薦使用。對老年患者（65歲）無需調(diào)整劑量。,禁忌,對利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者。 有臨床明顯活動性出血的患者。 凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險的肝病患者。 孕婦及哺乳期婦女。,不良反應(yīng),出血。 引起一些組織或器官的隱性出血或顯性出血而導(dǎo)致的出血后貧血。 惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高。,病歷分析,患者，xxx，男，71歲，以“右股骨粗隆間骨折”之診斷于2013年3月8日收住院。測t 36.2 p76次/分 r18次/分 bp100/70mmhg。入院查血常檢查示：血小板94、紅細(xì)胞壓積32.3、血紅蛋白113g/l。遵醫(yī)囑口服利伐沙班10mg，次/日

4、。于2013年3月30日患者出現(xiàn)便血、口腔黏膜出血。暫停服利伐沙班，急配輸同型血，給予對癥治療。測t 36.4 p78次/分 r19次/分 bp105/70mmhg 。,病歷分析,4月1日急查血常規(guī)檢查示：血小板1、紅細(xì)胞壓積34.8、血紅蛋白111g/l。急請腫瘤血液科會診以“肝素相關(guān)性血小板減少癥”之診斷轉(zhuǎn)入該科治療。0.9%氯化鈉100+甲潑尼龍琥珀酸鈉1000mg靜滴，重組人白介素-11 1.5mg,皮內(nèi)注射。于 4月11日 急查血常規(guī)檢查示：血小板163、紅細(xì)胞壓積35.6、血紅蛋白117g/l。,香豆素類,香豆素類為口服抗凝藥，本類藥物有雙香豆素、新抗凝、華法令、新雙香豆素。,藥理

5、作用和作用機制,由于香豆素類化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素k相似，競爭性干擾維生素k在肝臟參與合成凝血因子、，對已合成四種凝血因子無影響，需等待原有凝血因子耗竭后才出現(xiàn)抗凝作用，一般口服香豆素類1224小時后才發(fā)揮作用，停藥后凝血因子需恢復(fù)到正常水平，作用才消失。故作用維持時間長甚至達(dá)數(shù)月。香豆素類在體外無效。,臨床應(yīng)用,該類藥應(yīng)用于肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病。 優(yōu)點 口服有效，發(fā)揮作用慢而持久（25日），輕癥血栓性疾病或長期需要預(yù)防血栓形成疾病可以采用，急性血栓已形成多先采用肝素治療后再用香豆素類藥物維持。,不良反應(yīng),用量過大易引起出血，嚴(yán)重者可至腦出血，給藥2天后開始每天測凝血酶原時間，若發(fā)生

6、出血應(yīng)立即停藥，給大量維生素k對抗或輸血。長期服用者必須每周查23次凝血酶原時間。 少數(shù)病人可有蕁麻疹、脫發(fā)、惡心、嘔吐、粒細(xì)胞缺乏等，反應(yīng)較重立即停藥給予對癥治療。,禁忌,對充血性心力衰竭、肝功能不良、糖尿病、維生素k缺乏、過敏性疾病等，使用口服抗凝劑要慎重。,相互作用,1.巴比妥類、苯妥英鈉、利福平等藥物能促進肝微粒體酶活性，加速香豆素類代謝而降低抗凝作用。 2.口服大量廣譜抗生素、阿司匹林、消炎痛、保泰松、潘生丁等均可使香豆素類藥物抗凝作用增強。,溶栓劑（鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活劑）,鏈激酶是從溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取。尿激酶是由人尿中分離獲得。組織纖溶酶激活劑即t-pa，從子宮

7、等組織中提取。副作用小，為較好的第二代溶栓藥。,藥理作用和作用機制,三者均能使纖維蛋白溶解酶原被激活，并轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，繼之水解纖維蛋白及纖維蛋白原，導(dǎo)致血栓溶解。,臨床應(yīng)用,本類藥主要用于治療血栓栓塞性疾病。臨床主要應(yīng)用治療新鮮形成的動、靜脈內(nèi)血栓及栓塞，以促使其溶解。如：深靜脈血栓形成、急性肺栓塞、急性心肌梗塞等。,不良反應(yīng),出血。 少數(shù)病人出現(xiàn)過敏反應(yīng)，蕁麻疹、發(fā)熱、皮疹，鏈激酶（因具有高度抗原性）比尿激酶更易引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)。,注意事項,不可肌注給藥 否則可發(fā)生紅腫，靜注后穿刺部位要加壓。 現(xiàn)用現(xiàn)配 溶解后存放會失去活性，使藥效降低。,飲食護理,1.長期服用抗凝藥會使血液的凝固性

8、下降易造成出血。因此，盡量少食具有活血化瘀作用的食物如：葡萄、檸檬、山楂、山藥木耳、蘑菇等，中藥如：三七、丹參、紅花、當(dāng)歸、芍藥等。,飲食護理,2.長期接受口服華法 令進行抗凝治療的患者在治療過程中，應(yīng)注意避免長期大量攝入富含維生素k的食物（減弱華法令的作用）,飲食護理,富含維生素k的食物有：西蘭花、牛肝、豬肝、菠菜、南瓜、胡蘿卜、西紅柿醬、魚肝油等。相反，維生素e則可增強華法林的抗栓作用。,護理觀察,1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。告知患者不漏服、不多服，手術(shù)的患者術(shù)前停服或停用抗凝藥。 2.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征t、p、r、bp。 3.有無出血傾向：應(yīng)觀察皮膚黏膜有無出血點、鼻黏膜出血、牙齦出血、二便的